代文科室會(huì)幻燈

早期干預(yù)更多獲益THEEARLIER,THEBETTER高血壓伴危險(xiǎn)因素診療策略探索DIO-PM003/01-1/2010高血壓嚴(yán)重危害人類健康全球30%的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血壓直接導(dǎo)致49％的心肌梗死由高血壓直接導(dǎo)致導(dǎo)致導(dǎo)致30%2006年第21屆國際高血壓學(xué)會(huì)(ISH2006)福岡宣言卒中心肌梗死高血壓與1992年相比，2009年中國門診高血壓患者合并的危險(xiǎn)因素比例顯著升高Considerstudy,19thGreatWallInternationalCongressofCardiology0風(fēng)險(xiǎn)因素1風(fēng)險(xiǎn)因素2風(fēng)險(xiǎn)因素>3風(fēng)險(xiǎn)因素0風(fēng)險(xiǎn)因素1風(fēng)險(xiǎn)因素2風(fēng)險(xiǎn)因素>3風(fēng)險(xiǎn)因素患者比例（%）%0RF≥3RF2RF1RFCONSIDERSTUDY：98%的中國門診高血壓患者合并1個(gè)或1個(gè)以上危險(xiǎn)因素

Considerstudy,19thGreatWallInternationalCongressofCardiology

CONSIDER2009年中國門診高血壓患者調(diào)查研究：危險(xiǎn)因素包括：吸煙、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、缺乏體力活動(dòng)%CONSIDERSTUDY：60%以上的中國門診高血壓患者合并糖脂代謝異常

（男性）Considerstudy,19thGreatWallInternationalCongressofCardiology糖代謝異常：包括血糖調(diào)節(jié)異常（IGR）【糖耐量減低（IGT）、空腹血糖受損（IFG）或混合型糖調(diào)節(jié)異?！亢吞悄虿。―M）多項(xiàng)研究證實(shí)：

50%-87%的中國高血壓患者合并糖

代謝異常（IGR+DM）研究人群NI-IGT(%)IGR(%)DM(%)2005王志華初少莉等住院高血壓患者181722.632.721.42007,王鴻懿孫寧玲等5個(gè)中心的門診高血壓患者，不知曉自患糖尿病142137.464.422.92007班安然等高血壓患者56223.7-30.62007劉偉斌等既往無糖代謝異常病史、空腹血糖正常的高血壓患者30645.1-12.42008孟祥云等住院高血壓、冠心病患者49734.836.224.42009王小潔等無糖尿病病史的門診高血壓患者3633.8660.0615.43王鴻懿孫寧玲喜楊等.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)2007;39:603-606王小潔彭清，陳梅等。中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2009;19:741-744王志華初少莉陳紹行等。高血壓雜志2005;13:504-509孟祥云呂建莊趙清波等。臨床心血管雜志2008;24:470-471班安然曹雪霞。臨床內(nèi)科雜志。2007;24:400-402劉偉斌朱恒青張志彬。中華高血壓雜志。2007;15:157-158中國高血壓患者合并危險(xiǎn)因素知曉率低73%糖代謝異常是本次調(diào)查首次發(fā)現(xiàn)高血壓+血脂異常高血壓+高膽固醇高血壓+糖代謝異常高血壓+糖尿病高血壓+血脂異常+糖代謝異常%Considerstudy,19thGreatWallInternationalCongressofCardiology糖代謝異常（IGT,糖尿?。╋@著增加

患者死亡風(fēng)險(xiǎn)DECODE：IGT患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加TheDECODEstudygrouponbehalfoftheEuropeanDiabetesEpidemiologyGroup.Lancet.1999;354:617-621.IGT患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)不容忽視2005ScientificSessionsoftheAmericanHeartAssociationHermanWH,HoergerTJ,BrandleM,etal;AnnInternMed.2005;142(5):323-332.6年后，IGT患者發(fā)生主要心血管不良事件(MACE)的幾率與糖尿病患者一致已患糖尿病患者不發(fā)生MACE患者比例（%）時(shí)間（年）P=0.0001約30%的中國高血壓患者合并蛋白尿正常血壓(n＝361)正常高值血壓(n＝1883)一級(jí)血壓(n＝1900)二級(jí)血壓(n＝696)三級(jí)血壓(n＝181)孫寧玲，王鴻懿。我國高血壓患者微量蛋白尿檢出的分析研究。CSC2009不同血壓水平尿蛋白和微量白蛋白尿檢出率患者比例%P=0.000發(fā)達(dá)國家：臨床對(duì)危險(xiǎn)因素同樣篩查不足約5千7百萬美國人為糖尿病前期，這其中超過3千5百萬人并不知曉1FromTheAmericanDiabetesAssociationwebsite.WuAYT,LowLPSingaporeMedJ2009;50(10):976-981.超過一半臨床醫(yī)生不經(jīng)常為高血壓患者篩查蛋白尿2新加坡調(diào)查：為高血壓患者行蛋白尿篩查的醫(yī)生比例高血壓合并的危險(xiǎn)因素猶如水面之下的冰山，多發(fā)，隱匿而不易察覺左室肥厚蛋白尿糖代謝異常吸煙血壓高CVD疾病IGT血脂異常超重或肥胖近半個(gè)世紀(jì)來，我國…心血管病的其他危險(xiǎn)因素（血脂異常、肥胖、糖尿病、吸煙等）呈明顯上升趨勢(shì)，加快了高血壓的致病過程。2005年中國高血壓防治指南隱匿風(fēng)險(xiǎn)可見風(fēng)險(xiǎn)選擇合理的干預(yù)時(shí)機(jī)與策略98%的高血壓患者合并1個(gè)或1個(gè)以上危險(xiǎn)因素。62%的高血壓患者合并糖代謝異常，30%的高血壓患者合并蛋白尿危險(xiǎn)因素知曉率篩查率低。需要提高。發(fā)現(xiàn)后應(yīng)該如何合理干預(yù)？逆轉(zhuǎn)延緩高血壓合并亞臨床靶器官損害左室肥厚蛋白尿等死亡預(yù)防LuisMRuilope.CardioDiabetesMasterClass.Oct24-26,2008,Budapest高血壓合并危險(xiǎn)因素高血壓／糖尿?。疘GT等危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化不同干預(yù)時(shí)機(jī)，將給患者帶來不同預(yù)后早期干預(yù)，能夠預(yù)防事件和逆轉(zhuǎn)靶器官損害高血壓合并心腦血管疾病卒中／心衰／心梗等預(yù)防糖尿病腎病/ESRD：早期干預(yù)能夠?yàn)榛颊吖?jié)省更多治療費(fèi)用ParvingHHetal.NEnglJMed2001;345:870-878.IRMA-2和IDNT試驗(yàn)LewisEJetal.NEnglJMed2001;345-851-860.PalmerAJetal.DiabetesCare2004;27:1897-1903.13,000,00011,000,0009,000,0007,000,0005,000,0003,000,0001,000,000-1,000,000-3,000,000節(jié)省費(fèi)用/1000名接受治療的患者(25年,USthirdpartypayerperspective)早期治療vs.對(duì)照組(IRMA-2)早期治療vs.延遲治療(IRMA-2vs.IDNT)延遲治療vs.對(duì)照組(IDNT)510152025需要早期干預(yù)高血壓患者伴有糖代謝異常和蛋白尿等風(fēng)險(xiǎn)因素如何選擇更合理的治療方案？合并糖代謝異常的高血壓患者早期使用ARB，預(yù)防事件的發(fā)生。糖代謝異常包括：糖尿病，糖耐量減低（IGT）等ARB是高血壓伴IGT患者首選的降壓藥物之一

國際權(quán)威指南一致推薦：

ARB是合并糖尿病前期高血壓患者的優(yōu)先選擇（ESC高血壓指南）ARB是糖尿病前期患者首選的降壓藥物（ACE/AACE糖尿病前期專家共識(shí)）國際權(quán)威指南一致推薦：

ARB是合并糖尿病高血壓患者的優(yōu)先選擇ARB是高血壓伴糖尿病患者首選的降壓藥物之一2007年ESC指南/2009年日本指南/2009年加拿大指南/2010年ADA指南代文?顯著改善肥胖高血壓患者的

胰島素敏感性*P<0.01，**P<0.05，***P=NSvs.安慰劑；§P<0.01vs.代文?

BMI=體重指數(shù)；HOMA-IR=體內(nèi)穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗，與胰島素敏感性呈負(fù)相關(guān)關(guān)系較基線變化率(%)BMI血漿瘦素HOMA-IR（胰島素抵抗指數(shù)）血漿去甲腎上腺素代文?

80-160mg/d

(n=46)非洛地平5-10mg/d(n=45)-20-10010203040-4.7*0.1-10.1**0.6-20.0**-3.8-13.8***38.8*§Fogarietal.HypertensRes2005;28:209-214.代文?顯著降低高危高血壓患者

新發(fā)糖尿病JuliusS,KjeldsenSE,WeberM,etal.Lancet.2004Jun19;363(9426):2022-31.TakahisaSawada,HiroyukiYamada,BjornDahlof,etal.EuropeanHeartJournal.200930(20):2461-2469.23%33%新發(fā)糖尿病新發(fā)糖尿病P<0.0001隨訪4.2年P(guān)=0.0282隨訪3年并非所有ARB都能減少新發(fā)糖尿病研究例數(shù)(基線無DM)活性藥物對(duì)照RRRVALUE115245*代文?氨氯地平23%KYOTOHEART22224代文?非ARB（>50%服用CCB）33%回顧性隊(duì)列研究328697代文?氨氯地平21%回顧性隊(duì)列研究414588代文?氯沙坦23%SCOPE5,12～4342坎地沙坦安慰劑19%*CHARM6,125439坎地沙坦安慰劑22%CASE-J72685坎地沙坦氨氯地平36%ALPINE8,12392坎地沙坦氫氯噻嗪88%LIFE97998氯沙坦阿替洛爾25%TRANSCEND103808替米沙坦安慰劑15%*PRoFESS1114562替米沙坦安慰劑12%**P=NS參考文獻(xiàn)見備注代文?＋那格列奈安慰劑＋那格列奈代文?＋安慰劑安慰劑＋安慰劑2X2析因設(shè)計(jì)AmHeartJ2008;0:1-101:入選患者:IGT合并心血管危險(xiǎn)因素或CVD的人群

2:多國家、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、2x2析因研究

3:9,306例患者，按照1:1:1:1比例隨機(jī)分組

IGT患者最大規(guī)模的糖尿病預(yù)防研究

一次充滿勇氣的全新探索……

研究納入風(fēng)險(xiǎn)較低危的IGT（糖耐量異常）患者，將治療視線從心血管事件鏈的終末端前移至起始端----將引領(lǐng)早期干預(yù)趨勢(shì)降壓藥物對(duì)血壓之外危險(xiǎn)因素IGT的干預(yù)----將探索降壓藥物對(duì)其它危險(xiǎn)因素IGT的干預(yù)是否能降低IGT患者心血管終點(diǎn)事件和預(yù)防新發(fā)糖尿病的發(fā)生

----探索降壓藥物對(duì)雙重終點(diǎn)的干預(yù)NAVIGATOR試驗(yàn)結(jié)果纈沙坦顯著降低空腹血糖及糖負(fù)荷2小時(shí)候血糖伴微量白蛋白尿/蛋白尿高血壓患者，早期使用ARB,多方位保護(hù)腎臟,逆轉(zhuǎn)腎損害國際權(quán)威指南一致推薦：

ARB是合并微量白蛋白尿、

蛋白尿高血壓患者的優(yōu)先選擇ARB是微量白蛋白尿、腎功能不全、終末期腎病/蛋白尿首選的降壓藥物之一2007年ESC高血壓防治指南：ACE抑制劑和ARBs在蛋白尿方面具有許多優(yōu)勢(shì)它們能夠延緩糖尿病和非糖尿病腎病蛋白尿進(jìn)展；并且在無論何種原因引起的腎臟疾病中，均能降低蛋白尿NKF-KDOQI慢性腎臟疾病指南：非妊娠伴有蛋白尿或微量白蛋白尿的糖尿病患者應(yīng)使用ACE抑制劑或ARB（證據(jù)等級(jí)A）2010年ADA糖尿病防治指南：MARVAL試驗(yàn):

在降壓療效相同的條件下，代文?（80mg）

降低白蛋白排泄（AER）療效優(yōu)于氨氯地平VibertiG,WheeldonNM,etal.Circulation.2002;106:672-8-11.2-6.6-11.6-6.5SBPDBP與基線相比24周平均BP變化(mmHg)048121824-60-40-20020(p<0.001)-8%-44%

AER的變化時(shí)間(周)(%)代文?氨氯地平代文?氨氯地平332例DM合并高血壓且有持續(xù)微量白蛋白尿的患者，隨機(jī)接受代文?或氨氯地平治療2年。*P<0.001vs.160mg（30周vs.4周）代文?

160mg

(n=130)代文?

320mg

(n=130)代文?

640mg

(n=131)30周時(shí)UAER較基線變化率

(%)-25%-51%*-49%*-55-45-35-25-15-5在降壓相同的情況下，代文?320mg比160mg更顯著降低蛋白尿，說明大劑量代文?降低蛋白尿作用獨(dú)立于降壓之外DROP試驗(yàn)：160-320mg強(qiáng)效降蛋白尿

Hollenbergetal.JHypertens2007;25:1921-1926.391例尿蛋白排泄率(UAER)為20~700g/min的高血壓合并2型糖尿病患者,隨機(jī)接受代文?160mg、320mg和640mg治療,觀察指標(biāo)為UAER的中位變化。換藥前換藥后P值eGFR(mL/min/1.73m2)58.8±20.257.4±18.00.2798UPE(g/g肌酐)總計(jì)0.35±0.190.19±0.370.0271UPE≥0.2g/g肌酐1.16±1.110.60±0.480.0184UPE<0.2g/g肌酐0.02±0.040.02±0.090.6472UAE(mg/g肌酐)26.0±47.014.7±28.00.0543注：eGFR，估算腎小球?yàn)V過率；UPE，尿蛋白含量；UAE，尿白蛋白排出率。HARB研究：同樣使用大劑量，代文?降低蛋白尿療效優(yōu)于坎地沙坦MitsuruOhishi,TakashiTakagi,NorihisaIto,etal.HypertensRes.2007Dec;30(12):1187