職業(yè)病案例討論

職業(yè)病診斷及案例討論分析實驗目的1．掌握職業(yè)病的診斷及處理原則；2．掌握職業(yè)中毒案例的分析方法第一節(jié)職業(yè)病診斷要求及診斷程序職業(yè)病：（1）是指企業(yè)、事業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織（統(tǒng)稱為用人單位）的勞動者在（2）職業(yè)活動中，（3）因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的疾病。（4）必須是國家公布的職業(yè)病分類和目錄所列的職業(yè)病（10類，115種）。(區(qū)別于工作相關(guān)疾病）為什么要進行職業(yè)病診斷？1.職業(yè)病診斷活動遵循的基本原則：科學的原則；合法的原則；公開的原則；公正的原則；客觀的原則；真實的原則；及時的原則；便民的原則。2、診斷原則資料齊全、綜合分析、動態(tài)觀察、集體診斷（3名以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師）2.1資料齊全、綜合分析接觸資料致病因素接觸史職業(yè)接觸史非職業(yè)接觸史病因診斷定性定位診斷依據(jù)臨床資料現(xiàn)病史既往史家族史個人史發(fā)病過程、主要癥狀體征、實驗室檢測結(jié)果、誘發(fā)因素、治療效果等職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查聽、看、問、測、查、算8接觸資料臨床資料三符合臨床表現(xiàn)與致病因素作用特點病情與接觸強度發(fā)病時間與接觸時間2.1資料齊全、綜合分析2.2動態(tài)觀察在提供的資料難以確診時，對疑似職業(yè)病病人進行醫(yī)學檢查、住院動態(tài)觀察或診斷性治療后，再做出診斷。2.3集體診斷職業(yè)病診斷機構(gòu)在進行職業(yè)病診斷時，應當組織三名以上取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)生進行診斷。職業(yè)病診斷醫(yī)師須具備：a.具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；b.具有中級以上衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務任職資格；c.熟悉職業(yè)病防治法律規(guī)范和職業(yè)病診斷標準；d.從事職業(yè)病診療相關(guān)工作5年以上；e.熟悉工作場所職業(yè)病危害防治及其管理；f.經(jīng)培訓、考核合格，取得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的資格證書。3.病案分析基本步驟與思維方法

（1）、抓住主訴及其伴隨癥候作出初步診斷(臆斷、擬診）提出診斷思維基點

（2）、進一步收集資料、動態(tài)觀察、綜合分析，逐一排除可疑疾病后作出確切診斷（確診）。主訴擬診疾病1、2.n確診診斷思維基點收集資料、動態(tài)觀察、綜合分析等4.職業(yè)病診斷機構(gòu)

應由省級衛(wèi)生行政部門批準的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔具有法人資格：持有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證具有與其開展職業(yè)病診斷范圍相適應的人員條件具有與其開展職業(yè)病診斷范圍相適應的儀器設備條件。具有健全的職業(yè)病診斷質(zhì)量控制及管理的制度：125.職業(yè)病診斷程序職業(yè)病診斷程序（續(xù)）診斷醫(yī)師獨立診斷，意見分歧時按多數(shù)人意見，并如實記錄，最后在診斷書上共同署名。申請職業(yè)病診斷需要下列資料：

職業(yè)病診斷申請書；申請書健康損害證明；勞動關(guān)系證明：是指勞動合同或用人單位證明。勞動關(guān)系有爭議的，應當提供勞動爭議仲裁機構(gòu)或人民法院確認勞動關(guān)系的證明。勞動者的職業(yè)接觸史：職業(yè)接觸史證明職業(yè)健康監(jiān)護檔案；工作場所職業(yè)病危害因素檢測、評價資料

職業(yè)病診斷資料審核和受理診斷機構(gòu)不予受理通知書：1、勞動者與用人單位勞動關(guān)系不明確或者存在爭議、不能提交有效勞動關(guān)系證明的；2、沒有明確職業(yè)病危害接觸史或者沒有發(fā)現(xiàn)與所接觸的職業(yè)病危害因素相對應的健康損害的；3、其他診斷機構(gòu)按規(guī)定已經(jīng)做出診斷結(jié)論，勞動者沒有新的職業(yè)病危害接觸史或者新的健康損害的4、不屬于本診斷機構(gòu)診斷范圍的。5、其他原因用人單位在規(guī)定時限內(nèi)不提供或者不如實提供診斷所需資料的，診斷機構(gòu)應當根據(jù)當事人提供的材料，相關(guān)人員證明材料，監(jiān)督管理機構(gòu)、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)機構(gòu)或其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的有關(guān)材料，對勞動者的健康損害情況、病情變化是否符合相應職業(yè)病的臨床表現(xiàn)特點和變化規(guī)律進行綜合分析。6.職業(yè)病診斷的難點（1）勞動關(guān)系不明確

勞動關(guān)系不明確，是最常見的職業(yè)病診斷難點問題之一。由于勞動者法律意識薄弱，部分用人單位守法意識差，有關(guān)勞動合同的監(jiān)管不到位等原因，造成勞動者與用人單位沒有簽訂勞動合同，使證明勞動關(guān)系最有效的證據(jù)缺失，勞動關(guān)系不能確定。有些勞動者因年齡、婚姻狀況等問題影響應聘，持他人身份證就業(yè)，發(fā)生職業(yè)病危害后果后，也使勞動關(guān)系難以確認。用人單位情況變更，如名稱變更、所有人變更或用人單位破產(chǎn)、合并等，也往往導致勞動關(guān)系難以確定處理辦法：、依據(jù)其他佐證確定：根據(jù)勞動和社會保障部《關(guān)于確立勞動關(guān)系有關(guān)事項的通知》（勞社部發(fā)〔2005〕12號）有關(guān)勞動關(guān)系確認的規(guī)定，用人單位未與勞動者簽訂勞動合同，認定雙方存在勞動關(guān)系時可參照下列憑證：1）工資支付憑證或記錄（職工工資發(fā)放花名冊）、繳納各項社會保險費的記錄；2）用人單位向勞動者發(fā)放的“工作證”、“服務證”等能夠證明身份的證件；3)勞動者填寫的用人單位招工招聘“登記表”、“報名表”等招用記錄；4)考勤記錄；5)其他勞動者的證言。、依據(jù)勞動仲裁結(jié)論確定勞動者與用人單位就是否存在勞動關(guān)系引發(fā)爭議的，可以向有管轄權(quán)的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，確認勞動關(guān)系后再申請職業(yè)病診斷。診斷機構(gòu)可依據(jù)勞動仲裁結(jié)論確定勞動關(guān)系。、依據(jù)用人單位提供的證明?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十六條規(guī)定：“當事人對自己的主張，只有本人陳述而不能提出其他相關(guān)證據(jù)的，其主張不予支持。但對方當事人認可的除外。”如果用人單位承認勞動關(guān)系存在，診斷機構(gòu)可以依據(jù)用人單位的證明確定勞動關(guān)系。（2）職業(yè)危害接觸史不明確、用人單位（勞動關(guān)系）不明確；、接觸時間不明確；、接觸因素不明確；、接觸劑量不明確；、上崗前健康狀況不明確。處理辦法：

1）、開展職業(yè)病診斷前的現(xiàn)場調(diào)查2）、責成用人單位提供證明材料3）、請有關(guān)機構(gòu)提供證明材料開胸驗肺為什么要通過開胸驗肺才能診斷當事人的“塵肺”？當事人在進行塵肺的診斷過程中存在那些問題？你對這個案例的看法？（簡短評論）二、職業(yè)病（職業(yè)中毒）病案討論病例1摘要

患者男性，35歲，某印刷廠澆版工。因陣發(fā)性腹絞痛1小時，于1993年8月2日入院。近3年來患者常感頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、全身乏力，關(guān)節(jié)酸痛、食欲不振，近半年來上述癥狀加重，并出現(xiàn)經(jīng)常性臍周和下腹部無固定性絞痛。體查：神清合作，呈急性重病面容，體溫37.℃,脈搏72次／min，呼吸20次／min，血壓150／96mmHg，心肺(—)，肝脾不大，腹軟，臍周有輕微壓痛，無反跳痛，四肢痛觸覺未見異常，未引出病理反射，Hb90g/l；尿β2-MG增高；肝功能、心電圖正常。胸部X線照片未見異常改變。因患者為印刷廠澆板工，每天工作8h，同工種人員中有多人曾被診斷為鉛中毒，廠醫(yī)擬診為慢性鉛中毒。討論題

⒈根據(jù)現(xiàn)有資料，提出診斷思維基點（擬診、臆斷）：

⑴急腹癥⑵腸胃炎⑶慢性鉛中毒

⒉可能性最大的診斷及其主要依據(jù)

3.確診尚需補充哪些資料？

男性，35歲，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)蓄電池廠板柵鑄造工，作業(yè)工齡9年。因劇烈腹絞痛2小時，急診入院。近3年來，患者常感頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、全身乏力，關(guān)節(jié)酸痛、食欲不振，近2年來上述癥狀加重，并出現(xiàn)臍周、下腹部絞痛，腹痛伴有面色蒼白，大汗淋漓，不伴有嘔吐、腹瀉，體溫正常，曾被當?shù)蒯t(yī)院診斷為急性闌尾炎，并行闌尾切除術(shù)，但術(shù)后腹痛依舊。日前朋友聚會飲酒較多，臍周、下腹部疼痛復發(fā)，癥狀逐漸加重，對癥處理無效，經(jīng)詳細詢問病史和職業(yè)史，疑為鉛中毒，遂轉(zhuǎn)入某職業(yè)病院診治。案例2病例摘要

體查：重病面容，神清合作，T.36.8℃，p80次/min，R20次/min，Bp146/86mmHg。腹平軟，肝肋下0.5cm，質(zhì)軟光滑，臍周及下腹部有輕度壓痛，部位不固定，無反跳痛，余未發(fā)現(xiàn)其他異常體征。實驗室檢查：尿鉛8.5μmol/L，尿ALA80.5μmol/L，UCP（半定量）+++，F(xiàn)EP3.5μmol/L，余未見異常。患者所在工作崗位空氣鉛塵濃度1.85mg/m3，同工種其他人員有類似癥狀發(fā)生。職業(yè)病醫(yī)師綜合分析了患者的病史、職業(yè)接觸史和臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，診斷為職業(yè)性慢性中度鉛中毒，經(jīng)驅(qū)鉛治療、對癥治療和支持療法，住院35天癥狀改善，尿鉛恢復到正常范圍，但尿ALA、FEP、UCP仍較高，腹痛仍反復發(fā)作。案例2病例摘要病案2分析討論題

1.職業(yè)病醫(yī)院診斷為職業(yè)性慢性中度鉛中毒的主要依據(jù)是什么？

2.驅(qū)鉛治療后癥狀改善，尿鉛已恢復正常，但尿ALA、FEP、UCP仍較高，腹痛仍反復發(fā)作最大可能的原因是什么？并闡述其理由。

3.欲確診尚需補充哪些資料？該做哪些處理？

患者女，38歲，裝配工，接觸信那水、汽油等化學物5年。1975年因白細胞及血小板減少就診。體查：肝脾肋下未觸及；白細胞波動于2.7×109~5.9×109／L之間，多數(shù)在3.0×109~4.0×109／L之間；血小板波動82×109~126×109／L之間。臨床未見其他異常表現(xiàn)。工作場場所空氣中苯濃度波動于55~89mg/m3之間，同工種其他人員有類似血液學改變出現(xiàn)。根據(jù)含苯化學物接觸史及血象改變，診斷為慢性輕度苯中毒。但脫離苯作業(yè)崗位后，白細胞及血小板繼續(xù)下降。病案3病例摘要1991年住院期間白細胞波動于2.05×109／L~4．45×109／L之間(多數(shù)低于3．0×109／L)，血小板波動于44×109／L~88×109／L之間（多數(shù)低于60×109／L）；骨髓穿刺顯示增生性骨髓象，診斷為慢性中度苯中毒。雖經(jīng)多次住院治療，但白細胞及血小板仍低，反復感染，并有明顯出血傾向。討論題

1.1991年住院診斷為慢性中度苯中毒的主要依據(jù)是什么？

2.患者脫離苯作業(yè)多年，經(jīng)多次住院治療，但白細胞及血小板仍低，尚需考慮哪些疾病或致病因素？

3.請?zhí)岢鲞M一步診治建議總結(jié)補遺3.請?zhí)岢鲞M一步診治建議3.1詳問接觸史，排除可致血液學異常改變的其他致病因素

3.2脾臟B超檢查

3.3復查血象和骨髓象男性，50歲，主訴鼻反復出血2天，過去6月共發(fā)生3次，易疲乏，伴頭暈、惡心、面色蒼白；2月前手臂和大腿曾多處瘀點和瘀斑，食欲不好2年體重減輕6公斤。疾病史：無過敏史和重大疾病史，不吸煙喝酒，近期無服藥史。體征：心肺（—），皮膚蒼白干燥，咽部炎癥，牙齦出血，結(jié)膜蒼白，四肢末端有程度不一的瘀點瘀斑。病案4病例摘要實驗室檢查：血糖、血紅素、血尿素氮正常。血紅蛋白：100g/L(120-160g/L)血細胞比容：32.6%(40-50%)紅細胞計數(shù)：3.32×10^12/L(4.09-5.74×10^12/L)白細胞計數(shù)：1.5×10^9/L(4-10×10^9/L)血小板：50×10^9/L(100-300×10^9/L)胸片可見高密度陰影血尿正常，心電圖正常。該男子是一名柴油機工程師，在汽車公司工作12年，8年前離婚，前妻兩次流產(chǎn)，目前有孤僻癥。這位男子的主要問題是什么？鑒別診斷包括哪些？可能的病因是什么？該男子可能通過哪些途徑接觸這種有害因素？患者王某，女，28歲，玻璃廠工人，從事涂膠工作6年。在加工好的玻璃上涂粘合劑，每天加工500塊左右，隨著產(chǎn)品銷路越來越好，每天加工量增加到2000塊，慢慢地王某開始出現(xiàn)不、不適感覺，總覺得喉嚨口好像有什么東西堵著一樣，喘不過氣，胸悶，在家過完雙休日，癥狀好轉(zhuǎn)。星期一到廠里上班的時候還好，然后就感覺到氣短加重，到周五時出現(xiàn)呼吸阻塞，以至不能平臥，呼吸困難，前來就診。查體：兩肺哮鳴音。肺功能檢查為中度阻塞性通氣功能障礙。經(jīng)過詳細了解得知：王某既往無慢支、支哮、心臟病史，有過磺胺過敏史。此癥狀在同事中也有類似現(xiàn)象出現(xiàn)，所以開始沒有引起注意。生產(chǎn)中使用的粘膠為聚氨基酯膠黏劑，有刺鼻氣味，其中含有聚氨基甲酸乙酯、甲苯二異氰酸酯、醋酸乙酯、甲苯、甲醇、二甲苯等多種化學物。生產(chǎn)中除用到一雙手套外無任何防護。病案5病例摘要問題：1.引發(fā)本病的致病因素是什么？2.本病的發(fā)病特點有哪些？最可能的診斷是什么？還需補充什么資料以明確診斷？三、實習內(nèi)容

【案例一】患者肖××，男性，35歲，于1988年以來常感頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、全身乏力，關(guān)節(jié)酸痛、食欲不振，近二年來上述癥狀加重，并出現(xiàn)經(jīng)常性的臍周、下腹部無固定的絞痛，用手壓腹部可使其緩解，于1993年入院。體查：神志清楚，一般情況尚可，體溫37.2℃，脈搏72次/min，呼吸20次/min，血壓120/70mmHg，心肺（－），肝脾不大，腹軟，臍周有輕微壓痛，無反跳痛，四肢痛觸覺未見異常，未引出病理反射，血、尿常規(guī)正常；肝功能、心電圖正常。胸部X線照片未見異常改變。[問題討論]1．上述資料中，你認為病史還應補充什么內(nèi)容？2．當你遇到腹絞痛患者時，應考慮哪些病癥？3．引起腹絞痛常見的毒物是什么？哪些工種的工人可接觸該毒物？

進一步追問患者的職業(yè)史，發(fā)現(xiàn)該人于1985年起從事印刷廠的澆板工作，即將一大熔鉛鍋融熔的鉛水澆進字模當中，當澆板時有大量的鉛蒸氣逸散到空氣中。工人每天工作8h，疑為慢性鉛中毒。[問題討論]4．慢性鉛中毒的臨床表現(xiàn)有哪些？5．要證實患者是鉛中毒，還應做何臨床檢驗？6．對患者的工作場所應進行哪些職業(yè)病危害調(diào)查？

對患者工作場所進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)空氣中鉛煙濃度為0.3mg/m3－0.8mg/m3，根據(jù)患者的職業(yè)接觸史和臨床表現(xiàn)，隨即轉(zhuǎn)至職業(yè)病院進行診治。入院時檢查：尿鉛12.5μmol/L，尿ALA80.5μmol/L，血紅細胞游離原卟啉為3.5μmol/L，診斷為慢性中度鉛中毒。[問題討論]7．常用的慢性鉛中毒的解毒劑是什么？其作用機制是什么？用藥時應注意哪些事項？8．除解毒治療外，還應給以哪些輔助治療？9．經(jīng)驅(qū)鉛治療，出院后應注意哪些事項？職業(yè)病院組織了一個調(diào)查組到該印刷廠澆板車間進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)工人澆板時有一股藍灰色的煙，熔鉛鍋上方有一個排毒罩，但經(jīng)常不開。防護服、口罩、手套等防護用品很少用，調(diào)查同車間其他工人，大多數(shù)反映有頭痛、頭昏、記憶力減退、四肢無力、肌肉酸痛等癥狀，少數(shù)人有腹痛。組織該車間工人體檢，發(fā)現(xiàn)9人中有6人的尿鉛、尿ALA高于正常值，其中4人有肢端麻木，1人有中毒性周圍神經(jīng)病。[問題討論]10．該工作場所中存在哪些問題？怎樣改進？11．試述職業(yè)病的三級預防范疇，職業(yè)病院組織工人體驗屬于哪一級預防？職業(yè)病三級預防一級預防：病因預防（群體）預防、消除危害源頭二級預防：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期控制（群體）工作場所定期職業(yè)危害評價健康監(jiān)護制度三級預防：控制疾病惡化，挽救殘存功能（個體）職業(yè)病人的治療與康復保障職業(yè)病人的權(quán)益案例二：上海市某縣一個皮鞋廠女工俞某，21歲，因月經(jīng)過多，于1985年4月17日至衛(wèi)生院門診，診治無效。4月19日到縣中心醫(yī)院就診，遵醫(yī)囑于4月21日又去該院血液門診就醫(yī)，因出血不止，收入院治療。骨髓檢查診斷為再生障礙性貧血。5月8日因大出血死亡。住院期間，曾有一位醫(yī)師懷疑該病員的疾病與職業(yè)有關(guān)。但未進一步確診。

[問題討論]1、引起再生障礙性貧血的最常見毒物是什么？哪些工種的工人接觸該毒物？2、為什么懷疑該病員疾病與職業(yè)有關(guān)？應采取哪些步驟證實這種關(guān)系？該醫(yī)師為什么不采取這些步驟進行病因?qū)W診斷？

5月9日同車間職工聯(lián)想到自己也有類似現(xiàn)象，其中兩名女工于5月10日到縣中心醫(yī)院就診分別診斷為上消化道出血和白血病（以后也均診斷為再生障礙性貧血）。未考慮職業(yè)危害因素。

[問題討論]3、如果你在一個月連收三名來自同一小廠的再生障礙性貧血病例，你有何想法？如何證實你的想法？4、該院醫(yī)師為什么未考慮職業(yè)危害因素？推測其后果如何？上述兩位病員住院后，醫(yī)師告訴家屬該病難治好，至此車間工人惶惶不安。工廠領(lǐng)導重視此事，組織全體工人去鄉(xiāng)衛(wèi)生院檢查身體，發(fā)現(xiàn)周圍血白細胞數(shù)減少者較多。鄉(xiāng)衛(wèi)生院即向縣疾病控制中心報告。

[問題討論]5、試述職業(yè)衛(wèi)生工作中三級預防的范疇。廠領(lǐng)導組織工人體檢屬哪一級預防？6、鄉(xiāng)衛(wèi)生院向縣疾病控制中心報告的意義是什么？此后，縣疾病控制中心向上海市疾病控制中心報告。由市疾病控制中心、上海第二醫(yī)科大學附屬第九人民醫(yī)院和上海市勞動衛(wèi)生職業(yè)病研究所等開展調(diào)查研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：該廠制幫車間生產(chǎn)過程為：鞋幫坯料用膠水粘合縫制制成鞋幫。制幫車間面積56m2，高3m，冬季門窗緊閉。制幫用紅膠含純苯91.2%，每日消耗苯9kg以上，均蒸發(fā)在此車間內(nèi)。用甲苯模擬生產(chǎn)過程，測車間中甲苯空氣濃度為衛(wèi)生標準（100mg/m3）的36倍。而苯比甲苯更易揮發(fā)，其衛(wèi)生標準比甲苯低2.5倍，為40mg/m3,故可推測生產(chǎn)時，苯的濃度可能