城鄉(xiāng)居民健康檔案課件

1城鄉(xiāng)居民健康檔案

管理服務規(guī)范公共衛(wèi)生科2提綱一、背景二、健康檔案釋義三、健康檔案管理要素四、基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容3背景為什么要全民建立居民健康檔案居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)性文件，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）居民健康信息的重要工具；是順利開展各項衛(wèi)生保健工作，滿足居民的預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、生育指導等“六位一體”的衛(wèi)生服務需求及提供經(jīng)濟、有效、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務的重要保證。通過建立個人、家庭和社區(qū)健康檔案，能夠了解和掌握轄區(qū)居民的健康狀況和疾病構(gòu)成，了解轄區(qū)居民主要健康問題和衛(wèi)生問題的流行病學特征，為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預防措施奠定基礎(chǔ)。52009年3月17日，“中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見”正式出臺，其中明確提出要“促進城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務”6——2009年10月，《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）》正式頒布，明確了國家基本公共衛(wèi)生服務項目，共九項。7國家基本公共衛(wèi)生服務項目自2009年啟動以來，在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)得到了普遍開展，取得了一定的成效。

2011年，人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費補助標準由原來的15元提高至25元。為進一步規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務項目管理，衛(wèi)生部在《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）》基礎(chǔ)上，組織專家對服務規(guī)范內(nèi)容進行了修訂和完善，形成了——《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》8國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范

《規(guī)范》是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居民免費提供基本公共衛(wèi)生服務的參考依據(jù)，也可作為各級衛(wèi)生行政部門開展基本公共衛(wèi)生服務績效考核的依據(jù)?！兑?guī)范》所列基本公共衛(wèi)生服務項目主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責組織實施，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的業(yè)務管理，并合理承擔基本公共衛(wèi)生服務任務。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展國家基本公共衛(wèi)生服務應接受當?shù)丶膊☆A防控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務指導。9國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范

（2011年版）

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康教育服務規(guī)范預防接種服務規(guī)范0～6歲兒童健康管理服務規(guī)范孕產(chǎn)婦健康管理服務規(guī)范老年人健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范重性精神疾病患者管理服務規(guī)范傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務規(guī)范衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務規(guī)范10變化大的項目完全新增加：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管部分增加：傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理覆蓋人群增加：0-3歲兒童-----0-6歲兒童老年人健康管理健康教育增加個體化健康教育內(nèi)容，隨診健康教育，人際交流11基本公共衛(wèi)生項目預防接種健康教育0～6歲兒童健康管理慢病管理老年保健孕產(chǎn)婦健康管理人口出生死亡信息/居民健康檔案重性精神病管理搭建一個共用的平臺！重大項目傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管

12以個人健康為核心，動態(tài)測量和收集生命全過程的各種健康相關(guān)信息，滿足居民個人和健康管理需要建立的健康信息資源庫。居民健康檔案釋義13居民健康檔案釋義衛(wèi)生保健服務中不可缺少的工具:記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件基層衛(wèi)生服務工作中收集、記錄城鄉(xiāng)居民健康信息的重要工具居民健康管理（健康促進、疾病防治、健康保護）過程的規(guī)范、科學記錄14包涵四個要素貫穿整個生命過程涵蓋各種健康相關(guān)因素以個人健康為核心信息多渠道動態(tài)收集出生死亡152基層衛(wèi)生服務規(guī)范化3實施預防保健服務

5衛(wèi)生資源合理利用6評價服務質(zhì)量7科學決策與管理1滿足居民衛(wèi)生服務需求8教學科研多重需要4全科醫(yī)學實踐滿足多重需要16建立社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)居民的健康狀況；掌握社區(qū)居民主要健康問題和流行病學特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預防措施奠定基礎(chǔ)。建立居民健康檔案目的172010年4月以前，許多地方在建居民健康檔案，積累了一定的經(jīng)驗。但是，大多數(shù)地方的健康檔案只注重形式，不注重內(nèi)涵；只注重數(shù)量，不注重質(zhì)量。無法滿足居民連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性、人性化和個性化的衛(wèi)生服務需求?，F(xiàn)狀18以疾病為核心內(nèi)容不完整，信息不連續(xù)檔案內(nèi)容、形式和信息收集缺乏標準不同的系統(tǒng)獨立運行，重復采集信息，浪費資源信息采集和利用方式單一，居民建檔積極性不高信息利用不充分死檔管理：多數(shù)單位都是檔案建立起來就存在檔案柜里，或錄入計算機后就沒有去管理目前健康檔案管理的不足19健康檔案管理——服務對象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。重點管理人群，以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。20包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。個人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。健康檔案管理——檔案內(nèi)容21重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。健康檔案管理——檔案內(nèi)容22確定建檔對象詢問分類建立健康檔案歸檔保管調(diào)用、更新發(fā)放居民聯(lián)系卡基本程序23健康檔案管理——檔案建立確定需要建立個人健康檔案的服務對象首次就診者:按照基本原則建立檔案自愿與引導相結(jié)合體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務的特點重點管理人群:按有關(guān)管理要求規(guī)定建立24健康檔案管理——檔案建立建立方法轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）接受服務時，由醫(yī)務人員負責為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。通過入戶服務（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）組織醫(yī)務人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。26健康檔案管理——檔案建立已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國家統(tǒng)一標準的醫(yī)療保健卡。將醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。27積極應用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理.健康體檢表的中醫(yī)體質(zhì)辨識內(nèi)容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)務人員或經(jīng)過培訓的其他醫(yī)務人員填寫。中華中醫(yī)藥學會發(fā)布了《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定

》。中醫(yī)體質(zhì)9種基本類型與特征.健康檔案管理——檔案建立中醫(yī)體質(zhì)類型劃分的依據(jù)是，用中醫(yī)病理表現(xiàn)特點來確定病理體質(zhì)分型，因為體質(zhì)理論本身是中醫(yī)認知論證的特色，這次談的中醫(yī)體質(zhì)9類（平和型、氣虛型、陰虛型、陽虛型、濕熱型、氣郁型、痰濕型、血瘀型、特稟型。）標準實質(zhì)上有8類為病理性體質(zhì)。主要是根據(jù)一個人具體的一些表現(xiàn)：

平和型：正常體質(zhì)，飲食正常、睡眠好、二便通暢、性格開朗，社會和自然適應能力強，此為典型的平和體質(zhì)。

氣虛型：說話沒勁，經(jīng)常出虛汗，容易呼吸短促，疲乏無力，這就是氣虛體質(zhì)。這種人從性格上來說，一般性格內(nèi)向，情緒不夠穩(wěn)定，比較膽兒小，做事不愛冒險。

陰虛型：如果一個人怕熱，經(jīng)常感到手腳心發(fā)熱，面頰潮紅或偏紅，皮膚干燥，口干舌燥，容易失眠，經(jīng)常大便干結(jié)，那就是陰虛。他們大部分都是性格比較外向好動的，性情是比較急躁的。

陽虛型：即使再熱的暑天，也不能在空調(diào)房間里多待，因為這些人比較怕冷?？偸鞘帜_發(fā)涼，不敢吃涼的東西。性格多沉靜、內(nèi)向。這些人屬陽虛體質(zhì)。

濕熱型：如果你看到一個人，臉部和鼻尖總是油光锃亮，還容易生粉刺、瘡癤，一開口就能聞到異味，那他就是濕熱體質(zhì)。這種人還容易大便黏滯不爽，小便發(fā)黃，比較濃，性格多急躁易怒。

氣郁型：《紅樓夢》中的林妹妹是氣郁體質(zhì)的代表，性格憂郁脆弱。這種人一般比較削瘦，經(jīng)常悶悶不樂，多愁善感，食欲不振，容易心慌，容易失眠。

痰濕型：心寬體胖是這類人最大特點，腹部松軟肥胖，皮膚出油，汗多，眼睛浮腫，容易困倦。性格溫和穩(wěn)重，善于忍耐。

血瘀型：刷牙時牙齦容易出血，眼睛經(jīng)常有紅絲，皮膚常干燥、粗糙，一般膚色是發(fā)暗的，常常出現(xiàn)身體疼痛，容易煩躁，記憶力也不太好，容易健忘，性情急躁。

特稟型：平常說過敏，也有好多人對不同的物質(zhì)有過敏現(xiàn)象，比如花粉過敏或者某種食物過敏，這就是中醫(yī)上這就被稱為特稟體質(zhì)。多是遺傳所致。32多元化信息采集方式檔案建立主體門診科室住院部家庭病床科室預防保健科室基層衛(wèi)生服務人員患者就診入戶服務疾病篩查健康體檢健康檔案管理——檔案建立33服務流程——檔案建立流程圖34

健康檔案管理——檔案保管健康檔案的存放和保管可根據(jù)其規(guī)模、人員編制和人員素質(zhì)情況而定，原則上由分管居住轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室保管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以設(shè)立檔案室/處（可與掛號室合并），由掛號人員兼管為了便于使用，也可存放在門診室，由醫(yī)生和護士保管35健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。

健康檔案管理——檔案保管36已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）復診時，應持居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復診情況，及時更新、補充相應記錄內(nèi)容。健康檔案管理——檔案使用37服務流程——檔案管理流程圖38衛(wèi)生院等入戶服務服務地點日常復診或隨訪者服務對象年度復診或周期性健康檢查一般人群入戶服務社區(qū)重點管理人群隨訪健康檔案管理——檔案調(diào)用檔案調(diào)用出示居民身份證導診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責任醫(yī)生由入戶服務的醫(yī)護人員到健康檔案室調(diào)取相應服務對象的個人健康檔案39對一般復診填寫接診記錄和/或其它應記錄的項目，并補充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對重點管理人群，由責任醫(yī)生填寫居民個人健康檔案中的接診記錄或相應的隨訪表，并補充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由責任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。衛(wèi)生院等入戶服務服務地點日常復診或隨訪者服務對象檔案更新年度復診或周期性健康檢查一般人群入戶服務社區(qū)重點管理人群隨訪對年檢者接診醫(yī)生或責任醫(yī)生應根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時，根據(jù)情況補充或更新居民個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。健康檔案管理——檔案更新40電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應遵循國家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標準與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實現(xiàn)居民跨機構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。健康檔案管理——信息化建設(shè)41健康檔案管理——考核指標健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。健康檔案合格率=抽查填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。注：有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各項服務規(guī)范要求的相關(guān)服務記錄的健康檔案。43科學性可用性連續(xù)性完整性真實性基本要求每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性健康檔案基本要求如實地記載。不因某種需要而任意改動，醫(yī)學效力還具有法律效力

按醫(yī)學科學通用規(guī)范記錄圖表、文字、計量單位使用符合有關(guān)規(guī)定．準確無誤，健康問題名稱符合疾病分類標健康，問題描述符合醫(yī)學規(guī)范

設(shè)計科學、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，查找方便各種資料必須齊全，所記錄的內(nèi)容必須完整

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基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息健康體檢重點人群健康管理記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄45個人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的0～3歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。

基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容461.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.重點人群健康管理記錄表（圖、卡）（見各專項服務規(guī)范相關(guān)表單）4.10～6歲兒童健康管理記錄表4.1.1新生兒家庭訪視記錄表4.1.21歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表4.1.31～2歲兒童健康檢查記錄表4.1.43-6歲兒童健康檢查記錄表

基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4.2.1第1次產(chǎn)前隨訪服務記錄表4.2.2第2～5次產(chǎn)前隨訪服務記錄表4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表4.3預防接種卡4.4高血壓患者隨訪服務記錄表4.52型糖尿病患者隨訪服務記錄表4.6重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1重性精神疾病患者個人信息補充表4.6.2重性精神疾病患者隨訪服務記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄表5.1接診記錄表5.2會診記錄表6.居民健康檔案信息卡49編號□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康檔案

姓名：現(xiàn)住址：

戶籍地址：

聯(lián)系電話：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：

村（居）委會名稱：建檔單位：

建檔人：

責任醫(yī)生：

建檔日期：

年

月

日編碼統(tǒng)一為17位，第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標準《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（GB/T10114-2003）編制；第三段為3位數(shù)字，表示村民委員會或居民委員會，根據(jù)當?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進行編制；第四段為5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后8位編碼。建檔居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼，為在信息平臺下實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。居民健康檔案封面505152健康體檢表53填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查2．表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務規(guī)范的要求執(zhí)行。

二、健康體檢表3．一般狀況體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項，詳見老年人健康管理服務規(guī)范附表。老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復”。過1分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。55564．生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉酆舷喈斢诎拙啤啊痢羶伞?。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。

二、健康體檢表57打*為選做項查體有選擇性臟器功能

585．臟器功能視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。

二、健康體檢表596．查體如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。乳腺：主要詢問乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。陰道記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。附件記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。

二、健康體檢表60輔助檢查有選擇性617．輔助檢查：該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應免費檢查的項目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。

二、健康體檢表628．中醫(yī)體質(zhì)辨識（有選擇性）該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務人員或經(jīng)過培訓的其他醫(yī)務人員填寫。體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準》進行測評。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應的健康指導。

二、健康體檢表63指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。64住院治療情況

主要用藥情況

非免疫規(guī)劃預防接種史

健康評價健康指導65住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構(gòu)名稱應寫全稱。主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻