常見疾病的機(jī)械通氣策略

常見疾病的機(jī)械通氣策略第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日新生兒常見疾病的

機(jī)械通氣策略新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）新生兒胎糞吸入綜合征（MAS)新生兒肺出血早產(chǎn)兒呼吸暫停第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日1.新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）⑴病因與病理生理：PS缺乏引起肺泡廣泛萎陷、肺不張出現(xiàn)酸中毒、低氧血癥、高碳酸血癥肺順應(yīng)性降低，時(shí)間常數(shù)（Tc）縮短早期低氧血癥原因：換氣不足、PPHN極期PaCO2增高原因：廣泛肺泡塌陷透明膜形成、肺水腫形成第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日(2)機(jī)械通氣策略輕癥：胸片Ⅰ、Ⅱ級(jí)，早用鼻塞CPAPCPAP失?。–PAP

6cmH2O,FiO2＞0.8PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg）應(yīng)及時(shí)插管上機(jī)重癥：胸片Ⅲ、Ⅳ級(jí)，應(yīng)插管上機(jī)第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日BW＜1500g需插管上機(jī)上機(jī)前最好給予PS預(yù)防或替代治療胎齡＜32W、BW＜1250g上機(jī)前應(yīng)給予PS預(yù)防或替代治療盡可能以較低的PIP（或VT）和FiO2維持PaO2＞50mmHg，PaCO2＜60mmHg第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日

改用HFOV指征：FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O，MAP＞15cmH2O4h后PaO2仍＜50mmHg合并PPHN：早用iNO或血管擴(kuò)張劑

以降低肺動(dòng)脈壓力繼發(fā)肺部感染：用肺炎機(jī)械通氣策略第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日（3）機(jī)械通氣方法①持續(xù)呼吸道正壓(CPAP)作用：穩(wěn)定、擴(kuò)張肺泡增加功能殘氣量（FRC）改善氧合減少氣管插管和上機(jī)第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日方法：壓力4～6cmH2O，F(xiàn)iO20.21～0.6如病情需要可調(diào)高FiO2，每次0.5～1.0和(或)提高壓力，每次1～2cmH2OCPAP最高不＞8cmH2O近年暨大醫(yī)學(xué)院太平醫(yī)院以空氣CPAP

治愈不少肺透明膜病和早產(chǎn)兒呼吸暫停

第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日②常頻通氣作用：復(fù)張肺泡，穩(wěn)定肺泡容積保持呼吸道通暢改善通氣和V/Q比值減少肺內(nèi)分流，改善氧合減少呼吸作功

第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日

方法：

采用SIMV模式初調(diào)參數(shù)：PIP20～25cmH2O，或VT7ml/㎏PEEP4～6cmH2ORR35～45bmpFiO20.4～0.5I：E為1：1～1.5第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日

30min后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)：PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg提示通氣不足，需調(diào)高參數(shù)PaO2＜50mmHg，選調(diào)FiO2、RR、PIPPaCO2＞60mmHg，調(diào)選RR、PIP第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日

根據(jù)肺部X線變化特點(diǎn)調(diào)節(jié)：兩肺廣泛顆粒影，透亮度明顯降低調(diào)高PEEP和/或PIP肺透亮度增加，提示通氣改善調(diào)低PIP和/或PEEP，避免發(fā)生氣漏第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日撤機(jī)指征：生命體征穩(wěn)定肺部病變明顯改善肺功能明顯好轉(zhuǎn)血?dú)膺_(dá)正常范圍可逐步調(diào)低參數(shù)，撤離呼吸機(jī)第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日③高頻振蕩通氣作用：復(fù)張肺泡改善氧合，降低高碳酸血癥減少肺氣漏發(fā)生率減輕肺水腫和炎癥變化第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日

指征：FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2OPEEP＞5cmH2O，MAP＞15cmH2O4h后,PaO2仍＜50mmHg第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日初調(diào)參數(shù)：振蕩頻率（f）8～10Hz振蕩壓力幅度（△P）40cmH2O側(cè)路連續(xù)氣流6～8L/min平均氣道壓（Paw）15cmH2O或按常頻MAP增加2cmH2OFiO20.6，Ti33%

第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日

參數(shù)調(diào)節(jié)：原則：維持血?dú)庠谶m當(dāng)范圍X線胸片膈肌位于第8～9后肋水平PaO2低：每次調(diào)高FiO2

0.1，或調(diào)高△P5～10cmH2O，降低f1～2HzPaCO2高：調(diào)高△P5～10cmH2O，降低Paw2～3cmH2O，降低f1～2Hz第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日高頻通氣撤離指征：生命體征穩(wěn)定血?dú)饩S持在適當(dāng)范圍X線胸片顯示肺部通氣良好撤機(jī)方法：漸降參數(shù)，當(dāng)FiO2

降至0.3Paw降至10～15cmH2O血?dú)馊栽谶m當(dāng)范圍可改常頻通氣，逐步撤機(jī)第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日2.胎糞吸入綜合征（MAS）(1)病因與病理生理改變：胎糞堵塞氣道，肺內(nèi)氣體分布不均形成肺不張、肺氣腫，Tc延長(zhǎng)氣道阻力增加，產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP肺不張與肺氣腫并存，肺順應(yīng)性降低胎糞化學(xué)性炎癥，并繼發(fā)感染性炎癥宮內(nèi)缺氧和酸中毒，出生后常有PPHN第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日(2)機(jī)械通氣策略：根據(jù)X線特點(diǎn)采取不同的通氣策略肺不張、肺實(shí)變?yōu)橹鳎篜IP可稍高PEEP2～3cmH2O，Ti可略長(zhǎng)I：E=1：1.0～1.5以肺氣腫為主：PIP應(yīng)低，PEEP0cmH2OTE適當(dāng)延長(zhǎng)，I：E=1：1.5～2.0根據(jù)PaCO2設(shè)定RR第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日如低氧血癥加重，考慮合并PPHN應(yīng)使PaO2和PaCO2維持在適當(dāng)范圍糾正代酸，使pH﹥7.35必要時(shí)用iNO或血管擴(kuò)張劑MAS患兒自主呼吸強(qiáng)，易人機(jī)對(duì)抗可用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日（3）機(jī)械通氣方法①常頻通氣指征：RR＞70bpm，胸廓隆起三凹征明顯或反復(fù)呼吸暫停紫紺經(jīng)氧療無改善，反應(yīng)低下呼吸節(jié)律不規(guī)則經(jīng)保溫、吸氧、糾酸，血?dú)馊援惓５诙?，共三十八頁?022年，8月28日

通氣模式：SIMV初調(diào)參數(shù)：肺不張、低PaO2為主：PIP28～30cmH2O

PEEP2～3cmH2O，Ti可適當(dāng)延長(zhǎng)I：E＝1：1.5，RR35～40bpm肺氣腫、高PaCO2為主：PIP20～25cmH2OPEEP0cmH2O，I：E＝1：1.5～2RR50～55bpm第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日

30min后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)：PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg提示通氣不足，需調(diào)高參數(shù)PaO2＜50mmHg，調(diào)高FiO2、RR、PIPPaCO2＞60mmHg，調(diào)高RR、PIP第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日應(yīng)注意的問題：因不同程度肺氣腫，PEEP應(yīng)偏低

因Tc延長(zhǎng)，TE應(yīng)足，減少內(nèi)生性PEEP患兒自主呼吸強(qiáng)，用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑合并PPHN，應(yīng)予iNO或血管擴(kuò)張劑第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日撤機(jī)指征：生命體征穩(wěn)定肺部病變明顯改善肺功能明顯好轉(zhuǎn)血?dú)膺_(dá)正常范圍可逐步調(diào)低參數(shù)，撤離呼吸機(jī)第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日（2）高頻通氣高容量策略：適合以肺不張為主初調(diào)參數(shù)：f：12～15Hz△P：40～45cmH2O

Paw：15～20cmH2O，或較常頻高2cmFiO2：0.6～1.0Ti：33%第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日參數(shù)調(diào)節(jié)：PaO2低：調(diào)高Paw，每次1～2cmH2O最大值30cmH2O，或調(diào)高FiO2PaCO2高：調(diào)高△P，每次2～4cmH2O最大值60cmH2O，或降低f，每次1～2Hz第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日

參數(shù)調(diào)節(jié)：f：10Hz，△P：35～40cmH2O根據(jù)PaCO2先調(diào)節(jié)△P，再調(diào)節(jié)Paw使其較常頻通氣低10%～20%當(dāng)FiO2＜0.6，血?dú)饽芫S持正常，即可漸降Paw原則：維持血?dú)庠谶m當(dāng)范圍X線胸片顯示膈肌位于第8～9后肋水平胸壁明顯震動(dòng)，實(shí)際VT＝2～2.5ml最小壓力策略第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日3.新生兒肺出血(1)病理生理改變：出血性肺水腫，滲出性或靜水壓力性或二者并存常合并Ⅱ型細(xì)胞損傷所致肺泡萎陷病變分布不均，水腫、萎陷和正常肺泡常同時(shí)并存第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日（2）機(jī)械通氣的作用改善通氣和換氣功能，促進(jìn)氧合“壓迫性止血”作用第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日（3）機(jī)械通氣策略：一旦診斷成立，盡早給予正壓通氣滲出性肺出血系由ALI引起PIP可較高，25～30cmH2O，PEEP5～6cmH2O靜水壓力性肺出血與左心衰有關(guān)治療應(yīng)以強(qiáng)心為主，參數(shù)值應(yīng)稍低PIP22～25cmH2O，PEEP2～3cmH2O根據(jù)血?dú)庠O(shè)置FiO2、RR和TI第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日上機(jī)初期，不宜頻繁氣管內(nèi)吸痰24h后出現(xiàn)暗紅色分泌物可多次吸痰防止血痂堵管可用地高辛、多巴胺、速尿等可氣管內(nèi)滴入1：10000腎上腺素第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日（4）機(jī)械通氣方法①常頻通氣通氣模式：PCV+PEEP初調(diào)參數(shù)：FR：早產(chǎn)兒6～8L/min,足月兒8～10L/minPIP：早產(chǎn)兒20～25cmH2O，足月兒25～30cmH2OPEEP：4～6cmH2ORR：40bpmFiO2：0.6～0.8I：E為1：1.5第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日

參數(shù)調(diào)節(jié)：根據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)，提高PIP可改善通氣提高PEEP可增加肺泡內(nèi)壓，改善氧合和止血PIP＜20cmH2O，MAP＜7cmH2O，血?dú)庹獾罒o血性液體，提示肺出血基本停止PIP＞40cmH2O，仍有紫紺，氣道有血性液體提示肺出血嚴(yán)重，死亡率高病情好轉(zhuǎn)后，依次下調(diào)PIP、FiO2、RR最后調(diào)低PEEP第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日（2）高頻通氣初調(diào)參數(shù)：Paw：15㎝H2O，或按常頻增加2㎝H2O△P：40～45cmH2Of：10HzTi：33%FiO2：0.6～0.8以后根據(jù)血?dú)夂蚗胸片進(jìn)行調(diào)整