醫(yī)院感染暴發(fā)的調查處理

醫(yī)院感染暴發(fā)流行的調查江蘇省人民醫(yī)院張艷紅醫(yī)院感染事件回顧1991年11月，某醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒沙門氏菌暴發(fā)流行，55人發(fā)病，23名死亡；1992年9月，某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌暴發(fā)，26人感染，10名死亡；1993年3月，某市醫(yī)院14名新生兒柯薩奇B型病毒感染，10名死亡醫(yī)院感染事件回顧1993年，某市婦兒醫(yī)院44名新生兒柯薩奇B型病毒感染，15名死亡；1998年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名產婦手術切口的結核分支桿菌感染。2001年，某醫(yī)院兒科心臟手術后18例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染。醫(yī)院感染事件回顧2005年，某婦幼保健院發(fā)生20多名新生兒沙門氏菌感染2005年，某醫(yī)院10例接受白內障手術治療的病人發(fā)生綠膿桿菌感染，其中9名患者的單眼眼球被摘除。2008年，西安某醫(yī)院嚴重醫(yī)院感染事件，9名新生兒感染，8名死亡。醫(yī)院感染事件回顧2009年，天津某婦幼保健院，發(fā)生6名新生兒院內感染，其中造成5例死亡2009年，山西省兩家職工醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝事件，47名患者在這兩家醫(yī)院透析過程中，有20名患者丙肝抗體陽性

醫(yī)院感染暴發(fā)是指在特點的人群中短時間內醫(yī)院感染的發(fā)生率超過了基礎水平的現象（短時間內發(fā)生3例或以上同種同源感染病例的現象）特定的人群：部門、科室短時間：天，周，月同種同源：某種操作，器材，藥品醫(yī)院感染暴發(fā)流行廣義的醫(yī)院感染暴發(fā)調查包括某些疾病和有害事件流行指一個醫(yī)院在某一段時間內，某種醫(yī)院感染的發(fā)病率超過平?；蚯耙荒晖诘?-3倍

流行：少數暴發(fā)：后果嚴重傳染源、傳播途徑、易感人群

醫(yī)院感染的暴發(fā)占醫(yī)院感染的2%-4%醫(yī)院感染流行占醫(yī)院感染病人的３％即使醫(yī)院有良好監(jiān)測系統(tǒng)仍有1/3的醫(yī)院感染暴發(fā)未被發(fā)現暴發(fā)流行的40%自行消失，60%需專業(yè)人員有效控制

醫(yī)院感染暴發(fā)的常見類型

菌血癥 20％胃腸道感染 18％皮膚感染 13％肺炎 12％切口感染10％肝炎 7％泌尿道感染 5％腦膜炎 5％其他 10％醫(yī)院感染流行中常見的病原菌

鼠傷寒沙門氏菌柯薩奇病毒克雷伯菌金黃色葡萄球菌綠膿桿菌鮑蔓不動桿菌暴發(fā)流行的常見傳播方式

共同來源帶菌者傳播交叉感染空氣傳播其他方式醫(yī)院感染暴發(fā)的群體

新生兒免疫抑制病人手術室重癥監(jiān)護室醫(yī)院感染暴發(fā)是難免的關鍵是：

早防范早發(fā)現早控制報告1998年5月25日（星期五）17：50，某市疾控中心流行病科工作人員接到該市某醫(yī)院醫(yī)務科報告：該院有9例手術后切口感染病例發(fā)生，據該院檢驗科初步檢測結果，發(fā)現為細菌感染，但何種細菌未能鑒定，請求疾控中心予以支援和幫助。如果處理：立刻派員到醫(yī)院調查處理？

等候標本做病原學鑒定？流行病學醫(yī)生應立即向本單位有關領導報告及時派員前往醫(yī)院調查處理同時安排檢驗醫(yī)生等候標本做病原學鑒定

趕赴醫(yī)院由疾控中心分管主任帶隊，應急調查處理小組于接報后30分鐘趕到該院立即召開由醫(yī)院相關人員參加的情況通報會應急處理小組立即深入病房調查了解情況事件經過首例病人切口感染發(fā)生時間為4月18日，3月28日在該院行剖宮產手術，傷口經久不愈，現仍在住院治療。病人以局部癥狀為主，初期表現為切口或縫合針眼處出現1個或多個隆起的小膿皰，切開后流出液化脂肪組織、膿性分泌物及腐爛的組織。切口部位腫痛，有小硬結，呈圓形或橢圓形，有觸痛。后期切口部位破潰，有多量膿性分泌物流出，甚至形成深部竇道，部分病人切口附近的淋巴結腫大。患者無明顯發(fā)熱現況該院為市級最大婦產科?？漆t(yī)院醫(yī)院300張病床滿員，其中166名病人為術后留觀病例，86名為分娩后留觀病例，48名為待手術或其他診治病人。166名術后留觀病例中，98例切口愈合不良，另傷口嚴重感染病例30名，已采樣進行了病原體分離培養(yǎng)，9例檢測結果有病原體生長，但鑒定結果不明確。86名正常分娩或側切分娩產婦尚無異常情況發(fā)現。1998年3月28日以后，在該院手術的所有病人均發(fā)生切口感染罹患率：168/292醫(yī)院已采取了一些措施尚未見到明顯控制效果，情況復雜臨床表現嚴重，醫(yī)院已經陷入被動局面

怎么辦？

采取哪些控制措施？向衛(wèi)生行政部門和上級疾控中心報告情況建議衛(wèi)生行政部門成立診治和控制領導小組市疾控中心派院的調查組，決定進一步介入該事件的調查，直至感染暴發(fā)被最終控制調查分工流行病專家：對所有住院病人進行調查并追訪出院病人消毒專家：對手術過程及感染相關因素進行調查行調查和采樣，采取控制感染措施滅菌物品：縫合線、手術器械手術室工作人員手手術室及相關科室空氣消毒液微生物專家：對采集的樣本進行常規(guī)和特殊的實驗室檢測繪制流行曲線

病例數調查結果罹患率為57.5%。292例手術，在第一手術室（產科）221例病人中切口感染139例，第二手術室（婦科和其他外科如包皮環(huán)切、疝氣等）71例手術中切口感染29例切口分泌物和病灶組織中分離到分支桿菌和金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，但其他樣本未分離到分支桿菌。經鑒定，該分支桿菌為龜分支桿菌膿腫亞種。

調查結果在手術室接受手術者有感染門診手術病人、產房分娩側切患者無感染手術有關因素調查結果

縫線、手術包：均來自供應室，檢測合格每位醫(yī)生的手術，均有感染病例，感染率接近所有醫(yī)護人員鼻咽拭子培養(yǎng)未發(fā)現致病菌部分醫(yī)護人員在手術室做手術——感染在產房做手術——無感染調查結果

手術室空氣：自第一例切口感染病例發(fā)生，對空氣進行強化消毒，仍有感染

手術器械：手術室的刀片、剪刀——戊二醛消毒

產房和門診的刀片、剪刀——其他方法消毒

消毒液：制劑室由購置的戊二醛原液自行配置深入調查結果制劑室從1995年市購20%戊二醛原液，據配方按比例配制為1%的戊二醛溶液供各科室使用1998年3月，醫(yī)院購置1%戊二醛，仍按原配方原比例進行配制，理論濃度為0.05%現場采樣戊二醛應用液實際濃度為0.036%手術室使用中戊二醛：分離到分支桿菌未使用的戊二醛：無菌生長結論嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件給患者帶來巨大痛苦，造成重大的經濟損失，國內外的反響強烈該院從1998年3月到5月間，共計手術292例，切口感染168例，病原體為龜分支桿菌膿腫亞種，世界上最大規(guī)模的一次龜分支桿菌所致切口感染醫(yī)院錯誤配制戊二醛手術器械消毒液，無法達到滅菌效果，消毒液被龜分支桿菌污染，通過手術器械進入切口，導致手術病人術后切口感染暴發(fā)臨床科室在病區(qū)短時間內發(fā)現多種癥狀相同的病原菌感染的病例現象（3例以上）報告院感科院感科核實流行或爆發(fā)臨床科室發(fā)現感染病例對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患例，若罹患例顯著高于本院或科室歷年醫(yī)院感染一般水平，則證實有流行或爆發(fā)報告院領導和有關上級部門發(fā)生以下情形時逐級上報：·5例以上醫(yī)院感染爆發(fā)·由于醫(yī)院感染爆發(fā)直接導致患者死亡·由于醫(yī)院感染爆發(fā)導致3人以上人身損害后果對感染病人、接觸者、可疑傳染源環(huán)境、物品、醫(yī)護人員及陪護人員等進行病源學檢查發(fā)生以下情形時應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進行報告·10例以上的醫(yī)院感染爆發(fā)事件·發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染·可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫(yī)院感染同時查找感染源隔離病人查找引起感染源的因素對感染病人周圍人群進行詳細的流行病學調查制定控制措施包括對病人進行適當治療，進行正確的消毒無菌處理，隔離病人，停止接受新病人，醫(yī)護人員自身防護，免疫接種或投藥等分析調查資料寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施對病例的科室分布、人群分布和時間進行描述。分析流行或爆發(fā)的原因，推測可能的傳染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合作出判斷醫(yī)院感染暴發(fā)處理流程事件09年4月某市中醫(yī)院血透病人反映有醫(yī)院感染36例丙肝感染，11例乙肝、3例梅毒感染如何查?組織規(guī)章制度科室相關制度資質、培訓索證復用記錄查房記錄、監(jiān)測記錄現場醫(yī)院感染?查看病歷詢問病史確認醫(yī)院感染結果透析室自成立以來共148例病人接受治療，目前在院78人抗-HCV陽性36例，其中11例明確為院外感染，3例院內輸血史，其余22例無明確誘因11例乙肝系院外感染３例梅毒院外感染原因透析器復用？丙肝病人專機透析？消毒劑的使用？透析器復用的消毒？病程錄（78+6）？首診記錄？血清學檢查？啟