報(bào)告書寫規(guī)范

醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范（引自操作規(guī)范）僅供參考前言山東省醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量保證控制中心成立于2000年，掛靠山東省醫(yī)學(xué)影像研究所，由省衛(wèi)生廳直接領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)制定影像學(xué)科有關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)范；山東省醫(yī)學(xué)影像操作規(guī)范歷經(jīng)兩年時(shí)間，于2011年完成，分5部分，最后一章為報(bào)告書寫規(guī)范（引自山東醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制網(wǎng)）影像報(bào)告規(guī)范化的重要性醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告是臨床醫(yī)生診斷和確定治療方案的重要依據(jù)之一，又是重要的醫(yī)療文件。報(bào)告書寫的質(zhì)量代表科室的診斷水平，也代表整個(gè)學(xué)科的水平以及發(fā)展的程度。醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學(xué)管理學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。診斷報(bào)告書寫規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映診斷報(bào)告書能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范的診斷報(bào)告書中可以看得出使用的設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。因此，我們認(rèn)為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的中，診斷報(bào)告書的規(guī)范化非常重要。影像報(bào)告規(guī)范化

目錄放射診斷報(bào)告的書寫原則放射診斷報(bào)告的形式和內(nèi)容放射診斷報(bào)告的書寫要求和規(guī)定（上海放射診斷報(bào)告的書寫原則放射診斷報(bào)告是一份放射科醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間互相溝通和負(fù)有一定法律責(zé)任的文件。因此,應(yīng)該遵循以下原則:一、放射診斷報(bào)告從內(nèi)容到形式都必須準(zhǔn)確、清晰、簡(jiǎn)明和中肯。二、對(duì)報(bào)告的書寫、修改和審核均必須“全心全意，精益求精”。三、放射診斷的書寫者審核者都遵循循證放射學(xué)的原則完成放射診斷報(bào)告的書寫。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)：1、一般資料，往往是表格式的。逐項(xiàng)填寫：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、X線號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等等。2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。如X線所見、CT所見等。4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷或印象部分。5、書寫報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名。規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式

第一、五條相對(duì)比較固定第二條：MRI掃描序列、方式、位置等（討論）第三條：1檢查部位總體描述。2先主后次描述3異常發(fā)現(xiàn)的描述。4對(duì)臨床關(guān)注問題的描述，如與大血管關(guān)系等影像報(bào)告書寫的6大要素不管是X線、CT、MR、所有的影像報(bào)告書寫都離不開6大要素：

1、病灶的部位：病灶的部位是最重要的為第1要素，是定位診斷的基礎(chǔ)，但許多人在寫報(bào)告常常不寫病灶部位。

2、病灶的大小和數(shù)目：病灶的大小和數(shù)目也是十分重要的，病變的大小、多少往往和診斷有密切關(guān)系，同時(shí)對(duì)于手術(shù)是至關(guān)重要的。但實(shí)際工作中有很多人忘記寫病灶的大小和數(shù)目。

3、病灶的形態(tài)：病灶的形態(tài)和病變的性質(zhì)關(guān)系較密切，良、惡性病變病灶形態(tài)不同。病灶的形態(tài)與病理基礎(chǔ)有關(guān)，如：滲出---片狀、云霧狀等；增殖---結(jié)節(jié)狀，斑點(diǎn)狀；腫瘤---腫塊等.......

4、病灶的密度、信號(hào)：密度、信號(hào)的基礎(chǔ)是病變組織成分，反應(yīng)的是組織結(jié)構(gòu)的重要信息。

5、病灶的邊緣：病灶邊緣的與病變生長(zhǎng)的方式、病變有無包膜、良惡性有關(guān)。

6、病灶周圍情況：病灶周圍情況是十分重要的要素，對(duì)于病變的定位、定性診斷很有意義，同時(shí)為評(píng)估病變范圍起到關(guān)鍵作用第四條：1正?；蛟\斷明確的應(yīng)給予肯定的結(jié)論2對(duì)病變肯定、性質(zhì)、范圍大致肯定的情況，應(yīng)按照由大范圍到小范圍，由肯定到不肯定診斷，對(duì)不肯定的部分要留有余地3病變表現(xiàn)無特異性，可有多種可能性，應(yīng)按照幾率大小寫出幾種可能的疾病4所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成的假象，要說明原因5需病員回來補(bǔ)充檢查，如增強(qiáng)等急診影像檢查報(bào)告中：為了能快速滿足臨床要求？，減輕影像科醫(yī)師急診報(bào)告的壓力，采用簡(jiǎn)潔的報(bào)告模式復(fù)查患者的影像檢查報(bào)告中：尊重或者參考上一次本專業(yè)醫(yī)師的診斷意見，減少?gòu)?fù)查患者診斷報(bào)告中的重復(fù)內(nèi)容，避免不必要的分歧或矛盾，減少不必要的醫(yī)患爭(zhēng)議。增加了診斷報(bào)告的實(shí)用性。

討論？關(guān)于報(bào)告規(guī)范化的內(nèi)容一、胸部X線報(bào)告1、胸廓：對(duì)稱、畸形、骨骼情況。2、肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。3、肺門：正常、增大，有無腫塊等。4、縱隔：氣管是否正中，縱隔有無增寬及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。5、橫膈：位置、形態(tài)有無改變，肋膈角與心膈角情況。6、心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報(bào)告

1、平片：

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。

（2）全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。

（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。

（5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。

（2）使用對(duì)比劑名稱、劑量、濃度。

（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對(duì)腎功能差者，造影需延時(shí)45’－60’或更長(zhǎng)時(shí)間攝片觀察。

（4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。

（5）膀胱充盈情況。

（6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。

（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

3、逆行腎盂造影（RCP）

（l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。

（2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。

（3）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。

（4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。四、頭顱、五官X線診斷報(bào)告

1、頭顱平片X線診斷報(bào)告

（1）頭顱大小與形態(tài)。

（2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。

（3）顱縫與囪門有無異常。

（4）腦回壓跡有無增多、增深。

（5）顱板血管壓跡有無異常。

（6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異常。

（7）顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。

（8）頭顱軟組織情況。

2、副鼻竇X線診斷報(bào)告

（l）各組竇腔發(fā)育情況。

（2）各竇腔大小、形態(tài)、密度有無異常，黏膜有無增厚，有否液平。

（3）鼻腔與眼眶情況。

（4）如竇腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點(diǎn)描述病理變化情況。

3、乳突X線診斷報(bào)告

（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。

（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。

（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。

（4）內(nèi)外耳道情況。

（5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況4、眼眶X線診斷報(bào)告

（1）眶窩大小與形態(tài)。

（2）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。

（3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。

（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。

（5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。

5、下頜骨X線診斷報(bào)告

（1）下頷骨骨質(zhì)有無異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。

（2）牙槽有無病變情況。

（3）軟組織情況。

五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報(bào)告

1、骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報(bào)告

（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。

（2）骨折斷端移位情況，對(duì)位對(duì)線情況。

（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。

（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。

2、關(guān)節(jié)病變X線診斷報(bào)告

（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。

（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。

（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。

3、四肢長(zhǎng)骨病變X線診斷報(bào)告

（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。

（2）四肢長(zhǎng)骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述

（3）軟組織變化情況。

（4）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長(zhǎng)方式（膨脹性、壓迫性或浸潤(rùn)性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。

4、脊柱病變X線診斷報(bào)告

（1）脊柱曲度變化情況。

（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。

（3）椎間隙改變情況。

（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。

六、急腹癥平片X線診斷報(bào)告

1、立位片：胃腸腔有無擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。

2、臥位片：

（1）

膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。

（2）腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。

（3）何段腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結(jié)石影。

（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。

七、消化道造影X線診斷報(bào)告

1、食道造影診斷報(bào)告

（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留。

（2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。

（3）食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。

（4）經(jīng)過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。

（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。

2、上胃腸造影診斷報(bào)告

（1）腹部常規(guī)透視情況。

（2）食道有無異常。

（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動(dòng)、粘膜等情況。

（4）胃壁柔軟度、移動(dòng)度、排空程度。

（5）胃雙重對(duì)比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。

（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。

（7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲部顯示為止。

顱腦與五官CT或MRI診斷報(bào)告

1、顱腦：

（1）顱骨骨質(zhì)情況。

（2）腦溝、腦池情況。

（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。

（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。

（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。

如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點(diǎn)描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化等情況。

2、眼眶：

（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。

（2）眶裂與視神經(jīng)管。

（3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。

（4）視神經(jīng)情況。

（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。

（6）如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動(dòng)脈‘請(qǐng)況。

（7）眶周圍鼻竇竇與顱內(nèi)情況。

3、耳與頸骨：

（1）外耳道情況。

（2）

中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。

（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。

（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。

（5）頸靜脈窩、頸動(dòng)脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。

4、鼻與副鼻竇

（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。

（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。

（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號(hào)有無異常。

（4）鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。

鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。

（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。

（3）咽后間隙情況。

（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。

胸部CT診斷報(bào)告

1、氣管：主氣管及其各分支情況。

2、肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。

3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。

4、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。

5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。

6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。

7、橫膈情況。

五、腹部CT或MRI診斷報(bào)告

1、肝臟、膽囊：

（1）肝臟外形與各葉比例有無關(guān)調(diào)。

（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。

（3）肝內(nèi)動(dòng)靜脈（包括門脈）主干與分支情況。

（4）肝臟增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況，特別注意增強(qiáng)后各期掃描包括延時(shí)掃描其密度或信號(hào)變化情況。

（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況。

（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。

2、胰腺：

（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。

（2）總膽管下端與胰管情況。

（3）胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化措況。

（4）胰周有無異常情況。

（5）掃描區(qū)域內(nèi)動(dòng)、靜脈、淋巴結(jié)情況。

（6）周圍臟器情況3、脾臟：

（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號(hào)均勻度如何等情。

（2）增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化情況。

（3）脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況4、腎臟與腎上腺：

（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號(hào)有無異常改變情況。

（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

（3）增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號(hào)變化情況。

（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。

（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。

六、盆腔CT或MRI診斷報(bào)告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。

（2）精囊情況。

（3）前列腺情況。

（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。

（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。

（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、女性盆：

（1）膀胱情況。

（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。

（3）宮頸、陰道情況。

（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。

（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。

（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報(bào)告：

l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突