醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處理

醫(yī)院感染暴發(fā)流行的調(diào)查江蘇省人民醫(yī)院張艷紅醫(yī)院感染事件回顧1991年11月，某醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒沙門氏菌暴發(fā)流行，55人發(fā)病，23名死亡；1992年9月，某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌暴發(fā)，26人感染，10名死亡；1993年3月，某市醫(yī)院14名新生兒柯薩奇B型病毒感染，10名死亡醫(yī)院感染事件回顧1993年，某市婦兒醫(yī)院44名新生兒柯薩奇B型病毒感染，15名死亡；1998年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名產(chǎn)婦手術(shù)切口的結(jié)核分支桿菌感染。2001年，某醫(yī)院兒科心臟手術(shù)后18例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染。醫(yī)院感染事件回顧2005年，某婦幼保健院發(fā)生20多名新生兒沙門氏菌感染2005年，某醫(yī)院10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的病人發(fā)生綠膿桿菌感染，其中9名患者的單眼眼球被摘除。2008年，西安某醫(yī)院嚴(yán)重醫(yī)院感染事件，9名新生兒感染，8名死亡。醫(yī)院感染事件回顧2009年，天津某婦幼保健院，發(fā)生6名新生兒院內(nèi)感染，其中造成5例死亡2009年，山西省兩家職工醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝事件，47名患者在這兩家醫(yī)院透析過(guò)程中，有20名患者丙肝抗體陽(yáng)性

醫(yī)院感染暴發(fā)是指在特點(diǎn)的人群中短時(shí)間內(nèi)醫(yī)院感染的發(fā)生率超過(guò)了基礎(chǔ)水平的現(xiàn)象（短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例或以上同種同源感染病例的現(xiàn)象）特定的人群：部門、科室短時(shí)間：天，周，月同種同源：某種操作，器材，藥品醫(yī)院感染暴發(fā)流行廣義的醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查包括某些疾病和有害事件流行指一個(gè)醫(yī)院在某一段時(shí)間內(nèi)，某種醫(yī)院感染的發(fā)病率超過(guò)平?；蚯耙荒晖诘?-3倍

流行：少數(shù)暴發(fā)：后果嚴(yán)重傳染源、傳播途徑、易感人群

醫(yī)院感染的暴發(fā)占醫(yī)院感染的2%-4%醫(yī)院感染流行占醫(yī)院感染病人的３％即使醫(yī)院有良好監(jiān)測(cè)系統(tǒng)仍有1/3的醫(yī)院感染暴發(fā)未被發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行的40%自行消失，60%需專業(yè)人員有效控制

醫(yī)院感染暴發(fā)的常見(jiàn)類型

菌血癥 20％胃腸道感染 18％皮膚感染 13％肺炎 12％切口感染10％肝炎 7％泌尿道感染 5％腦膜炎 5％其他 10％醫(yī)院感染流行中常見(jiàn)的病原菌

鼠傷寒沙門氏菌柯薩奇病毒克雷伯菌金黃色葡萄球菌綠膿桿菌鮑蔓不動(dòng)桿菌暴發(fā)流行的常見(jiàn)傳播方式

共同來(lái)源帶菌者傳播交叉感染空氣傳播其他方式醫(yī)院感染暴發(fā)的群體

新生兒免疫抑制病人手術(shù)室重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染暴發(fā)是難免的關(guān)鍵是：

早防范早發(fā)現(xiàn)早控制報(bào)告1998年5月25日（星期五）17：50，某市疾控中心流行病科工作人員接到該市某醫(yī)院醫(yī)務(wù)科報(bào)告：該院有9例手術(shù)后切口感染病例發(fā)生，據(jù)該院檢驗(yàn)科初步檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)為細(xì)菌感染，但何種細(xì)菌未能鑒定，請(qǐng)求疾控中心予以支援和幫助。如果處理：立刻派員到醫(yī)院調(diào)查處理？

等候標(biāo)本做病原學(xué)鑒定？流行病學(xué)醫(yī)生應(yīng)立即向本單位有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告及時(shí)派員前往醫(yī)院調(diào)查處理同時(shí)安排檢驗(yàn)醫(yī)生等候標(biāo)本做病原學(xué)鑒定

趕赴醫(yī)院由疾控中心分管主任帶隊(duì)，應(yīng)急調(diào)查處理小組于接報(bào)后30分鐘趕到該院立即召開(kāi)由醫(yī)院相關(guān)人員參加的情況通報(bào)會(huì)應(yīng)急處理小組立即深入病房調(diào)查了解情況事件經(jīng)過(guò)首例病人切口感染發(fā)生時(shí)間為4月18日，3月28日在該院行剖宮產(chǎn)手術(shù)，傷口經(jīng)久不愈，現(xiàn)仍在住院治療。病人以局部癥狀為主，初期表現(xiàn)為切口或縫合針眼處出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)隆起的小膿皰，切開(kāi)后流出液化脂肪組織、膿性分泌物及腐爛的組織。切口部位腫痛，有小硬結(jié)，呈圓形或橢圓形，有觸痛。后期切口部位破潰，有多量膿性分泌物流出，甚至形成深部竇道，部分病人切口附近的淋巴結(jié)腫大?；颊邿o(wú)明顯發(fā)熱現(xiàn)況該院為市級(jí)最大婦產(chǎn)科專科醫(yī)院醫(yī)院300張病床滿員，其中166名病人為術(shù)后留觀病例，86名為分娩后留觀病例，48名為待手術(shù)或其他診治病人。166名術(shù)后留觀病例中，98例切口愈合不良，另傷口嚴(yán)重感染病例30名，已采樣進(jìn)行了病原體分離培養(yǎng)，9例檢測(cè)結(jié)果有病原體生長(zhǎng)，但鑒定結(jié)果不明確。86名正常分娩或側(cè)切分娩產(chǎn)婦尚無(wú)異常情況發(fā)現(xiàn)。1998年3月28日以后，在該院手術(shù)的所有病人均發(fā)生切口感染罹患率：168/292醫(yī)院已采取了一些措施尚未見(jiàn)到明顯控制效果，情況復(fù)雜臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，醫(yī)院已經(jīng)陷入被動(dòng)局面

怎么辦？

采取哪些控制措施？向衛(wèi)生行政部門和上級(jí)疾控中心報(bào)告情況建議衛(wèi)生行政部門成立診治和控制領(lǐng)導(dǎo)小組市疾控中心派院的調(diào)查組，決定進(jìn)一步介入該事件的調(diào)查，直至感染暴發(fā)被最終控制調(diào)查分工流行病專家：對(duì)所有住院病人進(jìn)行調(diào)查并追訪出院病人消毒專家：對(duì)手術(shù)過(guò)程及感染相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查行調(diào)查和采樣，采取控制感染措施滅菌物品：縫合線、手術(shù)器械手術(shù)室工作人員手手術(shù)室及相關(guān)科室空氣消毒液微生物專家：對(duì)采集的樣本進(jìn)行常規(guī)和特殊的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)繪制流行曲線

病例數(shù)調(diào)查結(jié)果罹患率為57.5%。292例手術(shù)，在第一手術(shù)室（產(chǎn)科）221例病人中切口感染139例，第二手術(shù)室（婦科和其他外科如包皮環(huán)切、疝氣等）71例手術(shù)中切口感染29例切口分泌物和病灶組織中分離到分支桿菌和金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，但其他樣本未分離到分支桿菌。經(jīng)鑒定，該分支桿菌為龜分支桿菌膿腫亞種。

調(diào)查結(jié)果在手術(shù)室接受手術(shù)者有感染門診手術(shù)病人、產(chǎn)房分娩側(cè)切患者無(wú)感染手術(shù)有關(guān)因素調(diào)查結(jié)果

縫線、手術(shù)包：均來(lái)自供應(yīng)室，檢測(cè)合格每位醫(yī)生的手術(shù)，均有感染病例，感染率接近所有醫(yī)護(hù)人員鼻咽拭子培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌部分醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)室做手術(shù)——感染在產(chǎn)房做手術(shù)——無(wú)感染調(diào)查結(jié)果

手術(shù)室空氣：自第一例切口感染病例發(fā)生，對(duì)空氣進(jìn)行強(qiáng)化消毒，仍有感染

手術(shù)器械：手術(shù)室的刀片、剪刀——戊二醛消毒

產(chǎn)房和門診的刀片、剪刀——其他方法消毒

消毒液：制劑室由購(gòu)置的戊二醛原液自行配置深入調(diào)查結(jié)果制劑室從1995年市購(gòu)20%戊二醛原液，據(jù)配方按比例配制為1%的戊二醛溶液供各科室使用1998年3月，醫(yī)院購(gòu)置1%戊二醛，仍按原配方原比例進(jìn)行配制，理論濃度為0.05%現(xiàn)場(chǎng)采樣戊二醛應(yīng)用液實(shí)際濃度為0.036%手術(shù)室使用中戊二醛：分離到分支桿菌未使用的戊二醛：無(wú)菌生長(zhǎng)結(jié)論嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件給患者帶來(lái)巨大痛苦，造成重大的經(jīng)濟(jì)損失，國(guó)內(nèi)外的反響強(qiáng)烈該院從1998年3月到5月間，共計(jì)手術(shù)292例，切口感染168例，病原體為龜分支桿菌膿腫亞種，世界上最大規(guī)模的一次龜分支桿菌所致切口感染醫(yī)院錯(cuò)誤配制戊二醛手術(shù)器械消毒液，無(wú)法達(dá)到滅菌效果，消毒液被龜分支桿菌污染，通過(guò)手術(shù)器械進(jìn)入切口，導(dǎo)致手術(shù)病人術(shù)后切口感染暴發(fā)臨床科室在病區(qū)短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)多種癥狀相同的病原菌感染的病例現(xiàn)象（3例以上）報(bào)告院感科院感科核實(shí)流行或爆發(fā)臨床科室發(fā)現(xiàn)感染病例對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患例，若罹患例顯著高于本院或科室歷年醫(yī)院感染一般水平，則證實(shí)有流行或爆發(fā)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)上級(jí)部門發(fā)生以下情形時(shí)逐級(jí)上報(bào)：·5例以上醫(yī)院感染爆發(fā)·由于醫(yī)院感染爆發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡·由于醫(yī)院感染爆發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源環(huán)境、物品、醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病源學(xué)檢查發(fā)生以下情形時(shí)應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行報(bào)告·10例以上的醫(yī)院感染爆發(fā)事件·發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染·可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染同時(shí)查找感染源隔離病人查找引起感染源的因素對(duì)感染病人周圍人群進(jìn)行詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查制定控制措施包括對(duì)病人進(jìn)行適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒無(wú)菌處理，隔離病人，停止接受新病人，醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù)，免疫接種或投藥等分析調(diào)查資料寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間進(jìn)行描述。分析流行或爆發(fā)的原因，推測(cè)可能的傳染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合作出判斷醫(yī)院感染暴發(fā)處理流程事件09年4月某市中醫(yī)院血透病人反映有醫(yī)院感染36例丙肝感染，11例乙肝、3例梅毒感染如何查?組織規(guī)章制度科室相關(guān)制度資質(zhì)、培訓(xùn)索證復(fù)用記錄查房記錄、監(jiān)測(cè)記錄現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)院感染?查看病歷詢問(wèn)病史確認(rèn)醫(yī)院感染結(jié)果透析室自成立以來(lái)共148例病人接受治療，目前在院78人抗-HCV陽(yáng)性36例，其中11例明確為院外感染，3例院內(nèi)輸血史，其余22例無(wú)明確誘因11例乙肝系院外感染３例梅毒院外感染原因透析器復(fù)用？丙肝病人專機(jī)透析？消毒劑的使用？透析器復(fù)用的消毒？病程錄（78+6）？首診記錄？血清學(xué)檢查？啟