HL7-CDA-(臨床文檔結(jié)構(gòu))版本2綜述

HL7CDA(臨床文檔結(jié)構(gòu))

版本2綜述

AmnonShabo(Shvo),PhDIBMResearchLabinHaifaCo-Editor,CDAR2(ClinicalDocumentArchitecture)Co-Editor,CCD(ContinuityofCareDocument,aCDA-basedCCR)Co-Chair&Facilitator,HL7ClinicalGenomicsSIG臨床文件標(biāo)準(zhǔn)的例子臨床文件在任何地方…提名信發(fā)布摘要實習(xí)筆記訪問記錄發(fā)展記錄咨詢記錄…更多

臨床醫(yī)生被培訓(xùn)去寫文件并且合法證明它們臨床文件經(jīng)常在醫(yī)療健康提供者的‘醫(yī)學(xué)記錄’單位中被堅持使用，而且是其主要內(nèi)容ReferralOperationVisitDischargePatient:JohnDoeAuthor:Dr.SmithHospitalizationDates:July20-30…電子文件和電子表格電子臨床文件是傳統(tǒng)紙張文件的副本但是，它們不單單是掃描文件，它們需要和以下2點結(jié)合：:敘述(自由文本)結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù)電子表格使人更加容易的制造電子文件，并且特別有利于標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)自由文本的編碼電子文件和表格是需要同步的為什么XML是至關(guān)重要的，但依然不是很全面的…XML是尖端內(nèi)容的語法

標(biāo)記苻的含義?XML標(biāo)識符的語義必須被國際承認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)來定義!舉例,相同事務(wù)的不同標(biāo)識符:患者名=<"Sherlock">姓=<"Holmes">記錄對象名=<"Sherlock">姓=<"Holmes">精確定義的標(biāo)準(zhǔn)將準(zhǔn)確描述每個標(biāo)識符的含義元數(shù)據(jù) XML是元數(shù)據(jù)的表示法元數(shù)據(jù)是關(guān)于數(shù)據(jù)的資料并且包括:內(nèi)容結(jié)構(gòu)組織關(guān)系上下文舉例:血小板血小板檢測是一種血液檢測的名稱血小板計算是CBC（完全血液計算）的一部分它與MVC檢測相關(guān)(血小板細(xì)胞的平均數(shù))為什么術(shù)語是至關(guān)重要的，但依然是不充分的?前后關(guān)聯(lián)是重要的，安全的健康前后關(guān)聯(lián)決定著生命和死亡!一個從ICD提取出的疾病代碼不能完全描述觀察，其導(dǎo)致可選擇的代碼。HL7觀察構(gòu)造的資料包括以下的數(shù)據(jù):類型–預(yù)先診斷,評估,確診,等.時期–有效期,可用期,等.觀察方法關(guān)聯(lián)–過程引起疾病…更多安全的前后關(guān)聯(lián)在健康中是必須的!使用CHF的50種途徑–充血性心力衰竭…就診理由過去的病史家族病史(CHF父親的遺傳)評估心臟病發(fā)作后的目標(biāo)是避免充血性心里衰竭CHF的預(yù)先診斷是不正確的“CHF”是一種新處方的顯示跡象等等…FromdiscussionwithDr.BobDolin,CDAco-chairCDA(臨床文檔結(jié)構(gòu))–主要原則持續(xù)–一個臨床文件在一個穩(wěn)定不變的狀態(tài)中持續(xù)存在。其時間階段是由本地化和調(diào)整需要來決定的。服務(wù)工作

–一個臨床文件的維持是由一個受委托的組織進行的.鑒定的潛能

–一個臨床文件是一個信息的集合，它傾向于成為法律性鑒定文件.前后文關(guān)聯(lián)

–一個臨床文件根據(jù)其內(nèi)容生成默認(rèn)前后文關(guān)聯(lián).全體

–臨床文件的鑒定應(yīng)用在全體上，在沒有文件的整體文本的情況下不應(yīng)用于部分文件。.人的可讀性

–一個臨床文件是人類可讀的對于消息或文件是有問題的…

兩種學(xué)院思想的持續(xù)性爭論:

(1)消息和文件有本質(zhì)的不同

(2)消息和文件有基于XML文檔的不同…文件消息語義學(xué)在文件中部分的存在于發(fā)送和接收系統(tǒng)中結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)性和非結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù)的混合(陳述性)大部分是結(jié)構(gòu)性的信息交流在系統(tǒng)之間，也在人與人之間大部分在系統(tǒng)之間法醫(yī)學(xué)期限有醫(yī)學(xué)專業(yè)人員簽字，有法律標(biāo)準(zhǔn)持久穩(wěn)固,可能是終生性的通常沒有簽字，可能沒有法律標(biāo)準(zhǔn)通常是暫時的HL7CDA–臨床文檔結(jié)構(gòu)是世界上僅有的包容性強大的臨床文檔標(biāo)準(zhǔn)CDA版本1在2000通過

CDA版本2在2005通過在新的HL7版本3基礎(chǔ)上在XML中執(zhí)行首要目標(biāo)是文件交換在HL7消息中分程傳遞CDACDA可以成為一個消息的有效載荷，或是獨立存在消息范例:HL7,X12,IHE

TheHL7V3醫(yī)學(xué)記錄消息能夠承載CDA所有CDA頭屬性能夠在消息中反映出來消息根據(jù)文件生命周期增加一個新屬性HL7版本2MDM消息的相同應(yīng)用CDA能作為壓縮數(shù)據(jù)深入OBX段中在現(xiàn)有的V2執(zhí)行中能夠便利的采用，其在全球范圍內(nèi)普遍應(yīng)用于很多醫(yī)院。Payload:CDAMessaging…CDA在HL7版本2消息執(zhí)行中MSH|^~\&|||||19941122100053||ORU^M01|EVN|M01|199411181141|PID|||661041||GARDNER^REED^M|PV1||I|E7^703^^LDS|OBR||^A000520|LYTES^SerumElectrolytes|OBX|1|NM|NAS^SerumSodium|1|138|mmol/L|OBX|2|NM|K^SerumPotassium|1|3.2|mmol/L|OBX|3|NM|CL^SerumChloride|1|114|mmol/L|OBX|4|NM|CO2^SerumCO2|1|24|mmol/L|OBX|5|ED|{CDAXMLEmbeddedhere…}一個典型的HL7版本2消息(非-XML)CDAXML文件能夠在此深入CDA交換策略所有的成分對于其整體來講都是完整的（比如無菌性媒體），應(yīng)該被包含在一個單向交流包里。.

如果交換穿過防火墻而鏈接不能通過，那么陳述性文檔將被包含在一個單向交流包里.

提供發(fā)送者描述建議（比如一個或更多的類型單）的與CDA相關(guān)聯(lián)的附加文檔將被包含在一個單向交流包里.

當(dāng)創(chuàng)造交換包或提取一個交換包的內(nèi)容時，沒有必要在CDA文件基礎(chǔ)上去改變?nèi)魏螀⒖迹ū热缫粋€關(guān)于無菌性媒體的在一個單獨文檔中的參考）.

當(dāng)創(chuàng)造交換包時沒有必要改變?nèi)魏蝀MLID類型屬性值.

被接收者使用的目錄結(jié)構(gòu)沒有任何限制.

文件管理需要的數(shù)據(jù)（比如文件狀態(tài)，文件檔案狀態(tài)）將被包含在交換包中.CDA設(shè)計原則給患者護理傳輸優(yōu)先權(quán)允許成本有效執(zhí)行穿過系統(tǒng)頻譜支持人之間的人讀文件交換支持機器之間的機器處理文件的交換，為了廣闊范圍的Post－exchange處理任務(wù)提高所有在CDA中編碼的信息使用壽命交換是獨立的傳輸和存儲裝置CDA–雙重目的標(biāo)準(zhǔn)PrintedBedside…MedicalRecordsTransformation…CDARenderednarrativeRenderednarrativeStructureddataStructureddataHuman-to-HumanMachine-to-MachineEMRTranscription…臨床決策支持患者持有記錄預(yù)警…HL7CDA–ClinicalDocumentArchitectureCDAR2的主要原理:頭(元數(shù)據(jù))患者文件作者證明者遭遇者…更多….體(臨床數(shù)據(jù))觀察過程藥物…更多…HeaderBodySection舉例:問診記錄此項事實上是患者作為一個預(yù)先診斷的對青霉素過敏反應(yīng)證明麻疹的聲明為了使它成為機器程序我們怎樣架構(gòu)陳述?CDA可以被標(biāo)準(zhǔn)類型單實施<Section><codecode="10153-2"codeSystem="LOINC“>

PastMedicalHistory

</code>

<text><list><item><content>Asthma</content></item><item><content>Hypertension</content></item><item><contentID=“a3”>Osteoarthritis<content>,rightknee</content></item></list></text><component1><contextConductionIndvalue="TRUE"/><ObservationclassCode=“COND”><codecode=”G-1001”codeSystem=”SNOMED”displayName=”Priordx”/><valuecode=”D1-201A8”codeSystem=”SNOMED”

displayName=”O(jiān)steoarthritis”><originalText><referencevalue=”#a3”/></originalText></value><targetSiteCodecode=”T-15720”codeSystem=”SNOMED”displayName=”Kneejoint”><qualifier><namecode=”G-C220”codeSystem=”SNOMED”displayName=”withlaterality”/><valuecode=”G-A100”codeSystem=”SNOMED”displayName=”right”/></qualifier></targetSiteCode></Observation></component1></Section>humanreadablenarrativeClinicalDocumentXMLEncodedMACHINEPROCESSABLEClinicalDocument–StructuredtoNarrativeLinks<text> <caption>Complications</caption> <content> <contentID="a1"> Thrombocytesweretakenontheseconddayafter transplantationandthecountofThrombocyteswas notlessthan25kduringthetransplantation </content> … </content></text><Observation> <moodCodeV="EVN"/> <originalText><referenceurl="#a1"/></originalText> <codedisplayName="Thrombocytes"System="SNOMED"/> <valuelow=“25“l(fā)owClosed=“true”unit=“k”> <originalText>notlessthan25k</originalText> </value> <effectiveTimevalue="seconddaypost-bmt"/></Observation>Optionalnestingcontenttagstonaildownspecificnarrativepieces:<contentID="a2">notlessthan25kduring</content>錨定被無性繁殖指定的直接引用從陳述中ClinicalDocuments–人讀部分結(jié)構(gòu)性臨床綜述用機器程序方式描述了陳述:AllergytopenicillinObservation: RIM-definedPriordx: SNOMED Allergytopenicillin:SNOMEDHivesObservation: RIM-definedPriordx: SNOMEDHives: SNOMEDHivesisareactiontopenicillinRelationship: RIM-defined一個編碼過敏癥觀察表現(xiàn)關(guān)系:語義關(guān)聯(lián)一個編碼麻疹觀察臨床文件:條目部分關(guān)系編碼定義COMP(成分)[默認(rèn)值]與CDA條目相關(guān)是一個部分的成分.DRIV

(起源自)陳述是從CDA條目起源的，包含不是從條目中提取的非臨床內(nèi)容機器生成(‘模板’)陳述人創(chuàng)造的陳述(典型的)CDA成熟范例宣傳鏈接: 樣本問診記錄

各自的CDA

CDAXML計劃

CDA‘陳述’計劃其他CDA范例–我的貢獻HadassahBone-骨髓移植中心發(fā)布摘要I-BMT-R報告(與Ben-Gurion大學(xué)合作)暫時的提取(e.g.,“晚期移植失敗”)在上面-轉(zhuǎn)化

敘述性進展記錄(原始記錄)

公共衛(wèi)生–交流波特淋菌中毒表格(原始表格)支持創(chuàng)造–病理學(xué)報告atDuke非結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù)的挑戰(zhàn)

組織醫(yī)學(xué)陳述:

(從US醫(yī)院醫(yī)學(xué)進程記錄)

“慢性足部疼痛就像外部神經(jīng)的中期發(fā)展…”

“每天患者的肌氨酸酐是3.2,在這個基礎(chǔ)的上下浮動不超過2.8都不是可怕的”

“患者否認(rèn)任何胸腔疼痛…他感覺他在ICD定位的部位有些敏感…”

CDA在世界范圍內(nèi)的執(zhí)行CDA是HL7版本3的最先說明，也最普遍的在全世界應(yīng)用

CDA應(yīng)用范例包括單個文件交換，地區(qū)登記，HER系統(tǒng)，PHR，實驗室總結(jié)等.

CDA使用范例分類:交換vs.本地化CDA是文件的證明性合法副本嗎？還是僅僅是一個交換標(biāo)準(zhǔn)？本地副本是合法記錄嗎?范圍它是綜合性狀態(tài)，還是插入性/臨時性？綜合性:CCD,XDS(共享文件),文件基礎(chǔ)的EHR醫(yī)療健康實踐,臨床軌跡,臨床研究或個人健康記錄?財務(wù)的:ClaimsattachmentsusingCDA+X12(intheUSA)持續(xù)持續(xù)敏銳的創(chuàng)造CDA執(zhí)行的模仿(美國之外)PICNIC(歐盟)

SCIPHOX(德國)

HYGEIAnet/WebOnColl(希臘)

Aluetietoj?rjestelm?(芬蘭)

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