乙型肝炎流行病學(xué)及預(yù)防-福州白湖亭醫(yī)院

2015版慢性乙型肝炎防治指南

福州白湖亭醫(yī)院肝病科2005版與2010版比較修改要點(diǎn)我國HBV流行率：2010版采用2006年調(diào)查數(shù)據(jù)。預(yù)防部分乙肝疫苗接種對象：乙型肝炎疫苗的接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫人群和高危人群免疫低下或無應(yīng)答者的接種程序：應(yīng)增加疫苗的接種劑量（如60mg）和針次；對3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種3針或1針60mg重組酵母乙肝疫苗，并于第2次接種3針或1針60mg乙肝疫苗后1~2個(gè)月檢測血清中抗-HBs，如仍無應(yīng)答，可再接種1針60mg重組酵母乙肝疫苗。乙肝疫苗免疫前是否需要篩查HBV感染標(biāo)志物，主要是從成本效益考慮，而不是從安全性考慮。自1982年全球?qū)嵤┮倚透窝滓呙缙毡榻臃N以來的實(shí)踐證明，該疫苗在接種前不篩查是安全的。流行病學(xué)部分全球HBV感染流行狀況20億人曾感染HBV，占全球人口1/3全球60億人口慢性HBV感染者3.5~4億，占全球人口＞5%，其中亞洲占2/3，中國占1/315%~25%最終將死于與HBV有關(guān)肝病每年因乙肝相關(guān)死亡100萬例，占死因第7位WHOandCDCfactssheets,availableatandwww.VanDammeP.Vaccine,2004,3:249-267我國HBV感染流行情況約5.4億人曾感染過HBV，占全國人口41.3%全國13億人口慢性HBV感染者9300萬，約占全國人口的7.18%15%~25%最終將死于與HBV有關(guān)肝病每年因乙肝相關(guān)死亡30萬例，占傳染病死因第1位LiangX,etal.Vaccine,2009,27:6550-7VanDammeP.Vaccine,2004,3:249-267全球HBV流行分布WHO/CDS/CSR/LYO/2002.2:HepatitisB2006年全國乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果：我國1～59歲人群乙肝表面抗原攜帶率為7.18%/n272442/n272530/n3246177/23316.html不同地方性流行區(qū)人群發(fā)生HBV慢性感染的年齡比較HBV傳播方式HBV是血源傳播性疾病，主要經(jīng)血（如不安全注射等）母嬰及性接觸傳播[14]。血和血制品傳播：由于對獻(xiàn)血員實(shí)施嚴(yán)格的HBsAg篩查，經(jīng)輸血或血液制品引起的HBV感染已較少發(fā)生。經(jīng)破損的皮膚粘膜傳播：主要由于使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械、侵入性診療操作和手術(shù)，不安全注射特別是注射毒品等。中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中國病毒病雜志,2011,1:9-23母嬰傳播：主要發(fā)生在圍生(產(chǎn))期，多為在分娩時(shí)接觸HBV陽性母親的血液和體液傳播(Ⅰ)，隨著乙肝疫苗或和HBIG聯(lián)合應(yīng)用，母嬰傳播已大為減少[18]。性接觸傳播：與HBV陽性者發(fā)生無防護(hù)的性接觸，特別是有多個(gè)性伴侶者，其感染HBV的危險(xiǎn)性增高(Ⅰ)。其他：如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播(Ⅲ)。中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中國病毒病雜志,2011,1:9-23HBV傳播方式HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此，日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，如同一辦公室工作(包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會傳染HBV。經(jīng)吸血昆蟲(蚊、臭蟲等)傳播未被證實(shí)[19]。中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中國病毒病雜志,2011,1:9-23HBV傳播方式乙肝預(yù)防措施包括

乙型肝炎疫苗預(yù)防切斷傳播途徑意外暴露HBV后預(yù)防對患者和攜帶者的管理中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中國病毒病雜志,2011,1:9-23生產(chǎn)單位疫苗名稱(種類)劑型國內(nèi)大連漢信重組乙肝苗（漢遜酵母）10μg/0.5ml/支天壇生物重組乙肝苗（釀酒酵母）5μg/0.5ml/支10μg/1.0ml/支華藥金坦重組乙肝苗（CHO）10μg/0.5ml/支20μg/1.0ml/支深圳康泰重組乙肝苗（釀酒酵母）10μg/0.5ml/支5μg/0.5ml/支60μg/1.0ml/支北京華爾盾重組乙肝苗（CHO）10μg/支20μg/支進(jìn)口益可欣重組乙肝苗（漢遜酵母）10μg/0.5ml/支20μg/ml葛蘭素史克重組乙肝苗（釀酒酵母）10μg/0.5ml/支20μg/1.0ml/支現(xiàn)有的國產(chǎn)及進(jìn)口基因重組乙肝疫苗新生兒HBV疫苗納入計(jì)劃免疫管理，但疫苗需自費(fèi)1992.01.012002.01.01HBV疫苗納入計(jì)劃免疫，疫苗免費(fèi)，但需支付手續(xù)費(fèi)，約10元人民幣2005.06.01新生兒HBV疫苗接種完全免費(fèi)乙肝疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法2009.04.09《全國15歲以下兒童乙肝疫苗免疫項(xiàng)目實(shí)施方案》：對全國15歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗2010.12.10《中國成人乙肝免疫應(yīng)用技術(shù)指南》編寫工作在北京啟動1992～2001年為乙肝疫苗納入兒童免疫規(guī)劃管理時(shí)期，期間出生兒童年齡為5～14歲；2002年起衛(wèi)生部將乙肝疫苗納入兒童免疫規(guī)劃，2002年以后出生到調(diào)查之日滿1歲的兒童年齡為1～4歲1992年人群HBsAg攜帶率%1～4歲人群5～14歲人群15～59歲人群全人群9.6710.229.809.752006年人群HBsAg攜帶率%0.962.428.577.181992年和2006年兩次血清流行病學(xué)調(diào)查人群HBsAg流行率比較LiangX,etal.Vaccine,2009,27:6550-72006年與1987年流調(diào)結(jié)果：不同年齡組HBsAg攜帶率比較F.M.Lu,etal.JournalofViralHepatitis,2010,17,4–92006年流調(diào)結(jié)果：不同年齡組免疫和未免疫人群HBsAg攜帶率比較LiangX,etal.Vaccine,2009,27:6550-71992年和2006年兩次血清流行病學(xué)調(diào)查人群HBsAg流行率比較年齡1969-19881996-2001下降倍數(shù)人口數(shù)肝癌死亡數(shù)(死亡率)人口數(shù)肝癌死亡數(shù)(死亡率)10~158536591(5.7)4843902(0.4)14.320~836197438(52.4)41515953(12.8)4.130~615279807(131.2)261755154(58.8)2.240~530998758(142.8)194943162(83.1)1.750~388921469(120.6)159779145(90.8)1.3≥60456126265(58.1)190543118(61.9)0.9不同年齡組人群肝癌平均死亡率(/10萬)李榮成,等.中華流行病學(xué)雜志,2004,25:385-387乙型肝炎疫苗的接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫人群和高危人群中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中國病毒病雜志,2011,1:9-23乙型肝炎疫苗的接種對象“對于HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早(最好在出生后12h內(nèi))注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí)在不同部位接種10g重組酵母或20g中國倉鼠卵母細(xì)胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果[37,38](II-3)”新生兒乙型肝炎疫苗免疫“對HBsAg陰性母親的新生兒可用5g重組酵母或10gCHO乙型肝炎疫苗免疫”中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中國病毒病雜志,2011,1:9-23“對新生兒時(shí)期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種，劑量為5g或10g重組酵母或10gCHO乙型肝炎疫苗；對成人建議接種20g重組酵母或20gCHO乙型肝炎疫苗?！敝腥A醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中國病毒病雜志,2011,1:9-23新生兒乙型肝炎疫苗免疫中國不同地區(qū)1992–2005年間出生的兒童乙肝疫苗3針免疫覆蓋率(A)及出生時(shí)接種及時(shí)率(B)LiangX,etal.JinfectDis,2009,200:39-47

Weightedprevalence,%(95%CI)出生年份觀察人數(shù)HBsAg抗-HBc抗-HBs199217245.5(3.7-7.4)16.5(13.7-19.2)50.5(46.8-54.1)199322853.4(2.5-4.2)13.3(10.8-15.7)57.9(54.2-61.7)199424152.9(1.9-4.0)10.5(8.3-12.7)53.4(46.1-60.8)199527733.0(1.8-4.1)8.7(6.6-10.9)61.6(56.4-66.9)199626472.1(1.1-3.1)7.1(5.4-8.7)60.5(57.1-63.9)199725782.3(1.8-2.9)7.5(5.9-9.1)55.7(50.8-60.5)199824341.8(1.4-2.1)6.1(4.8-7.5)54.2(49.8-58.6)199923261.0(0.4-1.6)5.3(3.5-7.1)54.8(51.0-58.5)200023560.9(0.4-1.5)3.7(2.0-5.4)56.9(50.4-63.5)200122151.1(0.4-1.8)4.8(3.3-6.4)55.8(45.6-65.9)200241751.2(0.8-1.6)4.2(3.3-5.1)63.5(60.9-66.0)200344120.9(0.5-1.3)4.5(3.4-5.6)65.7(63.4-67.9)200441530.9(0.4-1.3)4.2(3.1-5.4)72.9(70.6-75.1)200536360.9(0.4-1.3)3.3(2.3-4.4)84.5(82.4-86.7)Total401292.1(1.78-2.38)7.4(6.8-8.0)60.0(58.4-61.5)LiangX,etal.JinfectDis,2009,200:39-471992-2005年間不同出生年份的兒童HBV感染標(biāo)志物狀況乙肝疫苗免疫前是否需要篩查HBV感染標(biāo)志物，主要是從成本效益考慮，而不是從安全性考慮。自1982年全球?qū)嵤┮倚透窝滓呙缙毡榻臃N以來的實(shí)踐證明，該疫苗在接種前不篩查是安全的。（用具體數(shù)據(jù)說明）《指南》指出：乙型肝炎疫苗接種前不篩查是安全的廖雪雁,莊輝.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2010,11:973-974中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中國病毒病雜志,2011,1:9-23研究者接種人數(shù)年齡(歲)保護(hù)率(%)

GMT(mIU/mL)20μg*10μg

20μg*10μgCrovari8319.996.093.3

10981013Dahl-Hanse13921~62100.0100.0

2943729Renzulli24120~5098.393.1

150181110Treadwell39239~7091.085.0

840340Poovorawan32018~2297.997.1

47742705Chiaramonte50716~4099.699.2

22601356920μg與10μg乙型肝炎疫苗接種成人后免疫效果比較*Engerix-BHBV疫苗接種乙型肝炎疫苗后抗-HBs持續(xù)陽性人群的比例(隨訪18年)*為接種18年后抗-HBsGMT值1000為高應(yīng)答，占76.5%100-999為中應(yīng)答，占35.4%10-99為低應(yīng)答，占23.5%EuropeanconsensusgrouponhepatitisBimmunity.Lancet,2000,12;355:561-565FloreaniA,etal.Vaccine,2004,22:607-610抗-HBs持續(xù)陽性的人群比例(%)204060801002468101214161820年1000*100~999*10~99*76.5%35.4%23.5%母親HBsAg

建議陽性出生12h內(nèi)接種乙肝疫苗+HBIG1~2月齡后再接種3針乙肝疫苗(出生時(shí)1針除外)9~8月齡時(shí)檢測HBsAg和抗-HBs不詳出生12h內(nèi)接種乙肝疫苗+HBIG檢測母親HBsAg1~2月齡時(shí)根據(jù)母親HBsAg狀況，接種乙肝疫苗(出生時(shí)1針除外)陰性1月齡或出院時(shí)接種乙肝疫苗完成全程乙肝疫苗免疫體重<2000g早產(chǎn)兒接種乙肝疫苗建議*1月齡后對乙肝疫苗應(yīng)答與足產(chǎn)兒相同MMWR，2005,54（RR-16）

HBsAg陽性母親能否哺乳？《指南》指出：“新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳[40-41](III)?！盇lthoughHBsAghasbeendetectedinmultiplebodyfluids,onlyserum,semen,andsalivahavebeendemonstratedtobeinfectious(40,41)研究表明，HBsAg陽性母親哺乳并不增加?jì)雰焊腥綡BV的危險(xiǎn)性中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中國病毒病雜志,2011,1:9-23

對乙肝疫苗無應(yīng)答者的處理應(yīng)增加疫苗的接種劑量（如60mg）和針次對3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種3針或1針60mg重組酵母乙肝疫苗并于第2次接種3針或1針60mg乙肝疫苗后1~2個(gè)月檢測血清中抗-HBs如仍無應(yīng)答，可再接種1針60mg重組酵母乙肝疫苗。中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中國病毒病雜志,2011,1:9-23不同劑量乙肝疫苗接種成人后陽轉(zhuǎn)率比較60μg30μg10μg第1針83.26（358/430）70.8