抗生素的合理應(yīng)用ppt

抗生素的合理使用阮小水奇家?guī)X街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

抗生素濫用和不合理的使用（是這次學(xué)習(xí)的主要目的？）

是一把雙刃劍，一旦被濫用，不僅不利于健康，還會給人體帶來嚴(yán)重傷害。細(xì)菌在抵抗抗生素的殺滅作用時，會產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)。在不合理使用抗生素的情況下，抗生素頻繁刺激細(xì)菌，使細(xì)菌迅速耐藥，甚至任何一種耐藥菌都有可能發(fā)展成為超級耐藥菌。近年來由于對抗生素的過分依賴和濫用，使抗生素在治療的同時，又成為威脅人類健康的“隱形殺手”?？股貫E用數(shù)據(jù)表明：上世紀(jì)五六十年代青霉素一次劑量是2萬～4萬單位，現(xiàn)在需用幾十萬、幾百萬單位葡萄球菌、腸道革蘭氏陽性桿菌、結(jié)核桿菌、痢疾桿菌之所以長久地肆虐人類，就是耐藥性不斷增強的結(jié)果環(huán)丙沙星20年前開始在臨床上應(yīng)用，當(dāng)時副作用小、療效好，現(xiàn)在幾乎對60％以上的病人失去作用案例1:

2015年3月23日，新加坡國父李光耀死于肺炎。盡管醫(yī)生給他用了多種類型的抗生素，仍然沒能挽回他偉大的生命。細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，病人體內(nèi)感染的病菌對各種抗生素均耐藥。醫(yī)生分析，這是由于長期使用抗生素造成的后果。案例2患者女性，26歲，每天在單位食堂吃飯，顧慮單位食堂不干凈，可能會有一些細(xì)菌在里面，所以每次吃完飯都要吃兩?？股?，天天吃，日積月累，最后就出了問題，死于普通肺炎。思考：1、誰應(yīng)當(dāng)為她的死亡負(fù)責(zé)？2、為什么沒有人指導(dǎo)她合理使用抗生素？案例3：基層醫(yī)院的例子（1）某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接待一患咽炎患者，患者僅有咽痛，不發(fā)燒，肺部也無陽性體征。既往有慢性咽炎史。醫(yī)生開出頭孢曲松2克，2/日靜脈點滴，連續(xù)使用7天。問題：本例在使用抗生素方面有什么問題嗎？案例4：基層醫(yī)院的例子（2）一位女性患者，78歲，因腰椎病來社區(qū)就診，醫(yī)生給予頭孢曲松2克，2/日靜脈點滴，連續(xù)使用3天。醫(yī)生告知疼痛就是發(fā)炎，給予頭孢曲松的目的是為了消炎。問題：這樣使用頭孢曲松是否正確？基本概念（一）抗生素：包括具有抗菌作用的抗生素和抗腫瘤抗生素。由各種微生物（包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬）產(chǎn)生，能抑制或殺滅其它微生物及腫瘤細(xì)胞的物質(zhì)?？咕兀簩?xì)菌具有抑制和殺滅作用的物質(zhì)。包括抗生素中的抗菌素和人工合成藥物（磺胺類和喹諾酮類等）基本概念（二）藥物清除半衰期：是血漿藥物濃度下降一半所需要的時間。其長短可反映體內(nèi)藥物清除濃度。臨床意義：1、它是給藥間隔時間的金標(biāo)準(zhǔn)，通常連續(xù)給藥間隔時間為一個半衰期。2、當(dāng)遇到半衰期、毒性小的藥物可以一次加大給藥量，延長半衰期達(dá)到治療效果，如青霉素。靶濃度：最理想的治療濃度！合理的給藥方案使穩(wěn)定血漿藥物濃度達(dá)到一個有效而不產(chǎn)生毒性反應(yīng)的治療濃度范圍。臨床意義：臨床上，如果一種藥物給藥途徑不正確，藥物濃度過高，速度過快就會導(dǎo)致毒性反應(yīng)的增加?；靖拍睿ㄈ└锾m氏陽性菌和革蘭氏陰性菌是利用革蘭氏染色法鑒別的兩大類細(xì)菌。大多數(shù)化膿性球菌都屬于革蘭氏陽性菌，它們能產(chǎn)生外毒素使人致病，而大多數(shù)腸道菌多屬于革蘭氏陰性菌，它們產(chǎn)生內(nèi)毒素，靠內(nèi)毒素使人致病。常見的革蘭氏陽性菌有：葡萄球菌（Staphylococcus）、鏈球菌(Streptococcus)、肺炎雙球菌、炭疽桿菌、白喉桿菌、破傷風(fēng)桿菌等；常見的革蘭氏陰性菌有痢疾桿菌、傷寒桿菌、變形桿菌、百日咳桿菌及霍亂弧菌等抗生素的分類1β-內(nèi)酰胺類青霉素（阿莫西林、氨芐西林、羧芐西林）頭孢菌素、碳青霉烯類、頭霉素、單內(nèi)酰環(huán)類、β-內(nèi)酰酶抑制劑、甲氧青霉素類2氨基糖苷類慶大毒素、妥布霉素、鏈霉素、阿米卡星

3大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、白霉素（吉他霉素）、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素等4喹諾酮類藥物：左氧氟沙星、加替沙星。

5酰胺醇類：包括氯霉素、等

6四環(huán)素類：包括四環(huán)素、土霉素（強力霉素）、金霉素等

7林可酰胺類克林霉素、林可霉素

8多肽類：比如萬古霉素、替考拉寧

9抗真菌抗生素：如灰黃霉素

兩性霉素B、制霉菌素

10抗腫瘤抗生素：如絲裂霉素、放線菌素D、博萊霉素、阿霉素等

11具有免疫抑制作用的抗生素：如環(huán)孢霉素

12多磷類抗生素：如磷霉素?內(nèi)酰胺青霉素類(一)一、?內(nèi)酰胺類；1、青霉素類：青霉素鈉注、氨芐西林舒巴坦注、阿莫西林膠囊、阿莫西林克拉維生鉀。臨床應(yīng)用1.G+球菌感染：（1）鏈球菌感染：咽炎、扁桃體炎、中耳炎、蜂窩組織炎、敗血癥心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌）、猩紅熱等常作首選藥。（2）肺炎球菌感染：大葉性肺炎、中耳炎、急慢性氣管炎、膿胸等呼吸系統(tǒng)感染。葡萄球菌感染：癤、癰、膿腫、骨髓炎、敗血癥等。（3）敏感葡萄球菌感染：癤、癰、膿腫、骨髓炎、敗血癥等（多已耐藥）。?內(nèi)酰胺青霉素類(二)2.G+桿菌感染：破傷風(fēng)、白喉、氣性壞疽等（滅菌減少外毒素的產(chǎn)生），但不能對抗外毒素，須合用抗毒素。3.G-球菌感染：腦膜炎（罕見耐藥）、淋?。ǘ嘁涯退帲?。4.螺旋體?。好范?、鉤端螺旋體病、回歸熱。5.放線菌感染不良反應(yīng)編輯1.過敏反應(yīng)：皮膚過敏、血清病樣反應(yīng)多見，過敏性休克：5-10/10萬，死亡率20%。表現(xiàn)：循環(huán)衰竭，呼吸困難，中樞癥狀（昏迷、驚厥、意識喪失）?內(nèi)酰胺青霉素類(三)搶救：首選腎上腺素，皮下或肌注0.5-1mg；嚴(yán)重：稀釋后推注+氫化可的松對癥治療：人工呼吸、吸氧、抗休克等預(yù)防：①詢問過敏史②皮試（初用或停藥3日以上，更換批號）陽性禁用。③備好搶救藥品。④掌握適應(yīng)癥，避免局部使用2.青霉素鉀鹽iv過快，可心臟驟停。1.β-內(nèi)酰胺—頭孢菌素類（一）按抗菌譜、耐藥必和腎毒性分一、二、三、四代。1、第一代頭孢菌素：以頭孢拉定和口服用頭孢氨芐為代表。藥理作用：G+

菌作用較第二、三代強，但對G-菌作用差，主要治療敏感菌所致的呼吸道和皮膚軟組織感染。常見副作用：過敏反應(yīng)、可損害近曲小管細(xì)胞而出現(xiàn)腎臟毒性。2、第二代頭孢菌素：以頭孢呋辛、頭孢克洛為代表。藥理作用：對革蘭氏陽性菌作用略遜于第一代，對革蘭氏陰性菌有明顯作用，對厭氧菌有一定作用?？捎糜诿舾芯碌姆窝?、膽道感染、尿路感染等。常見副作用：過敏反應(yīng)、腎毒性較第一代減輕。1.β-內(nèi)酰胺—頭孢菌素類（二）第三代頭孢菌素：以頭孢派酮、頭孢噻肟、頭孢克肟為代表。第四代頭孢菌素：以頭孢匹羅為代表。藥理作用：第三代對革蘭氏陽性菌不及一、二代對革蘭氏陰性菌包括腸桿菌、銅綠假單胞菌及厭氧有較強的作用。一般用于危及生命或重癥感染的患者。第四代頭孢對陰性、陽性革蘭氏菌均有高效。第三、四代頭孢的常見副作用：無腎毒性，因抗菌效果強，偶出現(xiàn)二重感染，還可引起低凝血酶原癥和血小板減少從而導(dǎo)致重癥出血，大劑量使用報道出現(xiàn)頭痛、頭暈、以及可逆性中毒性精神病等中樞神經(jīng)癥狀。頭孢菌素類危險性的不良反應(yīng)和注意事項：1、頭孢菌素類，尤其是第三代頭孢菌素類，都含有甲硫四氮唑側(cè)鏈，進(jìn)入體內(nèi)后，可抑制肝細(xì)胞線粒體內(nèi)乙醛脫氫酶的活性，使進(jìn)入體內(nèi)的乙醇（酒精）變?yōu)橐胰┖蟛荒苓M(jìn)一步氧化代謝，導(dǎo)致體內(nèi)乙醛聚集，引起胸悶、氣短、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚等癥狀，嚴(yán)重時可危及生命1.β-內(nèi)酰胺—頭孢菌素類（三）（這種反應(yīng)在醫(yī)學(xué)上稱為雙硫侖樣反應(yīng)，不是所謂的過敏）。為了防止此類反應(yīng)的發(fā)生，在使用頭孢菌素等藥物時和停藥后1周內(nèi)，（第八版藥理學(xué)上是停藥后2天）不能飲用含有酒精的飲料，包括酒心巧克力、含酒精的飲料等也要謹(jǐn)慎食用。2、不能與氨基糖甙、如慶大、阿米卡星、聯(lián)用；不能與利尿劑聯(lián)用；可加重腎毒性，引起急性腎功能損害。氨基糖苷類慶大毒素、妥布霉素、鏈霉素、阿米卡星大環(huán)內(nèi)酯類—羅紅霉素臨床使用：本品適用于化膿性鏈球菌引起的咽炎及扁桃體炎，敏感菌所致的鼻竇炎、中耳炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作，肺炎支原體或肺炎衣原體所致的肺炎；沙眼衣原體引起的尿道炎和宮頸炎；敏感細(xì)菌引起的皮膚軟組織感染。共同特別：空腹吸收好，進(jìn)食可使生物利用度下降一半，經(jīng)膽汁排出，進(jìn)行肝腸循環(huán)，毒性低。不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，但發(fā)生率明顯低于紅霉素。偶見皮疹、皮膚瘙癢、頭昏、頭痛、肝功能異常（ALT及AST升高）、外周血細(xì)胞下降等。喹諾酮類—氧氟沙星是一類合成抗菌藥。喹諾酮類是主要作用于革蘭陰性菌的抗菌藥物，對革蘭陽性菌的作用較弱（某些品種對金黃色葡萄球菌有較好的抗菌作用）。主要臨床應(yīng)用：經(jīng)驗性治療主要用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和泌尿系感染。其他感染應(yīng)嚴(yán)格控制（衛(wèi)辦醫(yī)政2009-38號文）注意事項：1、過敏者禁用；18歲以下避孕使用；妊娠及哺乳期避免使用；并避免同鈣、鋁、鎂等金屬離子藥物合用。不良反應(yīng)：①胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、不適、疼痛等；②中樞反應(yīng)：頭痛、頭暈、睡眠不良等，并可致精神癥狀；③由于本類藥物可抑制γ-氨基丁酸（GABA）的作用，因此可誘發(fā)癲癇，有癲癇病史者慎用；⑤可產(chǎn)生結(jié)晶尿，尤其在堿性尿中更易發(fā)生；⑥大劑量或長期應(yīng)用本類藥物易致肝損害?？股氐呐R床合理應(yīng)