常見抗精神病藥物的不良反應及注意事項

常見抗精神病藥的

不良反應及研究進展2021/5/71概述

抗精神病藥：是治療精神病性癥狀的藥物，臨床上主要用于治療精神分裂癥或其它重性精神病，也稱為強安定劑、神經阻滯劑。2021/5/72抗精神病藥既往分類經典（典型）抗精神病藥在治療劑量下出現(xiàn)EPS，并與劑量相關按照化學結構再分類不（非）典型抗精神病藥（新型抗精神病藥）按受體作用譜分為：DSA（Dopamine-SerotoninAntagonists,多巴胺-五羥色胺拮抗劑）利培酮，Sertindole(壽廷多)，zipracidone(齊哌西酮)MARTA（Munti-ActingReceptor-TargetedAntipsychotics,多受體作用的抗精神病藥）氯氮平、再普樂、奎硫平2021/5/73抗精神病藥的新分類抗精神病藥EPS/TD催乳素療效第一代

(如氟哌啶醇、氯丙嗪)EPS/TD嚴重升高僅對陽性癥狀有效第二代

(如利培酮、齊哌西酮)EPS(TD?)與劑量有關升高對陽性和陰性癥狀均有效第三代

(如氯氮平、再普樂、奎硫平)EPS/TD較少不升高療效廣譜

MaguireG.JournalofClinicalPsychiatry.2002.63(Suppl4):56-622021/5/74臨床應用抗精神病藥的禁忌癥嚴重心血管病，如嚴重心力衰竭和重癥高血壓。急性黃疸，肝炎急性期。嚴重腎病、腎功能不全、急性腎炎。各種原因引起的中樞神經系統(tǒng)抑制或昏迷。原因不明的急性感染、發(fā)熱。血液病、造血功能不良者。抗精神病藥過敏者。老年人、兒童、有腦器質性變化者慎用。2021/5/75治療前應做好以下準備

1．明確診斷、辨別主要精神癥狀、合理用藥。

2．參考既往史，如藥敏史、肝炎、癲癇和心血管病史。

3．詳細軀體和神經系統(tǒng)檢查以排除器質性疾病，并可與治療中對照，應檢查血象、肝、腎功能、心電圖，腦電圖。

4．應了解既往治療情況，用過什么藥，劑量多少，療效和緩解程度如何，有何不良反應。能正確診斷疾病及用藥是臨床醫(yī)生所需要的，而熟知所用藥的不良反應則是成為一個好醫(yī)生所必備的另外，我覺得，在經驗豐富的“老藥”和臨床資料尚不充分的“新藥”之間，有人偏向于副作用少的新藥。也有人“偏袒”于療效突出但副作用大的氯氮平。隨著時間的推移，也許，我們會發(fā)現(xiàn)，那些“新藥”，還有著許多我們起先并不了解的東西。2021/5/76

原則上凡是在治療過程中出現(xiàn)的各種不適和軀體改變，均應考慮是否與藥物有關，通過減藥或停藥對此有鑒別和治療意義。一般而言，抗精神病藥無成癮性，但可能產生軀體依賴。不良反應及相應處理

常見副作用：口干、舌燥、鼻堵、乏力、思睡、心動過速、錐體外系反應。罕見副作用：阻塞性黃疸、粒細胞缺乏、視網膜色素沉著。其中以急性黃疸、粒細胞缺乏癥、癲癇樣發(fā)作、剝脫性皮炎、肝損害及低血壓性休克最為嚴重，應高度重視！2021/5/77精神運動性興奮表現(xiàn)為焦慮不安、激動、兇狠、敵意、極度興奮和沖動、攻擊行為，常為一過性，多見于治療初期。不需特殊處理。意識障礙:出現(xiàn)的程度不同，由意識模糊或夢幻樣狀態(tài)到譫妄狀態(tài)。表現(xiàn)：定向力障礙、言語散漫、錯覺、幻覺、興奮躁動、刻板動作或沖動行為、生活不能自理。可伴脈速、出汗、震顫、構音不清、擴瞳等軀體癥狀。多見于：用藥早期；大劑量用藥或在劇增、驟停或更換藥物時；聯(lián)合用藥；老年人、有腦器質性病變或軀體疾病者。

處理主要為減藥或停藥。

緊張綜合征癥狀：緘默、木僵、違拗、蠟樣屈曲，重者吞咽困難、生活不能自理，可出現(xiàn)神經系統(tǒng)體征，如腱反射亢進、膝踝痙攣、震顫等。處理：酌情減藥、停藥或加用抗帕金森藥。

（1）

過度鎮(zhèn)靜：無力、思睡，尤以氯丙嗪、氯氮平常見。

不良反應具體劃為幾個方面（1）：精神方面的不良反應

（2）藥源性精神副作用：如意識障礙、消極憂郁、幻覺、軀體性妄想、緘默、緊張樣狀態(tài)、興奮躁動等。藥源性抑郁狀態(tài)發(fā)生率依次為利血平、氟哌啶醇、氯丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪。

處理：及時減藥、停藥或加服抗抑郁藥，嚴密觀察以防意外。有文獻報道氯氮平可引起強迫癥2021/5/78（1）驚厥：任一種酚噻嗪衍生物都可能誘發(fā)癲癇發(fā)作，以高劑量、低效價的氯丙嗪、氯氮平為多,奧氮平、利培酮等新型藥物也會降低癲癇閾值。。處理方法：加藥宜慢，可加用抗癲癇藥如苯妥英鈉，必要時減藥、停藥或換藥，排除器質性疾患。不良反應具體劃為幾個方面（2）：神經方面的不良反應

（2）錐體外系反應（EPS）：有五種表現(xiàn)形式(是經典抗精神病藥物突出的副作用.。“含氟”藥物更突出。但是新型抗精神病藥物大劑量的利培酮發(fā)生EPS的可能還是應當重視。)1）藥源性帕金森氏綜合征：四個特征：運動不能、肌肉強勁、震顫、植物神經功能紊亂。

2）靜坐不能。

3）急性肌張力障礙。以上三種錐體外系反應均可減藥、停藥、合用對抗藥。

4）遲障（TD）：處理：減、停、換藥。?？鼓憠A能藥；對癥治療選用多巴胺耗竭劑,多巴胺阻滯劑；抗組胺藥非那根；促大腦代謝藥；抗焦慮藥安定。說明：TD重在預防。

5）兔唇綜合征：停藥可消失，抗震顫麻痹藥可能有效。

（3）植物神經系統(tǒng)：輕的不必處理，如癥狀持續(xù)發(fā)展并漸趨嚴重，則可能出現(xiàn)抗膽堿能中毒綜合征或抗膽堿能危象(具體見后抗膽堿能危象的講述）。此時應停藥，可用毒扁豆堿1-2mg肌注。

惡性綜合征：臨床表現(xiàn)為顯著的帕金森氏綜合征，植物神經功能紊亂，可伴高熱、意識障礙，可能與藥物錐體外系反應和體溫調節(jié)障礙有關，死亡率高達20%，多死于肺部感染。主要在于早期發(fā)現(xiàn)，及時停藥、補液、糾正酸堿平衡、降溫、預防感染。

(相對于新型抗精神病藥物，經典藥物引起惡性癥狀群的可能更高。)有資料顯示70%左右會出現(xiàn)植物神經功能紊亂如大汗淋漓。..\葛小平\文章\葛小平——利培酮與氟哌啶醇致惡性綜合征并成功治愈一例.doc2021/5/79張素輝等臨床發(fā)現(xiàn)奧氮平所致意識障礙1例：患者女,55歲。張素輝,閆智梅,劉肖莉.奧氮平所致意識障礙1例分析[J].中國誤診學雜志2009,9(10):2505.后減量上癥狀消失，但因癥狀控制不好再次加量時又出現(xiàn)上述癥狀。2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:28:15PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711不良反應具體劃為幾個方面（3）：代謝和內分泌系統(tǒng)的副作用

肥胖、心血管神經性水腫、月經周期改變、閉經、乳溢、性欲改變。

處理：減藥或換藥，兒童不宜長期用抗精神病藥。許多抗精神病藥物都會引起血中催乳素水平增加，導致月經失調（甚至閉經）、男性乳房女性化等。而以利培酮最突出?？咕癫∷幬飼绊懶怨δ埽谀行曰颊哂绕渫怀?。在此方面，還不能說某個“新型”藥物是“清白”的。抗精神病藥物可以引起體重增加，并且有導致糖尿病的風險。而且新型藥物比經典藥物更加危險。氯氮平和奧氮平尤其需要注意2021/5/712不良反應具體劃為幾個方面（4）：

肝臟的副作用

如出現(xiàn)無黃疸性肝功能障礙，可減藥、加服保肝藥或換藥；如出現(xiàn)黃疸，應立即停藥，并積極保肝治療。(抗精神病藥物可能引起膽囊炎甚至胰腺炎。)2021/5/713不良反應具體劃為幾個方面（5）：

造血系統(tǒng)的副作用任何抗精神病藥物都可能影響造血系統(tǒng)，包括紅細胞、白細胞和血小板。風險最大的是粒細胞缺乏，氯氮平首當其沖，經典藥物如氯丙嗪、氟哌啶醇也可引起。其他新型藥物還沒有引起粒細胞缺乏的報道，但也可以導致白細胞減少。臨床發(fā)現(xiàn)，與白細胞減少相比，氯氮平引起的白細胞增加似乎更多見，甚至可以出現(xiàn)“類白血病”。..\葛小平\文章\葛小平——利培酮致血小板減少一例.doc2021/5/714

不良反應具體劃為幾個方面（6）：

心血管系統(tǒng)副作用

體位性低血壓、心動過速、心電圖異常、T波改變。預防措施：盡可能定期檢查心電圖；避免急劇增藥和長期大劑量用藥；高齡或原有心血管病者用藥應慎重，劑量應小，加藥要慢，或采用對心臟影響較小的藥物；盡可能避免聯(lián)用；如有心律失常、傳導阻滯或病人主訴胸悶、心悸、眩暈等不適，則減藥、停藥或換藥并密切觀察、監(jiān)測。

(抗精神病藥物可能引起高血壓，也可能引起低血壓)2021/5/715黨連榮,周濤,汪旭強.43例精神分裂癥患者的心臟異常X線表現(xiàn)和心電圖變化分析[J],四川精神衛(wèi)生,2009(22):111-112.2021/5/716第25卷第4期廣東醫(yī)學院學報2007年8月2021/5/717

不良反應具體劃為幾個方面（7）：

呼吸系統(tǒng)副作用

中毒劑量可引起呼吸抑制，或與其它中樞抑制劑同用時也可引起呼吸抑制。2021/5/718不良反應具體劃為幾個方面（8）：

抗膽堿能或植物神經副作用

便秘、排尿困難。便秘用通便藥，排尿困難較難處理，常須停藥。抗膽堿能危象：急性尿潴留、麻痹性腸梗阻、青光眼加劇、藥源性中毒性精神障礙，抗精神病藥+三環(huán)類抗抑郁劑+抗帕金森藥（如安坦）三者合用時易引起。文獻有報道氯氮平較易引起麻痹性腸梗阻，利培酮等也可引起，治療主要為減藥甚至停藥及相應治療。（停藥或減藥、暫禁食、禁水、加用胃腸動力藥(如小劑量新斯的明或西沙比利、嗎叮啉、果導片及四磨湯、番瀉葉等)，行胃腸減壓及維持水電解質平衡等對癥處理）(氯氮平引起流涎的發(fā)生率是相當高的。而大多數(shù)抗精神病藥物往往引起口干。)2021/5/719不良反應具體劃為幾個方面（9）：

皮膚和眼的副作用

如藥疹、接觸性皮炎、光過敏、皮膚色素沉著。

2021/5/720不良反應具體劃為幾個方面（10）：猝死

預防猝死：合理選藥，劑量不宜過大，加藥不宜過快，盡量不聯(lián)用藥，密切的臨床觀察，心臟監(jiān)測，各項必要的檢查，及時發(fā)現(xiàn)處理，并應注意飲食、營養(yǎng)、護理。(任何一種抗精神病藥物都可能引起卒死，尤其是劑量較大的時候。新型藥物（除氯氮平）似乎相對安全些)2021/5/721抗精神病藥物在安全分級上大都屬于C類，具有較多的不良反應。以上并不是副作用和危險的全部！禮來公司聲明：奧氮平增加了癡呆老年病人中風和死亡的危險。另外本人在精神科上班期間發(fā)現(xiàn)一部分病人在服用抗精神病藥后出現(xiàn)尿酸和膽汁酸方面的異常，對于他們的關聯(lián)性這些還有進一步查閱文獻和臨床觀察。2021/5/722常見抗精神病藥的不良反應：

1．

氯丙嗪

（1）中樞神經系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜，治療量約使半數(shù)病人無力、嗜睡、慢性腦電波、致痙作用、EPS、藥源性精神障礙。（不講）2021/5/723

氯丙嗪

（2）內分泌：可使催乳素升高、泌乳、性功能障礙、男子乳房女性化、女性月經改變，體重增加、高血糖和糖耐量改變等。2021/5/724

氯丙嗪（3）自主神經系統(tǒng)：口干、心悸、流涎、視力模糊、擴瞳、膀胱逼尿肌松弛、腸蠕動降低、導致尿潴留甚至麻痹性腸梗阻。2021/5/725氯丙嗪

（4）心血管系統(tǒng)：可引起直立性低血壓、ECG改變等。2021/5/726氯丙嗪

（5）其他：如肝臟功能不良、黃疸、藥物性皮炎，長期用藥可導致皮膚、內臟和視網膜色素沉著等，少數(shù)病人可發(fā)生粒細胞減少癥。并用安坦或鋰鹽可降低氯丙嗪的血藥濃度。2021/5/727氯丙嗪

（6）矛盾反應：抗精神病藥的中樞和外周自主神經系統(tǒng)作用，以及對器官的直接作用產生的不良反應除主要表現(xiàn)外，偶可見到相反的不良反應，如氯丙嗪能降低血壓、體溫、鎮(zhèn)靜催眠和減少腸蠕動引起便秘等，這是主要不良反應，但偶可見血壓升高、體溫升高、失眠與腹瀉等。2021/5/728氯丙嗪

（7）過敏反應：常見的有藥源性皮炎、皮疹、接觸性皮炎、剝脫性皮炎、哮喘、紫癜。2021/5/729氯丙嗪治療的注意事項有過敏史者、嚴重中樞抑制、尿毒癥、造血功能不良者禁用；有心、肝、腎或錐體外系疾病者慎用。肌注時宜深部注射，經常更換注射部位；靜注時易致血栓性靜脈炎。用藥期間應注意觀察體溫、血壓、脈搏，保持呼吸道通暢，維持心血管功能及電解質平衡。本品注射劑PH值為3.5至5.0，不可與PH為5.8以上藥液配伍。不宜駕車、操作機器和高空作業(yè)。2021/5/7302．奮乃靜

不良反應與氯丙嗪相似，可有EPS，嗜睡及自主神經系統(tǒng)不良反應較輕，對肝功能、血象影響也較小，少數(shù)有口干、便秘、尿頻、心動過速等癥狀，部分病人有乳房腫脹、月經失調等內分泌障礙癥狀。本藥能加強鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛劑作用，并用時應減量。孕婦及肝功能減退者、有酚噻嗪類藥物過敏史者禁用。（不講）2021/5/7313．氟奮乃靜

EPS較多，自主神經系統(tǒng)不良反應可見口干、出汗、視力模糊，對血液、肝、腎無明顯損害，偶有低血壓、粒細胞減少。易引起惡性綜合征。年老體弱及心、肝、腦器質性疾病病人慎用！不宜與鋰劑合用，否則引起意識喪失，有時使血鋰迅速升高。（不講）2021/5/7324．三氟拉嗪

有明顯的EPS，以類震顫麻痹、靜坐不能、肌張力障礙最常見。此外，可能出現(xiàn)失眠、不安、口干、視物模糊、排尿困難、食欲減退、心動過速等癥狀。年老體弱、心肝功能不全者慎用。（不講）2021/5/7335．氟哌啶醇類似氯丙嗪，EPS較常見，（可用安坦或海俄辛對抗其引起的帕金森綜合征如：氟哌啶醇5—10mg+海俄辛0.3mg肌注）急性肌張力障礙更易發(fā)生，表現(xiàn)為扭轉痙攣、靜坐不能或吞咽困難，長期使用可引起TD。少數(shù)病人有頭昏、乏力、口干、便秘、皮疹等反應，偶見高熱反應和心電圖改變。本藥有導致藥源性抑郁的可能，超大劑量可致角弓反張、痙攣和抽搐、昏迷等急性腦病癥狀和心肌損害。孕期、哺乳期婦女禁用，心、肝、腎、肺疾病、青光眼、尿潴留、癲癇、甲亢病人慎用。（不講）2021/5/7346．五氟利多以EPS多見，無力、頭昏、睡眠障礙、焦慮抑郁及胃腸道癥狀，個別有肝功能損害，尿潴留、白細胞減少及心電圖異常。肝、腎功能損害者禁用，老年病人兼有震顫麻痹時忌用，孕婦慎用。（不講）2021/5/7357．舒必利用藥早期出現(xiàn)睡眠障礙和口渴，偶有胃腸道反應，大劑量可發(fā)生EPS、陽萎、高血壓、溢乳、男子乳房發(fā)育、月經異常等，增量過快可有一過性心電圖改變、血壓上升或下降以及胸悶、脈頻等。高血壓病人、嗜鉻細胞瘤病人忌用，嚴重心血管疾病和肝損害者慎用。如出現(xiàn)皮膚過敏應停藥，幼兒禁用。（不講）2021/5/7368．利培酮比經典抗精神病藥EPS少而輕，有月經障礙、嗜睡、疲乏、流涎、眩暈、心悸、眼球震顫。少數(shù)出現(xiàn)注意力集中困難和輕度記憶障礙。實際上可能因為是新藥，故許多不良反應還沒發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在的文獻報道它的不良反應越來越多。注意：與三環(huán)類抗抑郁藥合用，可導致體位性低血壓；與抗組胺藥合用，可出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜；與降壓藥伍用，可增強其降壓效應；長期與卡馬西平合用，可增快利培酮的消除率；15歲以下兒童禁用。但臨床上常見其不良反應如錐體外系反應（如肌張力增強、雙手震顫）、陰莖勃起困難和心動過速等常見不良反應。血小板計數(shù)下降為罕見

..\葛小平\文章\葛小平——利培酮與氟哌啶醇致惡性綜合征并成功治愈一例.doc..\葛小平\文章\葛小平——利培酮致血小板減少一例.doc2021/5/7379．氯氮平

EPS少而輕，自主神經系統(tǒng)不良反應較多，如多汗、嗜睡、流涎、惡心、嘔吐、食欲不振、便秘、乏力，此外，可有腦電圖改變，心動過速等，抗膽堿能作用也可引起腸麻痹。與劑量相關的不良反應，常見的有過度鎮(zhèn)靜、體重增多、唾液過多、心律紊亂、體位性低血壓及發(fā)熱等。氯氮平引起癲癇大發(fā)作的風險與劑量有關。少見的特異性反應：粒細胞缺乏癥—可致命！指粒性白細胞數(shù)少于500/mm3。還能產生惡性癥狀群。2021/5/738氯氮平常見心臟不良反應的心電圖表現(xiàn)竇性心動過速竇性心動過緩期前收縮ST段改變T波改變QT間期延長傳導阻滯2021/5/739較少見的氯氮平對心臟的不良反應心房纖顫左心房擴大左心室肥大其他作者：上海精神衛(wèi)生中心苑成梅、上海二醫(yī)大精神醫(yī)學教研室方貽儒（中華精神科雜志，2003，36：51-53）幻燈制作：廬山下的來客《氯氮平所致心臟不良反應及其發(fā)生機制的研究進展》。2021/5/740氯氮平使用注意事項：

SSRIs、丙戊酸鹽會升高氯氮平的血漿水平，并用卡馬西平可