醫(yī)療不良事件、醫(yī)療糾紛分析匯報會

醫(yī)療不良事件、醫(yī)療糾紛

分析匯報

醫(yī)教部

胡志明

2021/4/261

前言◆從我院運行數(shù)據(jù)看，全院各科室工作量2014年相比2013年已大幅度提高。與此同時，醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛的例數(shù)也同比增高。3月25日至5月5日，醫(yī)教部共處理醫(yī)療糾紛9例，骨科2例；放射科2例；神外1例；婦產(chǎn)科3例，心電圖1例。個別案例仍存糾紛正在處理中。醫(yī)療不良事件共10余起，較為嚴重不良事件2起（患者已治愈出院）。

理性地分析，醫(yī)療糾紛的形勢仍舊嚴峻。為了降低醫(yī)療風險，提高醫(yī)療質(zhì)量，現(xiàn)對近期較為特殊的醫(yī)療不良事件、醫(yī)療糾紛進行分析、匯報。2021/4/262一、糾紛事件：血型鑒定報告前后不一致事件經(jīng)過：患者吳澤葦，男，4歲，以“雙側(cè)隱睪”入住我院并備行手術。于4月10日進行血型鑒定，鑒定結(jié)果為AB型，RH(+)。但患兒父親回憶，四年前孩子于市醫(yī)院早產(chǎn)，進行全面體檢時血型為A型，兩次檢查血型不符，故向我院及市醫(yī)院提出重新檢查事宜。我院輸血科予復查后，結(jié)果為A型。經(jīng)與輸血科分析討論，血型報告錯誤，極有可能是輸血科或護理人員操作不當引起。至病區(qū)向相關護士了解情況：患兒吳澤葦與吳澤霖分別住在52、51床，抽血出錯的可能性是存在的。但本次抽血的時間較為特殊，51床吳澤霖抽血時間為4月10日早上6時47分，操作人員為4月9日下夜護士A實際執(zhí)行的，且有進行相關核查。而52床吳澤葦抽血時間為4月10日早上9時48分，操作人員為4月10日正常班護士B執(zhí)行，值得說明的是，52床患兒較為瘦弱，血樣采集不好進行，這次血標本采樣經(jīng)由2名護士，最終由護士林芳執(zhí)行完畢。2021/4/263利用電子系統(tǒng)（工作站）調(diào)查顯示，護士對該兩名患兒采血嚴格遵照規(guī)范執(zhí)行，即打印條碼---粘帖到采血管---護士進行核查后采集---采集完畢---掃描條形碼，如此執(zhí)行后，系統(tǒng)生成相應數(shù)據(jù)，真實反應護士工作狀態(tài)。綜上了解，初步得出護士將兩名患兒血樣條形碼粘帖混亂或?qū)⒀獦硬杉e誤的可能性甚微。將以上情況與輸血科再討論，輸血科表示（已接到其他科室的相關反饋），錯誤之處極可能為：本次錯誤報告單的批次有2份標本，當時工作人員表示由于自己馬虎大意，認為2份標本不可能出現(xiàn)錯誤，未規(guī)范對其進行復核；且錯誤報告單的血型為AB型，經(jīng)再次檢驗后確定為A型，與同批次同一時間出具報告的另外一份標本(汪麗)的血型鑒定結(jié)果近乎相同，這說明兩份標本結(jié)果混亂可能性極大。2021/4/264事件導致的后果：媒體報道該事宜，對我院造成嚴重的負面影響。醫(yī)教部對責任人的處罰：1、全院通報本次輸血科對我院造成嚴重負面影響的不規(guī)范操作事件；對輸血科工作人員胡麗珠處以500元經(jīng)濟處罰（當月績效中扣除），并將其薪資檔次調(diào)低一級；同時留觀其工作表現(xiàn)，保留將其辭退的權利。2、扣除輸血科當月績效2分；扣除輸血科負責人蔡藝鵬1個月崗位津貼。3、輸血科應對本次事件進行深刻檢討，并向醫(yī)教部遞交差錯事件分析、整改書面材料。醫(yī)教部：定期（一個月、三個月后）督察輸血科整改情況。2021/4/265醫(yī)教部：1、作為醫(yī)務人員，應將責任重于泰山的觀念貫徹到實處。2、加強我院醫(yī)務人員查對制度的執(zhí)行：科室內(nèi)部質(zhì)控小組應發(fā)揮其作用，嚴把科室質(zhì)量控制，將最普通的查對等制度進行更深層次的貫徹；各職能部門應按照有關規(guī)定，嚴格督罰不規(guī)范操作。3、該事件也暴露出我院各科室培訓力度不足且培訓涵蓋范圍也有待進一步擴大，如應包括醫(yī)務人員責任心等自身素質(zhì)方面；、4、本次患者家屬輕易能夠復印我院診療文書，與病歷文書復印制度的缺陷有密切關系，相關部門應重新制定或修改相應規(guī)章制度5、本次事件也反應出，我院對同名同姓或名字相近且入住同一科室的，無相應的處理制度或共識。6、護理人員嚴格遵照我院規(guī)章制度進行操作，有效的降低醫(yī)療風險，也為查找本次差錯提供了有力的依據(jù)。2021/4/266二、不良事件：腹腔鏡下全子宮切除術術中腸管損傷

事件說明：患者于09:30麻醉完畢后，行“腹腔鏡下全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術”。12:00子宮切除完畢，隨后經(jīng)陰道取出子宮組織，由于醫(yī)師用小抓鉗鉗夾宮頸組織下推子宮，主任經(jīng)陰道置擴陰器鉗夾下推的宮頸組織，術中發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道不能查見切下的組織，感小抓鉗在靠近骨盆后方位置，囑其改變方向，往下方送子宮，探查過程中，小抓鉗自肛門脫出，腸管損傷。婦產(chǎn)科醫(yī)師緊急請邱主任協(xié)助手術，并立刻通知醫(yī)教部（醫(yī)教部收到通知后，反饋給王院長、胡副院長，他們立即表示醫(yī)教部應協(xié)調(diào)其他科室共同積極處理，且目前情況不對外泄漏）。邱主任利用腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)直腸左側(cè)一6mm破口，直腸右側(cè)一5mm破口，用可吸收線全層縫合腸管3針及2針。同時，請內(nèi)鏡室會診，腸鏡下探查，并對出血點及可疑粗糙面予鈦夾鉗夾，并再次腸鏡探查，最后經(jīng)腹腔鏡探查，確定無出血后，放置引流管，隨后逐一關腹。2021/4/267事件跟蹤：術后，內(nèi)鏡室主任與醫(yī)教部進行溝通，其認為該事件極可能導致糾紛，故未收取內(nèi)鏡診療相關費用；術后患者稍腹脹，但經(jīng)過幾天的治療后，癥狀消除，最后順利出院。醫(yī)教部：1、本起較嚴重不良事件，由于婦產(chǎn)科醫(yī)師上報較及時，院部處理得當，未造成更進一步的不良后果。2、對于強制類不良事件或極易導致糾紛的事件，各臨床科室應及時、主動予以上報，防止事件進一步發(fā)酵。3、本次不良事件過程中，普外科、內(nèi)鏡室積極參與協(xié)調(diào)處理，是及時遏制不良事件繼續(xù)發(fā)展的關鍵點；各科室應在日常的工作中繼續(xù)加強相關合作，并將該合作精神彌散到部門合作的其他日常工作中。4、發(fā)生不良事件或糾紛后，科室內(nèi)部應分析討論還有所欠缺。只有經(jīng)過討論分析，制定相應的防范措施或共識，方可降低醫(yī)療風險，提高我院診療質(zhì)量。2021/4/268三、糾紛事件：全子宮切除術后腹部切口血腫

事件經(jīng)過：患者以子宮肌瘤于03.25行腹式全子宮切除術，術后一般情況良好。今術后第2天下午14:10分患者訴切口突發(fā)疼痛且逐漸加重，并延及腰骶部。家屬告知護士后，護士報予主管醫(yī)師，主管醫(yī)師未查看患者便予予雙氯芬酸鈉塞肛，疼痛無好轉(zhuǎn)。家屬再次向護士反饋，多番反饋后，主管醫(yī)師方予查體，查體見腹部切口周邊呈略膨隆狀，質(zhì)硬，邊界清晰，壓痛明顯，以左側(cè)局部痛點為甚，考慮腹部血腫可能。急查床邊彩超提示：切口周邊距離表皮2.5cm處低回聲包塊，范圍約80mm*60mm，形態(tài)規(guī)則，邊界欠清晰。其后診斷為腹壁血腫，經(jīng)過多次有創(chuàng)診療且持續(xù)1個月的治療后，患者達到出院標準。2021/4/269醫(yī)教部：1、對于該患者術后兩天情況良好，而第二天突發(fā)切口疼痛并持續(xù)加重，患者家屬匯報到主管醫(yī)師予以處理的過程中發(fā)現(xiàn)：主管醫(yī)師經(jīng)驗有所欠缺，對該癥狀判斷不到位；主管醫(yī)師責任心不足，家屬多番反饋方予以處理，延誤了治療的時間（這也是該糾紛事件患者有力的說辭）2、本次腹壁血腫原因還待定，是否是術后患者活動或咳嗽引起還有待進一步討論。遂，科室內(nèi)部要進行討論，有必要時申請多科室討論，分析具體或最可能的原因，制定必要的防范措施。3、主管醫(yī)師在其術后，有無進行必要告知？告知是否到位？醫(yī)教部建議對術后患者術后注意事項進行嚴肅地告知，如：一定不能抽煙！；一定不能下床走動！；有咳嗽要用手按住切口，等等。該糾紛處理及責任認定：糾紛已處理完畢；現(xiàn)該糾紛責任認定存在爭議，已提交至醫(yī)療糾紛、事故管理小組進行討論，擇期公布處理結(jié)果。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:52:17PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3四、糾紛事件：動態(tài)心電圖檢查完畢撕開導片致皮膚損傷

事件說明：61歲女性患者，于我院進行24小時動態(tài)心電圖檢查，檢查完畢后，醫(yī)務人員撕開導片，發(fā)現(xiàn)皮膚表皮小范圍撕脫（三處皮損，各處約綠豆大?。紤]與患者年齡大、皮膚菲薄有關。

事件導致后果：患者家屬以皮損為由，要求我院賠償其損失。醫(yī)教部：1、心電圖是否應對高齡患者實施檢查前，告知其風險，如：吸球有可能損傷皮膚、導片可能過敏、導片粘帖太久撕下可能導致皮損等。從本事件延伸至全院，是否還存在相關風險未予告知。2、全院醫(yī)護人員對高齡患者實施診療操作時，在認真仔細的基礎上，再認真仔細耐心些。這也是對我院“將心比心，視病尤親”更深刻貫徹與宣傳。2021/4/2612五、糾紛事件：理療后患兒左枕后部頭皮燙傷事件經(jīng)過：患兒，女，48天，以“咳嗽、鼻塞3天”為主訴入院，診斷考慮急性支氣管炎。于2月27日9時左右前往中醫(yī)科進行超短波治療。治療后患兒家屬發(fā)現(xiàn)患兒左枕部頭皮發(fā)紅，繼而出現(xiàn)水泡，大小約2X3cm，極可能為理療引起的燙傷（理療機的輸出線交叉接觸會引起發(fā)熱；當時中醫(yī)科病人數(shù)相對較多，該理療為實習生操作，與其操作不當引起）醫(yī)教部：1、若各部門有衛(wèi)校實習生或新進醫(yī)師，部門主管或上級應對其進行業(yè)務培訓。2、同時，應在其操作時進行有效的督促，評估其是否達到獨立操作的程度，防止其操作不當而引起的糾紛。2021/4/2613漳州市第三醫(yī)院2014年第一季度醫(yī)療安全（不良）事件上報情況說明

醫(yī)療安全（不良）事件上報為《患者安全十大目標》中的重要項目，是醫(yī)院等級評審中的重點內(nèi)容之一。我院各科醫(yī)務人員貫徹落實醫(yī)療安全（不良）事件上報制度較為到位，切實降低了醫(yī)療風險，提高診療質(zhì)量?，F(xiàn)將我院各臨床科室第一季度醫(yī)療安全（不良）事件上報情況匯總?cè)缦拢汗强?例泌外科3例神外科2例骨傷科4例婦產(chǎn)科3例普外科1例急診科1例內(nèi)鏡室1例第一季度共計上報醫(yī)療安全（不良）事件19例，上報分布請見如上資料。根據(jù)我院現(xiàn)行績效方案，對上報人員進行獎勵，獎勵名單如下：阮漢輝40林寅生20陳雯燕20高躍川20陳運紅10王歆峰10林錦榮10白金偉10陳茂順10吳樹鑫10昌能文10柳景城10黃權榮10

漳州市第三醫(yī)院醫(yī)教部2014年4月15日

2021/4/2614

謝謝各位！2021/4/26159、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:52:17PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26169、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:52:17PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，