醫(yī)療不良事件、醫(yī)療糾紛分析匯報會

醫(yī)療不良事件、醫(yī)療糾紛

分析匯報

醫(yī)教部

胡志明

2021/4/261

前言◆從我院運(yùn)行數(shù)據(jù)看，全院各科室工作量2014年相比2013年已大幅度提高。與此同時，醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛的例數(shù)也同比增高。3月25日至5月5日，醫(yī)教部共處理醫(yī)療糾紛9例，骨科2例；放射科2例；神外1例；婦產(chǎn)科3例，心電圖1例。個別案例仍存糾紛正在處理中。醫(yī)療不良事件共10余起，較為嚴(yán)重不良事件2起（患者已治愈出院）。

理性地分析，醫(yī)療糾紛的形勢仍舊嚴(yán)峻。為了降低醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)療質(zhì)量，現(xiàn)對近期較為特殊的醫(yī)療不良事件、醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析、匯報。2021/4/262一、糾紛事件：血型鑒定報告前后不一致事件經(jīng)過：患者吳澤葦，男，4歲，以“雙側(cè)隱睪”入住我院并備行手術(shù)。于4月10日進(jìn)行血型鑒定，鑒定結(jié)果為AB型，RH(+)。但患兒父親回憶，四年前孩子于市醫(yī)院早產(chǎn)，進(jìn)行全面體檢時血型為A型，兩次檢查血型不符，故向我院及市醫(yī)院提出重新檢查事宜。我院輸血科予復(fù)查后，結(jié)果為A型。經(jīng)與輸血科分析討論，血型報告錯誤，極有可能是輸血科或護(hù)理人員操作不當(dāng)引起。至病區(qū)向相關(guān)護(hù)士了解情況：患兒吳澤葦與吳澤霖分別住在52、51床，抽血出錯的可能性是存在的。但本次抽血的時間較為特殊，51床吳澤霖抽血時間為4月10日早上6時47分，操作人員為4月9日下夜護(hù)士A實際執(zhí)行的，且有進(jìn)行相關(guān)核查。而52床吳澤葦抽血時間為4月10日早上9時48分，操作人員為4月10日正常班護(hù)士B執(zhí)行，值得說明的是，52床患兒較為瘦弱，血樣采集不好進(jìn)行，這次血標(biāo)本采樣經(jīng)由2名護(hù)士，最終由護(hù)士林芳執(zhí)行完畢。2021/4/263利用電子系統(tǒng)（工作站）調(diào)查顯示，護(hù)士對該兩名患兒采血嚴(yán)格遵照規(guī)范執(zhí)行，即打印條碼---粘帖到采血管---護(hù)士進(jìn)行核查后采集---采集完畢---掃描條形碼，如此執(zhí)行后，系統(tǒng)生成相應(yīng)數(shù)據(jù)，真實反應(yīng)護(hù)士工作狀態(tài)。綜上了解，初步得出護(hù)士將兩名患兒血樣條形碼粘帖混亂或?qū)⒀獦硬杉e誤的可能性甚微。將以上情況與輸血科再討論，輸血科表示（已接到其他科室的相關(guān)反饋），錯誤之處極可能為：本次錯誤報告單的批次有2份標(biāo)本，當(dāng)時工作人員表示由于自己馬虎大意，認(rèn)為2份標(biāo)本不可能出現(xiàn)錯誤，未規(guī)范對其進(jìn)行復(fù)核；且錯誤報告單的血型為AB型，經(jīng)再次檢驗后確定為A型，與同批次同一時間出具報告的另外一份標(biāo)本(汪麗)的血型鑒定結(jié)果近乎相同，這說明兩份標(biāo)本結(jié)果混亂可能性極大。2021/4/264事件導(dǎo)致的后果：媒體報道該事宜，對我院造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。醫(yī)教部對責(zé)任人的處罰：1、全院通報本次輸血科對我院造成嚴(yán)重負(fù)面影響的不規(guī)范操作事件；對輸血科工作人員胡麗珠處以500元經(jīng)濟(jì)處罰（當(dāng)月績效中扣除），并將其薪資檔次調(diào)低一級；同時留觀其工作表現(xiàn)，保留將其辭退的權(quán)利。2、扣除輸血科當(dāng)月績效2分；扣除輸血科負(fù)責(zé)人蔡藝鵬1個月崗位津貼。3、輸血科應(yīng)對本次事件進(jìn)行深刻檢討，并向醫(yī)教部遞交差錯事件分析、整改書面材料。醫(yī)教部：定期（一個月、三個月后）督察輸血科整改情況。2021/4/265醫(yī)教部：1、作為醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)將責(zé)任重于泰山的觀念貫徹到實處。2、加強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員查對制度的執(zhí)行：科室內(nèi)部質(zhì)控小組應(yīng)發(fā)揮其作用，嚴(yán)把科室質(zhì)量控制，將最普通的查對等制度進(jìn)行更深層次的貫徹；各職能部門應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格督罰不規(guī)范操作。3、該事件也暴露出我院各科室培訓(xùn)力度不足且培訓(xùn)涵蓋范圍也有待進(jìn)一步擴(kuò)大，如應(yīng)包括醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心等自身素質(zhì)方面；、4、本次患者家屬輕易能夠復(fù)印我院診療文書，與病歷文書復(fù)印制度的缺陷有密切關(guān)系，相關(guān)部門應(yīng)重新制定或修改相應(yīng)規(guī)章制度5、本次事件也反應(yīng)出，我院對同名同姓或名字相近且入住同一科室的，無相應(yīng)的處理制度或共識。6、護(hù)理人員嚴(yán)格遵照我院規(guī)章制度進(jìn)行操作，有效的降低醫(yī)療風(fēng)險，也為查找本次差錯提供了有力的依據(jù)。2021/4/266二、不良事件：腹腔鏡下全子宮切除術(shù)術(shù)中腸管損傷

事件說明：患者于09:30麻醉完畢后，行“腹腔鏡下全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)”。12:00子宮切除完畢，隨后經(jīng)陰道取出子宮組織，由于醫(yī)師用小抓鉗鉗夾宮頸組織下推子宮，主任經(jīng)陰道置擴(kuò)陰器鉗夾下推的宮頸組織，術(shù)中發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道不能查見切下的組織，感小抓鉗在靠近骨盆后方位置，囑其改變方向，往下方送子宮，探查過程中，小抓鉗自肛門脫出，腸管損傷。婦產(chǎn)科醫(yī)師緊急請邱主任協(xié)助手術(shù)，并立刻通知醫(yī)教部（醫(yī)教部收到通知后，反饋給王院長、胡副院長，他們立即表示醫(yī)教部應(yīng)協(xié)調(diào)其他科室共同積極處理，且目前情況不對外泄漏）。邱主任利用腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)直腸左側(cè)一6mm破口，直腸右側(cè)一5mm破口，用可吸收線全層縫合腸管3針及2針。同時，請內(nèi)鏡室會診，腸鏡下探查，并對出血點及可疑粗糙面予鈦夾鉗夾，并再次腸鏡探查，最后經(jīng)腹腔鏡探查，確定無出血后，放置引流管，隨后逐一關(guān)腹。2021/4/267事件跟蹤：術(shù)后，內(nèi)鏡室主任與醫(yī)教部進(jìn)行溝通，其認(rèn)為該事件極可能導(dǎo)致糾紛，故未收取內(nèi)鏡診療相關(guān)費(fèi)用；術(shù)后患者稍腹脹，但經(jīng)過幾天的治療后，癥狀消除，最后順利出院。醫(yī)教部：1、本起較嚴(yán)重不良事件，由于婦產(chǎn)科醫(yī)師上報較及時，院部處理得當(dāng)，未造成更進(jìn)一步的不良后果。2、對于強(qiáng)制類不良事件或極易導(dǎo)致糾紛的事件，各臨床科室應(yīng)及時、主動予以上報，防止事件進(jìn)一步發(fā)酵。3、本次不良事件過程中，普外科、內(nèi)鏡室積極參與協(xié)調(diào)處理，是及時遏制不良事件繼續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵點；各科室應(yīng)在日常的工作中繼續(xù)加強(qiáng)相關(guān)合作，并將該合作精神彌散到部門合作的其他日常工作中。4、發(fā)生不良事件或糾紛后，科室內(nèi)部應(yīng)分析討論還有所欠缺。只有經(jīng)過討論分析，制定相應(yīng)的防范措施或共識，方可降低醫(yī)療風(fēng)險，提高我院診療質(zhì)量。2021/4/268三、糾紛事件：全子宮切除術(shù)后腹部切口血腫

事件經(jīng)過：患者以子宮肌瘤于03.25行腹式全子宮切除術(shù)，術(shù)后一般情況良好。今術(shù)后第2天下午14:10分患者訴切口突發(fā)疼痛且逐漸加重，并延及腰骶部。家屬告知護(hù)士后，護(hù)士報予主管醫(yī)師，主管醫(yī)師未查看患者便予予雙氯芬酸鈉塞肛，疼痛無好轉(zhuǎn)。家屬再次向護(hù)士反饋，多番反饋后，主管醫(yī)師方予查體，查體見腹部切口周邊呈略膨隆狀，質(zhì)硬，邊界清晰，壓痛明顯，以左側(cè)局部痛點為甚，考慮腹部血腫可能。急查床邊彩超提示：切口周邊距離表皮2.5cm處低回聲包塊，范圍約80mm*60mm，形態(tài)規(guī)則，邊界欠清晰。其后診斷為腹壁血腫，經(jīng)過多次有創(chuàng)診療且持續(xù)1個月的治療后，患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。2021/4/269醫(yī)教部：1、對于該患者術(shù)后兩天情況良好，而第二天突發(fā)切口疼痛并持續(xù)加重，患者家屬匯報到主管醫(yī)師予以處理的過程中發(fā)現(xiàn)：主管醫(yī)師經(jīng)驗有所欠缺，對該癥狀判斷不到位；主管醫(yī)師責(zé)任心不足，家屬多番反饋方予以處理，延誤了治療的時間（這也是該糾紛事件患者有力的說辭）2、本次腹壁血腫原因還待定，是否是術(shù)后患者活動或咳嗽引起還有待進(jìn)一步討論。遂，科室內(nèi)部要進(jìn)行討論，有必要時申請多科室討論，分析具體或最可能的原因，制定必要的防范措施。3、主管醫(yī)師在其術(shù)后，有無進(jìn)行必要告知？告知是否到位？醫(yī)教部建議對術(shù)后患者術(shù)后注意事項進(jìn)行嚴(yán)肅地告知，如：一定不能抽煙?。灰欢ú荒芟麓沧邉樱?；有咳嗽要用手按住切口，等等。該糾紛處理及責(zé)任認(rèn)定：糾紛已處理完畢；現(xiàn)該糾紛責(zé)任認(rèn)定存在爭議，已提交至醫(yī)療糾紛、事故管理小組進(jìn)行討論，擇期公布處理結(jié)果。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:52:17PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3四、糾紛事件：動態(tài)心電圖檢查完畢撕開導(dǎo)片致皮膚損傷

事件說明：61歲女性患者，于我院進(jìn)行24小時動態(tài)心電圖檢查，檢查完畢后，醫(yī)務(wù)人員撕開導(dǎo)片，發(fā)現(xiàn)皮膚表皮小范圍撕脫（三處皮損，各處約綠豆大?。?，考慮與患者年齡大、皮膚菲薄有關(guān)。

事件導(dǎo)致后果：患者家屬以皮損為由，要求我院賠償其損失。醫(yī)教部：1、心電圖是否應(yīng)對高齡患者實施檢查前，告知其風(fēng)險，如：吸球有可能損傷皮膚、導(dǎo)片可能過敏、導(dǎo)片粘帖太久撕下可能導(dǎo)致皮損等。從本事件延伸至全院，是否還存在相關(guān)風(fēng)險未予告知。2、全院醫(yī)護(hù)人員對高齡患者實施診療操作時，在認(rèn)真仔細(xì)的基礎(chǔ)上，再認(rèn)真仔細(xì)耐心些。這也是對我院“將心比心，視病尤親”更深刻貫徹與宣傳。2021/4/2612五、糾紛事件：理療后患兒左枕后部頭皮燙傷事件經(jīng)過：患兒，女，48天，以“咳嗽、鼻塞3天”為主訴入院，診斷考慮急性支氣管炎。于2月27日9時左右前往中醫(yī)科進(jìn)行超短波治療。治療后患兒家屬發(fā)現(xiàn)患兒左枕部頭皮發(fā)紅，繼而出現(xiàn)水泡，大小約2X3cm，極可能為理療引起的燙傷（理療機(jī)的輸出線交叉接觸會引起發(fā)熱；當(dāng)時中醫(yī)科病人數(shù)相對較多，該理療為實習(xí)生操作，與其操作不當(dāng)引起）醫(yī)教部：1、若各部門有衛(wèi)校實習(xí)生或新進(jìn)醫(yī)師，部門主管或上級應(yīng)對其進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。2、同時，應(yīng)在其操作時進(jìn)行有效的督促，評估其是否達(dá)到獨(dú)立操作的程度，防止其操作不當(dāng)而引起的糾紛。2021/4/2613漳州市第三醫(yī)院2014年第一季度醫(yī)療安全（不良）事件上報情況說明

醫(yī)療安全（不良）事件上報為《患者安全十大目標(biāo)》中的重要項目，是醫(yī)院等級評審中的重點內(nèi)容之一。我院各科醫(yī)務(wù)人員貫徹落實醫(yī)療安全（不良）事件上報制度較為到位，切實降低了醫(yī)療風(fēng)險，提高診療質(zhì)量?，F(xiàn)將我院各臨床科室第一季度醫(yī)療安全（不良）事件上報情況匯總?cè)缦拢汗强?例泌外科3例神外科2例骨傷科4例婦產(chǎn)科3例普外科1例急診科1例內(nèi)鏡室1例第一季度共計上報醫(yī)療安全（不良）事件19例，上報分布請見如上資料。根據(jù)我院現(xiàn)行績效方案，對上報人員進(jìn)行獎勵，獎勵名單如下：阮漢輝40林寅生20陳雯燕20高躍川20陳運(yùn)紅10王歆峰10林錦榮10白金偉10陳茂順10吳樹鑫10昌能文10柳景城10黃權(quán)榮10

漳州市第三醫(yī)院醫(yī)教部2014年4月15日

2021/4/2614

謝謝各位！2021/4/26159、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:52:17PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26169、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:52:17PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，