COPD的合并癥及并發(fā)癥

COPD的合并癥及并發(fā)癥本講稿由康健、鄭勁平教授

撰寫(xiě)由黃紹光教授審校1并發(fā)癥/合并癥的定義并發(fā)癥（complication)指一種疾病在發(fā)展過(guò)程中引起另一種疾病或癥狀的發(fā)生，后者即為前者的并發(fā)癥，如COPD引起肺動(dòng)脈高壓、肺心病、呼吸衰竭等并發(fā)癥。指在診療護(hù)理過(guò)程中，病人由患一種疾病合并發(fā)生了與這種疾病有關(guān)的另一種或幾種疾病。指一種疾病在發(fā)展過(guò)程中引起的，或者由診療操作引起的能夠預(yù)見(jiàn)的另一種疾病或癥狀。

合并癥（co-morbidity)合并癥是指患者同時(shí)患有兩種疾病，主要疾病的發(fā)展變化引發(fā)另一種疾病的加重。2COPD定義是一種可以預(yù)防和可以治療的疾病。某些肺外因素的影響可使COPD加重。肺部病變以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病。這種氣流受限常呈漸進(jìn)性伴有肺部對(duì)有害塵?；驓怏w的異常的炎癥反應(yīng)。GOLD2008氣流受限結(jié)構(gòu)改變?nèi)硇?yīng)粘液纖毛功能障礙氣道炎癥3COPD和合并癥FromHolguinandMannino(Chest2005),NHDSdata181614121086420%高血壓IHD糖尿病肺炎CHF呼衰

PVDTM1979年～2001年美國(guó)國(guó)家出院調(diào)查（NHDS）系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的有或無(wú)COPD的患者的各合并癥患病率IHD=缺血性心臟??；CHF=充血性心衰；PVD=肺血管疾??；TM=胸部惡性腫瘤COPD患者非COPD患者4發(fā)生多種合并癥的風(fēng)險(xiǎn)GOLD3/4期GOLD2期GOLD1期氣流受限GOLD0期三種合并癥兩種合并癥一種合并癥研究結(jié)果已根據(jù)年齡，性別，種族，吸煙情況，受教育程度和體重指數(shù)進(jìn)行調(diào)整。51101005年死亡風(fēng)險(xiǎn)GOLD3/4期GOLD2期GOLD1期氣流受限GOLD0期正常者有三種合并癥有兩種合并癥有一種合并癥無(wú)合并癥研究結(jié)果已根據(jù)年齡，性別，種族，吸煙情況，受教育程度和體重指數(shù)進(jìn)行調(diào)整。6由臨床終點(diǎn)委員會(huì)

判定的死亡總體原因

WiseetalPATS2006其它疾病不明原因心臟疾病腫瘤呼吸疾病7問(wèn)題1

以下哪些不屬于COPD的肺部并發(fā)癥？呼吸衰竭；氣胸；哮喘。8問(wèn)題1

參考答案：C9COPD的肺部合并癥及并發(fā)癥支氣管哮喘肺部感染肺結(jié)核肺部腫瘤（肺癌）自發(fā)性氣胸呼吸衰竭肺血栓栓塞肺間質(zhì)纖維化10COPD合并哮喘6059例40～64歲被診斷為COPD或哮喘的患者隨訪(fǎng)3年。初診為COPD者后來(lái)有43%被診斷為合并哮喘。初診為哮喘者有46%后來(lái)被診斷為合并COPD?；颊卟l(fā)有COPD和哮喘，其醫(yī)療資源的消耗較單純的COPD或哮喘有明顯增加。CHEST2008;134:1411COPD合并哮喘的生存率

明顯降低Chest2004;126:59-65無(wú)哮喘有癥狀哮喘無(wú)癥狀哮喘051015201987COPD時(shí)間（年）累積生存率12氣流受限COPD和哮喘的臨床相關(guān)性AdaptedbyChristopherB.Cooper,MD.

Barnes.Chest.2000;117:10S-14S;Balmesetal,fortheAmericanThoracicSociety.AmJRespir

CritCareMed.2003;167:787-796.AC=抗膽堿藥BA=2受體激動(dòng)劑COPD哮喘吸煙史進(jìn)行性呼吸困難;排痰性咳嗽支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn):AC>BA中性粒細(xì)胞炎癥發(fā)病早和/或家族史間歇性喘息;花粉熱;特應(yīng)性支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn):BA>AC嗜酸性細(xì)胞炎癥？13肺炎臨床研究中發(fā)現(xiàn)有肺炎病例的報(bào)告。1.Calverleyetal.NEJM20072.Wedzichaetal.AJRCCM2008研究中發(fā)生的肺炎數(shù)（n/1000治療年）安慰劑沙美特羅

氟替卡松沙美特羅/氟替卡松噻托溴銨

TORCH152508488

—INSPIRE2———622714TORCH研究中發(fā)生的不良事件舒利迭(N=1546)COPD急性加重丙酸氟替卡松(N=1552)沙美特羅(N=1542)安慰劑(N=1544)0.920.760.780.67上呼吸道感染0.100.080.090.11

鼻咽炎0.090.090.100.10肺炎0.040.040.070.07支氣管炎0.050.050.050.05頭痛0.080.060.060.05背痛0.040.040.040.04鼻竇炎0.030.030.040.04咳嗽0.030.030.040.03高血壓0.030.030.030.02

Calverleyetal.NEJM2007發(fā)生率（每治療年）15COPD合并肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)以老年男性為多,男性為女性7倍之多。結(jié)核癥狀不典型。痰結(jié)核菌檢查涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性率高（可達(dá)70%以上）。結(jié)核菌素試驗(yàn)呈一般陽(yáng)性甚至呈陰性反應(yīng),結(jié)核抗體亦呈陰性結(jié)果。臨床易誤診或漏診。16COPD與哮喘的區(qū)別COPD哮喘起病年齡中老年（常>40歲）幼年或青年、部分老年常見(jiàn)病因吸煙、有害氣體接觸過(guò)敏因素主訴活動(dòng)后氣促、咳嗽、咳痰喘息、咳嗽、咳痰炎癥細(xì)胞中性粒細(xì)胞++、巨噬細(xì)胞+++、CD8+T淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞++、巨噬細(xì)胞+、CD4+T淋巴細(xì)胞主要介質(zhì)IL-8、TNF-a、IL-1β、IL-6、NO+Eotaxin、IL-4、IL-5、IL-13、NO+++氧化應(yīng)激++++病變部位外周氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管中央氣道病理改變鱗狀上皮化生、粘液化生、小氣道纖維化、肺實(shí)質(zhì)破壞、肺血管重構(gòu)上皮細(xì)胞脫落、粘液化生、基底膜增厚、支氣管收縮肺功能氣流受限、舒張后FEV1/FVC<0.7可正?；蚴鎻埡蠡謴?fù)正常治療反應(yīng)對(duì)支氣管舒張劑反應(yīng)小對(duì)糖皮質(zhì)激素療效弱對(duì)支氣管舒張劑反應(yīng)大糖皮質(zhì)激素療效好17COPD與肺結(jié)核的關(guān)系

尹洪云,許家璉《中國(guó)臨床醫(yī)生》200450454035302520151050COPD冠心病糖尿病

腎功能不全自身免疫病107例肺結(jié)核死亡患者發(fā)生各合并癥的比例患者比例（%）肺結(jié)核合并COPD者死亡比例明顯高于合并其他幾種慢性疾病（P<0.001）18問(wèn)題2

以下哪些不屬于COPD的全身并發(fā)癥？肺心?。惑w重下降，營(yíng)養(yǎng)不良；肺性腦?。惶悄虿?。19問(wèn)題2

參考答案：D20COPD的肺外合并癥及并發(fā)癥一般狀況酸堿失調(diào)及水、電解質(zhì)失衡體重下降和營(yíng)養(yǎng)不良心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化慢性肺源性心臟病心律失常運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)骨骼肌功能不良骨質(zhì)疏松（骨折）精神神經(jīng)系統(tǒng)抑郁癥和焦慮睡眠障礙肺性腦病內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病泌尿系統(tǒng)前列腺肥大腎功能衰竭消化系統(tǒng)消化性潰瘍和上消化道出血造血系統(tǒng)紅細(xì)胞增多癥貧血視覺(jué)系統(tǒng)白內(nèi)障21肺心病發(fā)病率慢支炎肺氣腫肺心病1992年我國(guó)北京、湖北、遼寧農(nóng)村的調(diào)查結(jié)果顯示慢性肺心病的患病率為4.42‰。22COPD與心血管疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)是動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。即使最小的呼氣量的減少也可獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素，升高缺血性心臟病,中風(fēng)和心源性猝死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)2～

3倍?，F(xiàn)已證實(shí)，與已知的危險(xiǎn)因素（如血清膽固醇水平）相比，肺功能差能更好地預(yù)測(cè)全因死亡率和心源性死亡率。在肺功能受損的患者中，心血管疾病是主要的死因。SinDD,Circulation2003;107:151423氣流受限嚴(yán)重者心電圖

異常發(fā)生率明顯增加SinDD,Circulation2003;107:1514有或無(wú)氣流受限患者的心電圖檢查結(jié)果氣流受限無(wú)輕度中度重度

?P值竇性心律，％86.483.583.178.1*0.102極有可能/可能曾患心肌梗塞，％14.621.122.8*29.7*0.001心肌梗塞損傷記分(CIIS)6.5±0.27.9±0.410.0±0.5*11.2±0.8*0.001左室重量指數(shù)，g/m2106.6±0.6109.4±1.1109.9±1.8106.3±2.20.098左室肥厚，％11.810.815.013.40.478電軸右偏（QRS或P），％*24.3*0.001右室肥厚，％21.922.421.513.2*0.105*與對(duì)照組（無(wú)氣流受限）相比，P<0.05?P值反映了從無(wú)氣流受限到嚴(yán)重氣流受限組的各值之間的線(xiàn)性趨勢(shì)。所有P值均根據(jù)年齡、性別、BMI、吸煙情況（包括吸煙年包數(shù)）、種族以及各種合并癥進(jìn)行了調(diào)整。24氣流受限合并高CRP

增加心肌梗死的發(fā)生危險(xiǎn)Circulation.2003;107:1514-15198.07.06.05.04.03.02.01.00高水平CRP嚴(yán)重阻塞高水平CRP

和嚴(yán)重阻塞心肌梗塞損傷指數(shù)25慢性心衰的3年住院情況

DatafromARIC0246GOLD3/4GOLD2氣流受限GOLD1無(wú)肺部疾病26焦慮癥、抑郁癥COPD合并焦慮癥的患病率為7％～42％。COPD合并抑郁癥的患病率為10％～16％。老年COPD合并抑郁者高于其他致殘性疾病患者，并遠(yuǎn)高于同齡老年健康者。他們伴有日?；顒?dòng)能力的下降、運(yùn)動(dòng)耐力的下降、生活質(zhì)量的下降以及死亡率的增加。27焦慮與抑郁的性別差異焦慮抑郁焦慮和抑郁302520151050男性女性患者比例（%）男性和女性患者的心理并發(fā)癥28抑郁與焦慮RespiratoryMedicine2006;100:8729抑郁/焦慮與疾病嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)RespiratoryMedicine2006;100:87心理疾病患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或％）無(wú)心理疾病僅有焦慮僅有抑郁同時(shí)患有焦慮和抑郁人數(shù)202813179女性（％）47.056.838.762.0年齡（歲）70.0±10.767.9±9.472.3±6.667.9±11.3吸煙者（％）19.423.423.343.0吸煙包年數(shù)33.3±23.434.9±21.438.0±35.131.4±22.9接受高等教育（％）31.835.812.931.6單獨(dú)生活（％）49.256.850.048.7FEV1（占預(yù)測(cè)值的％）39.6±18.438.4±19.036.6±15.939.2±16.9FVC（占預(yù)測(cè)值的％）61.1±20.564.1±20.059.5±13.162.1±21.1長(zhǎng)期氧療（％）21.323.535.527.8心血管疾病（％）41.149.448.453.2糖尿?。ǎィ?0.48.616.110.130抑郁/焦慮與疾病嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)RespiratoryMedicine2006;100:87不同GOLD分級(jí)患者的健康和心理狀態(tài)GOLD分級(jí)I級(jí)和II級(jí)輕度和中度III級(jí)重度IV級(jí)極重度P值人數(shù)95120180心理狀態(tài)（％）焦慮42.439.641.30.92抑郁31.525.030.80.50焦慮和/或抑郁48.946.850.60.83健康狀態(tài)SGRQ評(píng)分呼吸癥狀61.9±19.662.6±19.769.0±17.80.01活動(dòng)能力58.0±24.064.1±21.874.5±17.5＜0.001疾病影響41.7±21.343.2±19.251.6±18.1＜0.001總分51.4±18.654.7±17.263.0±14.9＜0.00131COPD的抑郁程度與住院率/死亡率ArchInternMed.2007;167(21):2345-23530-45-78-1011-1415-6350454035302520151050貝克抑郁量表（BDI）評(píng)分五分位住院比例（%）COPD所致住院或急診呼吸系統(tǒng)疾病所致住院任何原因所致住院50454035302520151050死亡率（%）1年死亡率3年死亡率貝克抑郁量表（BDI）評(píng)分五分位0-45-78-1011-1415-6332抑郁癥死亡率高ArchInternMed.2007;167(21):2345-2353

根據(jù)抑郁癥狀分類(lèi)的住院和死亡率結(jié)果貝克抑郁量表評(píng)分結(jié)果<10（n=361）≥10（n=249）P值1年內(nèi)的住院情況（n=603）任何疾病所致住院

33.2

38.9

0.15呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病所致住院

28.1

34.00.12

COPD相關(guān)住院或急診就診

24.8

29.9

0.16死亡率

1年

5.8

10.0

0.05

3年

23.0

34.5

0.00233糖尿病糖尿病對(duì)肺部的影響試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)，肺部是糖尿病的靶向器官。迄今為止，已發(fā)現(xiàn)糖尿病對(duì)肺部造成的最大損傷是肺容量減少和肺彈性下降。糖尿病患者的支氣管基底膜顯著增厚。糖尿病患者肺部的毛細(xì)管系統(tǒng)呈彌漫性增厚。PeterDalquen.Respiration1999;66:123435COPD與糖尿病患者住院天數(shù)（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）COPD8.53±1.9COPD＋糖尿病10.76±2.7COPD＋胰島素依賴(lài)性糖尿病15.63±3.62COPD＋非胰島素依賴(lài)性糖尿病7.69±2.6*P<0.001合并糖尿病的COPD患者住院期更長(zhǎng)合并糖尿病的COPD患者革蘭氏陰性桿菌感染的發(fā)生率更高細(xì)菌COPD－糖尿病COPD＋糖尿病COPD＋胰島素依賴(lài)性糖尿病COPD－非胰島素依賴(lài)性糖尿病革蘭氏陽(yáng)性菌147(29.4%)21(23.6%)4(10.3%)17(31.4%)革蘭氏陰性菌139*(27.3%)27(30.68%)18*(51.6%)9(16.6%)無(wú)細(xì)菌感染223(43.3%)40(45.4%)12(38.1%)28(51.8%)*P<0.00136COPD的營(yíng)養(yǎng)不良Sridhar等綜合報(bào)道緩解期COPD病人體重低于理想體重的90％者有

20％～70％。鄭勁平等報(bào)道約60％的緩解期COPD病人存在營(yíng)養(yǎng)不良（輕～中度

40％、重度75.8％）。Fiaccodori

發(fā)現(xiàn)在門(mén)診、住院和危重?fù)尵鹊腃OPD患者中，有低體重者分別為33％、40％和68％。于峰生等報(bào)道呼衰者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率可高達(dá)90％～100％。營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率37體重減輕對(duì)COPD患者的影響呼吸肌肉和外周肌肉的功能運(yùn)動(dòng)能力健康狀態(tài)預(yù)后（體重指數(shù)）急性加重的指標(biāo)急性加重的住院率急性加重的通氣率急性加重的死亡率急性加重后的生存時(shí)間與體重指數(shù)單獨(dú)相關(guān)[Eur

RespirJ,1997,10(12):2807-13.Chest,1995,107(5):1206-12.AmJClin

Nutr,2000,71(3):733-8.Chest,1998,114(1):12-8.RespirMed,2000,94(9):859-67][AmJRespir

CritCareMed,1999,159(1):158-64.]、[AmJRespir

CritCareMed,1998,157(6Pt1):1791-7]：[AmJRespir

CritCareMed.1996Oct;154(4Pt1):959-67]

38營(yíng)養(yǎng)不良患者生活質(zhì)量下降SGRQ評(píng)分80706050403020100評(píng)分*****呼吸癥狀活動(dòng)能力疾病影響

總分體重下降組正常組與正常體重患者相比，體重下降患者的SGRQ評(píng)分更高。*

P＜0.05；**

P＜0.0139營(yíng)養(yǎng)不良致運(yùn)動(dòng)能力下降20001500100050008060402002.01.51.00.50.0攝氧峰值（

Vo2peak

，L／min）靜息時(shí)死腔通氣比例（VD/VT）運(yùn)動(dòng)通氣氧耗

（Vo2W/VE，mLW/L）無(wú)氧閾占預(yù)計(jì)最大攝氧量百分比（

AT%predVo2max）5075100125150占理想體重的百分比（%）50751001251501.00.20.0占理想體重的百分比（%）40正常COPDBernardetalAJRCCM1998;158:629COPD與骨骼肌（股四頭?。?1FEV1(%預(yù)計(jì)值)四頭肌的力量(kg)受損的骨骼肌機(jī)能---減弱1000806040010203040506070809020Bernardetal.AmJRespir

CritCareMed1998;158(2):629-63442COPD患者最大運(yùn)動(dòng)能力

與組織肌肉Eur

RespirJ1997;10:2807–2813.攝氧峰值（mL／min）攝氧峰值（mL／min）200016001200800400020406080100120R=0.55，Ｐ<0.001非脂肪組織指數(shù)（kg／m2）肺一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值百分比（TL,co%pred）2000160012008004000152025R=0.57，Ｐ=0.00143體重對(duì)COPD預(yù)后的影響AMJRESPIRCRITCAREMED1999;159:158–164.靜息時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)

６４名COPD患者急性加重住院風(fēng)險(xiǎn)的單變量分析結(jié)果1年時(shí)沒(méi)有由于COPD急性加重而住院的患者比例（％）預(yù)測(cè)變量亞組*累積比例±標(biāo)準(zhǔn)誤P值年齡，歲≥64<6467±976±80.1吸煙吸煙不吸煙64±871±80.99無(wú)呼吸系統(tǒng)合并癥有無(wú)61±1070±70.25BMI,kg/m2<2020<≤2636±1468±8>2664±90.015呼吸困難，分級(jí)4或561±92或374±70.146分鐘步行距離，m＜367＞36764±1061±80.045VC占預(yù)測(cè)值％≤77>7757±976±80.5FEV1占預(yù)測(cè)值％≤33>3363±971±80.5PaO2，mmHg≤65>6553±961±70.005PaCO2，mmHg>44≤4450±960±70.005靜息時(shí)肺動(dòng)脈平均壓，

mmHg>18≤1847±986±60.0008運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈平均壓，

mmHg>38≤3857±1093±50.0001肺氣腫CT分值>30≤3049±1077±90.025家庭氧療

有16.5±13無(wú)77±60.0144COPD的骨質(zhì)疏松老年骨質(zhì)疏松常見(jiàn)。COPD的全身性炎癥加重骨質(zhì)疏松。大劑量的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用可能進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松的發(fā)生。45舒利迭美國(guó)安全性亞組研究:

髖骨總體骨密度的變化值(%)豎線(xiàn)表示標(biāo)準(zhǔn)誤16116215816287105112118受試人數(shù)7282809552786582048108