城鄉(xiāng)居民健康檔案課件

1城鄉(xiāng)居民健康檔案

管理服務(wù)規(guī)范公共衛(wèi)生科2提綱一、背景二、健康檔案釋義三、健康檔案管理要素四、基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容3背景為什么要全民建立居民健康檔案居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)性文件，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）居民健康信息的重要工具；是順利開(kāi)展各項(xiàng)衛(wèi)生保健工作，滿(mǎn)足居民的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、生育指導(dǎo)等“六位一體”的衛(wèi)生服務(wù)需求及提供經(jīng)濟(jì)、有效、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)的重要保證。通過(guò)建立個(gè)人、家庭和社區(qū)健康檔案，能夠了解和掌握轄區(qū)居民的健康狀況和疾病構(gòu)成，了解轄區(qū)居民主要健康問(wèn)題和衛(wèi)生問(wèn)題的流行病學(xué)特征，為篩選高危人群，開(kāi)展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。52009年3月17日，“中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)”正式出臺(tái)，其中明確提出要“促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)”6——2009年10月，《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》正式頒布，明確了國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，共九項(xiàng)。7國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目自2009年啟動(dòng)以來(lái)，在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到了普遍開(kāi)展，取得了一定的成效。

2011年，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的15元提高至25元。為進(jìn)一步規(guī)范國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理，衛(wèi)生部在《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》基礎(chǔ)上，組織專(zhuān)家對(duì)服務(wù)規(guī)范內(nèi)容進(jìn)行了修訂和完善，形成了——《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》8國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

《規(guī)范》是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的參考依據(jù)，也可作為各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核的依據(jù)?！兑?guī)范》所列基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)組織實(shí)施，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)管理，并合理承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)接受當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督等專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。9國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

（2011年版）

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康教育服務(wù)規(guī)范預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范0～6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范老年人健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范10變化大的項(xiàng)目完全新增加：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管部分增加：傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理覆蓋人群增加：0-3歲兒童-----0-6歲兒童老年人健康管理健康教育增加個(gè)體化健康教育內(nèi)容，隨診健康教育，人際交流11基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目預(yù)防接種健康教育0～6歲兒童健康管理慢病管理老年保健孕產(chǎn)婦健康管理人口出生死亡信息/居民健康檔案重性精神病管理搭建一個(gè)共用的平臺(tái)！重大項(xiàng)目傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管

12以個(gè)人健康為核心，動(dòng)態(tài)測(cè)量和收集生命全過(guò)程的各種健康相關(guān)信息，滿(mǎn)足居民個(gè)人和健康管理需要建立的健康信息資源庫(kù)。居民健康檔案釋義13居民健康檔案釋義衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具:記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件基層衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄城鄉(xiāng)居民健康信息的重要工具居民健康管理（健康促進(jìn)、疾病防治、健康保護(hù)）過(guò)程的規(guī)范、科學(xué)記錄14包涵四個(gè)要素貫穿整個(gè)生命過(guò)程涵蓋各種健康相關(guān)因素以個(gè)人健康為核心信息多渠道動(dòng)態(tài)收集出生死亡152基層衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化3實(shí)施預(yù)防保健服務(wù)

5衛(wèi)生資源合理利用6評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量7科學(xué)決策與管理1滿(mǎn)足居民衛(wèi)生服務(wù)需求8教學(xué)科研多重需要4全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐滿(mǎn)足多重需要16建立社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)居民的健康狀況；掌握社區(qū)居民主要健康問(wèn)題和流行病學(xué)特征；為篩選高危人群，開(kāi)展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。建立居民健康檔案目的172010年4月以前，許多地方在建居民健康檔案，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。但是，大多數(shù)地方的健康檔案只注重形式，不注重內(nèi)涵；只注重?cái)?shù)量，不注重質(zhì)量。無(wú)法滿(mǎn)足居民連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性、人性化和個(gè)性化的衛(wèi)生服務(wù)需求。現(xiàn)狀18以疾病為核心內(nèi)容不完整，信息不連續(xù)檔案內(nèi)容、形式和信息收集缺乏標(biāo)準(zhǔn)不同的系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行，重復(fù)采集信息，浪費(fèi)資源信息采集和利用方式單一，居民建檔積極性不高信息利用不充分死檔管理：多數(shù)單位都是檔案建立起來(lái)就存在檔案柜里，或錄入計(jì)算機(jī)后就沒(méi)有去管理目前健康檔案管理的不足19健康檔案管理——服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶(hù)籍及非戶(hù)籍居民。重點(diǎn)管理人群，以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)。20包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。健康檔案管理——檔案內(nèi)容21重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類(lèi)重點(diǎn)人群的健康管理記錄。其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。健康檔案管理——檔案內(nèi)容22確定建檔對(duì)象詢(xún)問(wèn)分類(lèi)建立健康檔案歸檔保管調(diào)用、更新發(fā)放居民聯(lián)系卡基本程序23健康檔案管理——檔案建立確定需要建立個(gè)人健康檔案的服務(wù)對(duì)象首次就診者:按照基本原則建立檔案自愿與引導(dǎo)相結(jié)合體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點(diǎn)重點(diǎn)管理人群:按有關(guān)管理要求規(guī)定建立24健康檔案管理——檔案建立建立方法轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫(xiě)相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)并發(fā)放居民健康檔案信息卡。通過(guò)入戶(hù)服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫(xiě)相應(yīng)記錄。26健康檔案管理——檔案建立已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）通過(guò)上述方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健卡。將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中填寫(xiě)的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。27積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理.健康體檢表的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)內(nèi)容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布了《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定

》。中醫(yī)體質(zhì)9種基本類(lèi)型與特征.健康檔案管理——檔案建立中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型劃分的依據(jù)是，用中醫(yī)病理表現(xiàn)特點(diǎn)來(lái)確定病理體質(zhì)分型，因?yàn)轶w質(zhì)理論本身是中醫(yī)認(rèn)知論證的特色，這次談的中醫(yī)體質(zhì)9類(lèi)（平和型、氣虛型、陰虛型、陽(yáng)虛型、濕熱型、氣郁型、痰濕型、血瘀型、特稟型。）標(biāo)準(zhǔn)實(shí)質(zhì)上有8類(lèi)為病理性體質(zhì)。主要是根據(jù)一個(gè)人具體的一些表現(xiàn)：

平和型：正常體質(zhì)，飲食正常、睡眠好、二便通暢、性格開(kāi)朗，社會(huì)和自然適應(yīng)能力強(qiáng)，此為典型的平和體質(zhì)。

氣虛型：說(shuō)話(huà)沒(méi)勁，經(jīng)常出虛汗，容易呼吸短促，疲乏無(wú)力，這就是氣虛體質(zhì)。這種人從性格上來(lái)說(shuō)，一般性格內(nèi)向，情緒不夠穩(wěn)定，比較膽兒小，做事不愛(ài)冒險(xiǎn)。

陰虛型：如果一個(gè)人怕熱，經(jīng)常感到手腳心發(fā)熱，面頰潮紅或偏紅，皮膚干燥，口干舌燥，容易失眠，經(jīng)常大便干結(jié)，那就是陰虛。他們大部分都是性格比較外向好動(dòng)的，性情是比較急躁的。

陽(yáng)虛型：即使再熱的暑天，也不能在空調(diào)房間里多待，因?yàn)檫@些人比較怕冷。總是手腳發(fā)涼，不敢吃涼的東西。性格多沉靜、內(nèi)向。這些人屬陽(yáng)虛體質(zhì)。

濕熱型：如果你看到一個(gè)人，臉部和鼻尖總是油光锃亮，還容易生粉刺、瘡癤，一開(kāi)口就能聞到異味，那他就是濕熱體質(zhì)。這種人還容易大便黏滯不爽，小便發(fā)黃，比較濃，性格多急躁易怒。

氣郁型：《紅樓夢(mèng)》中的林妹妹是氣郁體質(zhì)的代表，性格憂(yōu)郁脆弱。這種人一般比較削瘦，經(jīng)常悶悶不樂(lè)，多愁善感，食欲不振，容易心慌，容易失眠。

痰濕型：心寬體胖是這類(lèi)人最大特點(diǎn)，腹部松軟肥胖，皮膚出油，汗多，眼睛浮腫，容易困倦。性格溫和穩(wěn)重，善于忍耐。

血瘀型：刷牙時(shí)牙齦容易出血，眼睛經(jīng)常有紅絲，皮膚常干燥、粗糙，一般膚色是發(fā)暗的，常常出現(xiàn)身體疼痛，容易煩躁，記憶力也不太好，容易健忘，性情急躁。

特稟型：平常說(shuō)過(guò)敏，也有好多人對(duì)不同的物質(zhì)有過(guò)敏現(xiàn)象，比如花粉過(guò)敏或者某種食物過(guò)敏，這就是中醫(yī)上這就被稱(chēng)為特稟體質(zhì)。多是遺傳所致。32多元化信息采集方式檔案建立主體門(mén)診科室住院部家庭病床科室預(yù)防保健科室基層衛(wèi)生服務(wù)人員患者就診入戶(hù)服務(wù)疾病篩查健康體檢健康檔案管理——檔案建立33服務(wù)流程——檔案建立流程圖34

健康檔案管理——檔案保管健康檔案的存放和保管可根據(jù)其規(guī)模、人員編制和人員素質(zhì)情況而定，原則上由分管居住轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室保管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以設(shè)立檔案室/處（可與掛號(hào)室合并），由掛號(hào)人員兼管為了便于使用，也可存放在門(mén)診室，由醫(yī)生和護(hù)士保管35健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲(chóng)等要求妥善保管健康檔案指定專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。

健康檔案管理——檔案保管36已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。健康檔案管理——檔案使用37服務(wù)流程——檔案管理流程圖38衛(wèi)生院等入戶(hù)服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪(fǎng)者服務(wù)對(duì)象年度復(fù)診或周期性健康檢查一般人群入戶(hù)服務(wù)社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪(fǎng)健康檔案管理——檔案調(diào)用檔案調(diào)用出示居民身份證導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生由入戶(hù)服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案39對(duì)一般復(fù)診填寫(xiě)接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對(duì)重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)居民個(gè)人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪(fǎng)表，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。衛(wèi)生院等入戶(hù)服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪(fǎng)者服務(wù)對(duì)象檔案更新年度復(fù)診或周期性健康檢查一般人群入戶(hù)服務(wù)社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪(fǎng)對(duì)年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫(xiě)新一年度的健康管理年檢表，同時(shí)，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。健康檔案管理——檔案更新40電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)、信息傳輸全過(guò)程中應(yīng)遵循國(guó)家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)居民跨機(jī)構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。健康檔案管理——信息化建設(shè)41健康檔案管理——考核指標(biāo)健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。健康檔案合格率=抽查填寫(xiě)合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。注：有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。43科學(xué)性可用性連續(xù)性完整性真實(shí)性基本要求每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性健康檔案基本要求如實(shí)地記載。不因某種需要而任意改動(dòng)，醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力

按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄圖表、文字、計(jì)量單位使用符合有關(guān)規(guī)定．準(zhǔn)確無(wú)誤，健康問(wèn)題名稱(chēng)符合疾病分類(lèi)標(biāo)健康，問(wèn)題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范

設(shè)計(jì)科學(xué)、合理，記錄格式要簡(jiǎn)潔、明了，文句描述要條理清晰，查找方便各種資料必須齊全，所記錄的內(nèi)容必須完整

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基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息健康體檢重點(diǎn)人群健康管理記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄45個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0～3歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類(lèi)重點(diǎn)人群的健康管理記錄。

基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容461.居民健康檔案封面2.個(gè)人基本信息表3.健康體檢表4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表（圖、卡）（見(jiàn)各專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單）4.10～6歲兒童健康管理記錄表4.1.1新生兒家庭訪(fǎng)視記錄表4.1.21歲以?xún)?nèi)兒童健康檢查記錄表4.1.31～2歲兒童健康檢查記錄表4.1.43-6歲兒童健康檢查記錄表

基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4.2.1第1次產(chǎn)前隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表4.2.2第2～5次產(chǎn)前隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表4.2.3產(chǎn)后訪(fǎng)視記錄表4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表4.3預(yù)防接種卡4.4高血壓患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表4.52型糖尿病患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表4.6重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表4.6.2重性精神疾病患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表5.1接診記錄表5.2會(huì)診記錄表6.居民健康檔案信息卡49編號(hào)□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康檔案

姓名：現(xiàn)住址：

戶(hù)籍地址：

聯(lián)系電話(huà)：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱(chēng)：

村（居）委會(huì)名稱(chēng)：建檔單位：

建檔人：

責(zé)任醫(yī)生：

建檔日期：

年

月

日編碼統(tǒng)一為17位，第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼》（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（GB/T10114-2003）編制；第三段為3位數(shù)字，表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì)，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門(mén)確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制；第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。在填寫(xiě)健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫(xiě)居民健康檔案編號(hào)，但只需填寫(xiě)后8位編碼。建檔居民的身份證號(hào)作為統(tǒng)一的身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。居民健康檔案封面505152健康體檢表53填表說(shuō)明1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查2．表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行。

二、健康體檢表3．一般狀況體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力評(píng)估：65歲及以上老年人需填寫(xiě)此項(xiàng)，詳見(jiàn)老年人健康管理服務(wù)規(guī)范附表。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說(shuō)三件物品的名稱(chēng)（如鉛筆、卡車(chē)、書(shū)），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過(guò)1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘后無(wú)法完整回憶三件物品名稱(chēng)為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢(xún)問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。55564．生活方式體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車(chē)、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫(xiě)最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫(xiě)“日吸煙量”、“開(kāi)始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫(xiě)其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線(xiàn)接觸情況。如有，需填寫(xiě)具體化學(xué)品、毒物、射線(xiàn)名或填不詳。

二、健康體檢表57打*為選做項(xiàng)查體有選擇性臟器功能

585．臟器功能視力：填寫(xiě)采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。聽(tīng)力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線(xiàn)之外），判斷被檢查者聽(tīng)力狀況。運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。”判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能。

二、健康體檢表596．查體如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線(xiàn)上具體說(shuō)明，如其他淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。乳腺：主要詢(xún)問(wèn)乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀(guān)有無(wú)異常，有無(wú)異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請(qǐng)具體描述。陰道記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無(wú)異味等。宮頸記錄大小、質(zhì)地、有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無(wú)接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無(wú)壓痛等。附件記錄有無(wú)塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。

二、健康體檢表60輔助檢查有選擇性617．輔助檢查：該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開(kāi)展?？崭寡牵豪夏耆私】刁w檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)免費(fèi)檢查的項(xiàng)目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫(xiě)定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫(xiě)“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫(xiě)定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫(xiě)明計(jì)量單位。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項(xiàng)檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項(xiàng)檢查。眼底、心電圖、胸部X線(xiàn)片、B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果。其中B超寫(xiě)明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫(xiě)在“其他”一欄。

二、健康體檢表628．中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)（有選擇性）該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)。體質(zhì)辨識(shí)方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行測(cè)評(píng)。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。

二、健康體檢表63指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。64住院治療情況

主要用藥情況

非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史

健康評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)65住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。日期填寫(xiě)年月，年份必須寫(xiě)4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)應(yīng)寫(xiě)全稱(chēng)。主要用藥情況：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫(xiě)化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫(xiě)藥品名稱(chēng)或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻