心血管藥物的臨床應(yīng)用

心血管藥物的臨床應(yīng)用臨床藥學(xué)室2015年7月17日主要內(nèi)容1.心血管疾病簡介3.常見疾病治療原則2.常見藥物介紹心血管病發(fā)病率全國每20秒鐘就有一名心血管疾病患者死亡，每13秒鐘有一名腦卒中患者死亡。目前心腦血管病死亡人數(shù)已占總死亡人數(shù)的40％。高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率成為威脅我們健康的頭號殺手?？梢愿淖?控制的因素高血壓飲食口味重糖尿病不能改變的因素性別

年齡遺傳健康飲食定期運動減輕生活壓力注意體重戒煙限酒改變生活方式常用心血管系統(tǒng)藥物的分類β腎上腺素能受體阻滯劑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑利尿劑硝酸酯類藥物洋地黃類及其他正性肌力藥物抗心律失常藥物抗血小板聚集、抗凝和溶栓藥調(diào)脂和抗動脈粥樣硬化藥物β阻滯劑在心血管疾病中的應(yīng)用㈠抗心肌缺血作用：降低心肌氧耗、降低心率、降低血壓、降低心肌收縮力㈡抗高血壓作用㈢抗充血性心力衰竭作用：能減緩或逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，降低心力衰竭患者的病死率和病殘率。㈣抗心律失常作用：屬于Ⅱ類抗心律失常藥物，有負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用，尤其對伴有缺血性心肌病或充血性心力衰竭者更安全有效。(1)必須從極低劑量開始

美托洛爾12.5mg，qd；比索洛爾1.25mg，qd；(2)起始治療前和治療期間患者必須體重恒定，已無明顯液體潴留，利尿劑已維持在最合適劑量。若患者有體液不足，易于產(chǎn)生低血壓；但如有液體潴留，則增加心力衰竭惡化的危險。 (3)如何確定最大劑量：達最大耐受量或目標(biāo)劑量后長期維持治療目標(biāo):清晨靜息心率55-60次/分，不低于55次/分。臨床應(yīng)用注意點：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（RAASI）包括：⒈血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）⒉血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）⒊醛固酮拮抗劑臨床應(yīng)用于高血壓、充血性心力衰竭、冠心病監(jiān)測血壓、腎功能、血肌酐、電解質(zhì)，從小劑量開始，逐漸上調(diào)常用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）卡托普利片6.25～50mgtidpo貝那普利片2.5～10mgBidpo依那普利片2.5～20mgqdpo培哚普利片

2～4mgqdpo常見不良反應(yīng)：干咳、低血壓、高鉀血癥、蛋白尿、致畸禁忌癥：ACEI過敏、血管性水腫、雙腎動脈狹窄、妊娠、左室流出道梗阻常用的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）氯沙坦片25～100mgqdpo纈沙坦膠囊80～320mgqdpo厄貝沙坦片75～300mgqdpo醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯片（安體舒通）20～60mgBidpo常見不良反應(yīng)：高血鉀和乳腺增生利尿劑在心血管疾病中應(yīng)用于高血壓和充血性心力衰竭氫氯噻嗪片12.5～50mgqdpo吲達帕胺片1.25～5mgqdpo呋塞米片10～80mgqd～tidpo螺內(nèi)酯片20～60mgqd～tidpo托拉塞米片2.5~

20mgqdpo主要副作用：

(1)電解質(zhì)紊亂；

(2)體位性低血壓或血壓下降；

(3)血尿酸增高、痛風(fēng)；

(4)糖耐量減低、脂質(zhì)代謝紊亂硝酸酯類藥物硝酸酯類能促進血管擴張，主要擴張靜脈和大冠狀動脈，對部分外周小動脈和微血管床也有擴張作用，降低心臟前后負(fù)荷，減少需氧量20～40%。對冠脈大血管和直徑大于100μm動脈的擴張作用能改善冠脈循環(huán)，促進側(cè)支血流，抑制冠脈痙攣?？捎糜谥委煾黝愋慕g痛，如穩(wěn)定型勞力性心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死以及充血性心力衰竭等。硝酸酯類藥物易出現(xiàn)快速耐藥性，為其最主要缺點。交叉耐藥，耐藥能迅速消失。頭痛、臉紅、低血壓等硝酸酯類藥物①硝酸酯類普通片(作用時間4-5h)：tid或qid②單硝酸異山梨酯普通片(t1/2=5h)：bid③單硝酸異山梨酯緩釋劑qd

第一天間隔＞6-8h第二天①8:00----12:00----16:00----20:00--------------------8:00①8:00-----12:00-----16:00------------------------------8:00②8:00-------16:00-----------------------------------------8:00③8:00--------------------------------------------------------8:00鈣通道阻滯劑(CCB)二氫吡啶類(D-CCB)：硝苯地平、氨氯地平……非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓臨床應(yīng)用于治療高血壓、心絞痛和室上性快速心律失常等。外周血管擴張（頭痛、頭暈、心悸、臉紅、低血壓和下肢浮腫）胃腸道反應(yīng)鈣通道阻滯劑氨氯地平片

2.5～10mgqdpo硝苯地平控釋片

30～90mgqdpo非洛地平緩釋片2.5～20mgqdpo硝苯地平片10mgpost！維拉帕米緩釋片120～480mgqdpo地爾硫卓緩釋片90～180mgqdpo洋地黃洋地黃是一類歷史悠久的正性肌力藥物，廣泛應(yīng)用于充血性心力衰竭的治療中，同時有負(fù)性頻率作用，因此也用于控制房顫或房撲的心室率。洋地黃的應(yīng)用地高辛片0.125～0.25mgqdpo去乙酰毛花苷0.4～0.8mgiv，24小時總量1～1.2mg主要通過腎臟排泄。洋地黃與很多藥物存在相互作用，如與維拉帕米、螺內(nèi)酯和胺碘酮合用會增加毒性。毒性反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（黃視和綠視）和心臟的各種心律失常地高辛血濃度監(jiān)測在評價是否存在洋地黃中毒時非常重要，一般超過2.0ng/ml時洋地黃中毒機會增大。洋地黃中毒的治療氯化鉀是治療由強心苷所引起的快速性心率失常的有效藥物。苯妥英鈉通過降低浦氏纖維的自律性對強心苷引起的重癥快速心率失常有明顯的療效。利多卡因可用于治療強心苷引起的嚴(yán)重的室性心動過速和心室纖顫。強心苷引起的緩慢型心率失常，可用M受體阻斷藥阿托品治療。其他正性肌力藥物β受體激動劑（多巴胺、多巴酚丁胺）磷酸二酯酶抑制劑（氨力農(nóng)、米力農(nóng)）能短期改善失代償心衰患者的血流動力學(xué)，但不能改善患者癥狀和運動耐量，還可能導(dǎo)致病死率增加。僅適用于難治性心力衰竭的短期治療。非洋地黃類正性肌力藥物劑量多巴胺1～2μg/(kg·min）：主要激動多巴胺受體2～5μg/(kg·min）：主要激動β受體5～10μg/(kg·min）：激動α和β受體＞10μg/(kg·min）：主要激動α受體多巴酚丁胺2.5～30μg/(kg·min）本院常用的抗快速心律失常藥物Ⅰ類：鈉通道阻滯劑利多卡因、美西律、普羅帕酮Ⅱ類：β受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾Ⅲ類：延長復(fù)極化藥胺碘酮Ⅳ類：鈣通道阻滯劑維拉帕米、地爾硫卓。Ⅲ類：胺碘酮人體藥代動力學(xué)個體差異大，體內(nèi)吸收慢。代謝十分緩慢，清除半衰期可達13～103天。胺碘酮需要數(shù)周至數(shù)月維持用藥才能達到抗快速心律失常作用，大劑量靜脈用藥或口服負(fù)荷劑量能加快產(chǎn)生治療作用。針劑：150mg/支。片劑：200mg/片。胺碘酮極為常用請注意！不良反應(yīng)：（1）肺纖維化：是其最嚴(yán)重的不良反應(yīng)（2）胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、排便習(xí)慣改變（3）心臟方面反應(yīng)：心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯或因Q-T間期過渡延長而致尖端扭轉(zhuǎn)型室速（4）甲狀腺功能影響，甲減、甲亢（5）眼睛角膜改變，色素沉著胺碘酮的使用方法⑴0.9%氯化鈉針20ml＋胺碘酮150mg/ivst?。?0分鐘左右）。可重復(fù)一次。⑵0.9%氯化鈉250ml＋胺碘酮300mg/ivgtt（50ml/h）⑶0.9%氯化鈉250ml＋胺碘酮300mg/ivgtt（25ml/h）⑴負(fù)荷劑量：胺碘酮200mgtidpo，持續(xù)7天，

胺碘酮200mgbidpo，持續(xù)7天，。⑵維持使用：胺碘酮200mgqdpo抗血小板聚集藥物①抑制血栓素A2的藥物，

阿司匹林0.1qdpo；②抑制ADP誘導(dǎo)血小板聚集的藥物，

氯吡格雷75mgqdpo；③抑制血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體藥物，

替羅非班12.5mgivgtt術(shù)前

8ml/h（50μg/ml）

?？鼓帰逼胀ǜ嗡?。⒉低分子肝素：使用方便，無需監(jiān)測APTT。低分子肝素鈣4100Uq12h皮下注射。⒊華法林片：2.5mg/片。國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）穩(wěn)定于2.0～3.0。調(diào)脂和抗動脈粥樣硬化藥物一、降低低密度脂蛋白膽固醇水平的藥物（他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑）；二、治療高甘油三酯血癥和低高密度脂蛋白血癥的藥物（煙酸類、貝特類）。常用的他汀類藥物辛伐他汀20-40mgqnpo阿托伐他汀10-20mgqdpo瑞舒伐他汀5-10mgqnpo氟伐他汀

40～80mgqnpo肝功能：轉(zhuǎn)氨酶大于正常值3倍，應(yīng)停用他汀，待肝酶正常后再考慮繼續(xù)或換用他汀治療。肌肉安全性：一旦患者出現(xiàn)肌肉癥狀并伴肌酸激酶CK大于正常值5倍，應(yīng)停止他汀類藥物治療。高血壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量盡量應(yīng)用長效制劑聯(lián)合用藥個體化增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓治療原則聯(lián)合治療方案推薦參考優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑

D-CCB+β阻滯劑明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中<140/90mmHg常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫<140/90mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心病＜130/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病<130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心?。?40/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征<130/80mHg主要推薦ACEI或ARB,也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療<140/90mmHg