臨床診斷思維課件2013.12.16

臨床診斷思維wmx人民醫(yī)院內(nèi)科mjy2013年12月23日

一、臨床思維的基本條件

二、臨床思維的必要前提

三、臨床思維的原則

四、臨床思維的方法

五、臨床思維中應(yīng)該注意的幾個(gè)問(wèn)題

六、舉例:高熱病例的診斷思維臨床思維是臨床醫(yī)師利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí),對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理,從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過(guò)程。一個(gè)優(yōu)秀的臨床醫(yī)生,不僅需要扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),更需要豐富的臨床思維方法。沒(méi)有正確的臨床思維就沒(méi)有正確的診斷和治療。只要掌握正確的思維方法,就能借助已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),有效地探求未知,診斷出自己從未診斷過(guò)的疾病,處理好過(guò)去未曾遇到過(guò)的問(wèn)題。然而,許多醫(yī)生,特別是青年醫(yī)生恰恰不重視臨床思維,他們不善于動(dòng)腦筋看病,而僅僅依靠病人單方面的敘述或根據(jù)某一個(gè)體征開(kāi)列一大堆化驗(yàn)單或輔助檢查申請(qǐng)單,期望借助這些現(xiàn)代化的儀器設(shè)備求得診斷,其結(jié)果往往是事倍功半,甚至漏診或誤診.一、臨床思維的基本條件臨床思維不是憑空猜想,必須具備兩個(gè)基本條件,即扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床實(shí)踐,兩者缺一不可。有些醫(yī)生對(duì)臨床實(shí)踐不感興趣,認(rèn)為短期內(nèi)看不到成績(jī),是浪費(fèi)時(shí)間。其實(shí),沒(méi)有大量的臨床實(shí)踐就不可能積累豐富的經(jīng)驗(yàn),就無(wú)法進(jìn)行科學(xué)的臨床思維。因此,臨床醫(yī)生絕對(duì)不能脫離臨床實(shí)踐。二、臨床思維的必要前提疾病的診斷是建立在病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查這些資料基礎(chǔ)上的,獲取真實(shí)、系統(tǒng)、完整、準(zhǔn)確的臨床資料是臨床思維的必要前提。(一)努力獲取詳實(shí)而可靠的病史病史的采集是一門藝術(shù)。采集病史的過(guò)程是臨床醫(yī)生利用自己已有的臨床知識(shí)邊詢問(wèn)、邊思考、邊鑒別,去粗取精、去偽存真,不斷分析、歸納,不斷向診斷靠攏的過(guò)程,而不是僅僅聽(tīng)取和記錄病人的自述。對(duì)每一個(gè)癥狀應(yīng)該問(wèn)些什么,診斷學(xué)上是有明確規(guī)定的。一位反復(fù)消化道出血的病人,自述糞便為“柏油樣”,因而一直認(rèn)為是上消化道出血,不僅做了大量的檢查,并且做了胃大部切除手術(shù),但未能解決問(wèn)題,后來(lái)發(fā)現(xiàn)病人所說(shuō)的“柏油樣”便便實(shí)際是咖啡色,才考慮到出血部位在下消化道,后經(jīng)動(dòng)脈造影及手術(shù)證實(shí)為小腸血管畸形。另一位陣發(fā)性腹痛病人,先后診斷為急性胃炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎、腹型癲癇等多種疾病,都未能確診,腹痛時(shí)面色蒼白、大汗淋漓、血壓升高,肌內(nèi)注射阿托品等無(wú)顯效,后來(lái)發(fā)現(xiàn)患者因癲癇服用民間驗(yàn)方,驗(yàn)方中有一味中藥黃丹系四氧化三鉛,腹痛系鉛中毒所致,驅(qū)鉛治療痊愈。這兩例誤診的原因都與問(wèn)診疏忽有關(guān),前者未問(wèn)及糞便的確切顏色及性狀,只聽(tīng)病人敘述,后者沒(méi)有詢問(wèn)服藥史。(二)仔細(xì)認(rèn)真的體格檢查體格檢查是對(duì)病史資料不足或遺漏的補(bǔ)充,是對(duì)初步設(shè)想的驗(yàn)證,體檢時(shí)不僅手法正確而且要全面系統(tǒng),也需要邊檢查,邊思考,如查什么、怎么查、為什么查、查到的結(jié)果怎樣解釋等。直腸癌是消化道腫瘤最容易診斷的疾病,只要做一下直腸指檢或直腸鏡檢查即可發(fā)現(xiàn)。然而,由于臨床醫(yī)師的疏忽.病人常被誤診為腸炎、菌痢、痔瘡等,直至廣泛轉(zhuǎn)移才被發(fā)現(xiàn),錯(cuò)過(guò)了治療的良機(jī)。有些年輕醫(yī)生說(shuō)"已經(jīng)21世紀(jì)了,科學(xué)如此發(fā)達(dá),還強(qiáng)調(diào)望、觸、叩、聽(tīng)這些原始的物理學(xué)診斷方法有必要嗎?"這種觀點(diǎn)是極端錯(cuò)誤的,需知再先進(jìn)的儀器設(shè)備也是為臨床服務(wù)的,也是有局限性的,輔助檢查永遠(yuǎn)只能起輔助作用而不能代替一切。(三)正確判斷實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查的臨床意義實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查是病史和體檢的延伸,要根據(jù)病情選擇檢查項(xiàng)目,不能“撒大網(wǎng)、捉小魚(yú)”。在判斷檢查結(jié)果的臨床意義時(shí),要考慮病人和實(shí)驗(yàn)室兩個(gè)方面因素的影響。例如,血清淀粉酶增高對(duì)急性胰腺炎的診斷有重要價(jià)值,但它對(duì)胰腺炎并不具備特異性,而且其測(cè)定值的多少與采血時(shí)間密切相關(guān).不考慮這些因素,將導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論。一個(gè)好的臨床醫(yī)生不應(yīng)受檢查結(jié)果的支配,而是用自己的頭腦使檢查結(jié)果為己所用。三、臨床思維的原則總結(jié)臨床診斷的經(jīng)驗(yàn)并將其高度概括,就會(huì)發(fā)現(xiàn)它遵循著一定的原則,這些原則在診斷和治療疾病時(shí),都是必須嚴(yán)格遵守的。

1有病與無(wú)病首先要把就診者視為病人,認(rèn)為俄們確實(shí)有病,才能做到給病人最大的關(guān)心和認(rèn)真周到的檢查

2.器質(zhì)與功能首先要考慮為器質(zhì)性疾病,并為此做到千方百計(jì)地去尋找疾病的所在,絕不要簡(jiǎn)單地、輕率地?cái)喽楣δ苄约膊　Ｈ?、臨床思維的原則

3.一元與多元有多種癥狀、體征時(shí),疾病的診斷首先應(yīng)遵循一元論的原則,盡量用一個(gè)疾病去解釋多種表現(xiàn),如無(wú)法用一元論解釋時(shí),再考慮多元化(即若干疾病的共存)。

4常見(jiàn)與少見(jiàn)疾病的概率決定了臨床上遇到的多是常見(jiàn)病、多發(fā)病,因此,疾病的診斷應(yīng)首先考慮常見(jiàn)病與多發(fā)病,但不排除少見(jiàn)病的存在。三、臨床思維的原則5全身與局部機(jī)體是一個(gè)有機(jī)的整體,因此,對(duì)一個(gè)癥狀的出現(xiàn),首先要考慮是全身疾病引起的;如果不具備全身疾病所致的依據(jù),再在局部疾病中去尋求答案。在治療過(guò)程中,必須從整體觀念出發(fā),強(qiáng)調(diào)局部治療必須服從整體治療,整體治療必須兼顧局部治療三、臨床思維的原則6.個(gè)性與共性疾病的臨床表現(xiàn)大多數(shù)有一定的規(guī)律,即所謂典型表現(xiàn),此即“共性”;但臨床上也有“同病異癥,同癥異病”的現(xiàn)象,此即“個(gè)性”。在考慮共性的同時(shí)也不忽視個(gè)性,才不致誤診。在治療中,雖患同一種疾病但治療方案并非完全相同,藥物的選擇和藥物劑量也要遵循個(gè)體化原則,因病而異、因人而異,否則可能造成嚴(yán)重的后果。如洋地黃和胰島素的臨床應(yīng)用就特別強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則,否則將事與愿違,甚至危及生命。三、臨床思維的原則7良性與惡性一個(gè)病癥的良、惡性不能判定時(shí),首先按惡性病檢查,按良性病治療,如將惡性病誤診為良性病,錯(cuò)過(guò)了治療的良機(jī)是不能原諒的。在未確診前、一面檢查,一面按良性病治療是符合治療原則和病人意愿的;反之,如按惡性病治療,可能造成嚴(yán)重的后果。三、臨床思維的原則8.動(dòng)與靜診斷的正確與否是相對(duì)的、有條件的,人們的認(rèn)識(shí)是有過(guò)程、有階段性的。因此,不要把疾病看成是靜止不變的,要進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,根據(jù)病情及時(shí)補(bǔ)充檢查,修正診斷,調(diào)整治療方案。在疾病的治療過(guò)程中,也要做到動(dòng)靜結(jié)合,不恰當(dāng)?shù)慕^對(duì)臥床不利于調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)部的積極因素,這對(duì)疾病的恢復(fù)是不利的。三、臨床思維的原則9對(duì)因與對(duì)癥病因治療是治本,對(duì)癥治療是治標(biāo),標(biāo)本兼治當(dāng)然最理想。但有時(shí)病因不能短期內(nèi)查清,癥狀卻嚴(yán)重地危害了機(jī)體的健康,特別是急診病人,不能一味追求病因診斷,而對(duì)癥狀視而不見(jiàn),應(yīng)該把精力先放到危及生命的癥狀治療上,并為查明病因、進(jìn)行對(duì)因治療爭(zhēng)得寶貴的時(shí)間。

10.主要與次要當(dāng)一個(gè)病人同時(shí)催患多種疾病或一種疾病有多種并發(fā)癥時(shí),應(yīng)該找出危及生命和健康的主要疾病、主要矛盾進(jìn)行治療,以免“檢了芝麻,丟了西瓜”。四、臨床思維的方法臨床思維包括診斷思維和治療思維,雖然有許多方法,但沒(méi)有固定的模式,在臨床工作中常常是幾種方法同時(shí)運(yùn)用,相互補(bǔ)充.(一)診斷思維方法

1.經(jīng)驗(yàn)診斷法雖未掌握充分的診斷依據(jù),但憑著既往獲得的大量臨床經(jīng)驗(yàn)和新近的病例進(jìn)行比較,啟發(fā)思路而做出診斷的方法,稱為經(jīng)驗(yàn)診斷法,也叫類比診斷法。這種方法似乎只是感性經(jīng)驗(yàn),實(shí)質(zhì)上內(nèi)涵著邏輯推理,這種推理就是抓住了曾經(jīng)和現(xiàn)實(shí)兩個(gè)病人的共同特征進(jìn)行比較、分析達(dá)到診斷的目的。該法最適于常見(jiàn)病、多發(fā)病、地方病及癥狀體征典型的疾病的診斷,尤其對(duì)急危重癥的診斷具有重要意義但該法只注意到事物的相似性,忽略了差異性,應(yīng)予注意。(一)診斷思維方法2.假設(shè)診斷法是根據(jù)自己的理論和已經(jīng)掌握的資料,對(duì)未知的現(xiàn)象及其規(guī)律做出一種假設(shè)性診斷,也稱為推測(cè)性診斷。該法雖不能確定診斷,但它可以啟發(fā)思維能力,加速判斷推理過(guò)程。假設(shè)診斷,并非盲目猜測(cè)必須以事實(shí)為根據(jù),以豐富的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo),因此,它也是一種科學(xué)的思維方法。(一)診斷思維方法3.除外診斷法也稱排除診斷法。當(dāng)疾病處于發(fā)病初期或復(fù)雜的疾病不典型的病例而無(wú)法找到可確診的“特殊病征”時(shí),根據(jù)現(xiàn)有的資料,或先將幾個(gè)重要病征組成一個(gè)綜合征。提出一組臨床表現(xiàn)相似的疾病,然后在分析、比較中依次排除其他疾病,間接肯定某一種疾病的存在。該法要求醫(yī)生具備豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn),并掌握邏輯思維的基本原則,沒(méi)有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),就不可能確定一個(gè)應(yīng)該考慮的疾病范圍,這就難免漏診或誤診。排除診斷法在邏輯思維上的一個(gè)重要原則是否定某種疾病的依據(jù)應(yīng)當(dāng)是診斷某種疾病的必要條件而不是充分條件。例如:發(fā)熱是診斷瘧疾的必要條件在血片中找到瘧原蟲(chóng)是診斷的充分條件,如果患者沒(méi)有發(fā)熱則可否定瘧疾,但血片中未找到瘧原蟲(chóng),則不能否定瘧疾。(一)診斷思維方法4.程序診斷法是將臨床常見(jiàn)的癥狀、體征等根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),設(shè)計(jì)成程序,即第一步怎么考慮,第二步再考慮什么,每一步都需要做哪些檢查,才能肯定或否定,(一)診斷思維方法例如消化道出血的思維程序可列為:

(1)是否為消化道出血?會(huì)不會(huì)是咯血,或口服鐵劑及動(dòng)物血等造成糞便隱血陽(yáng)性?-可從病史中了解。

(2)如果是消化道出血,出血部位何在?是上消化道還是下消化道?具體部位在哪里,---通過(guò)影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查加以明確,必要時(shí)行血管造影

(3)病變的性質(zhì)是什么?外傷、異物、炎癥、潰瘍、寄生蟲(chóng)感染、息肉、憩室還是血管病變?有沒(méi)有全身出血性疾病?---通過(guò)影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查、病理活檢、凝血機(jī)制測(cè)定等可以明確。(一)診斷思維方法(4)出血量多少,少量、中等量、還是大量?---通過(guò)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合判斷。

(5)目前有沒(méi)有活動(dòng)性出血?---除癥狀外,還應(yīng)注意血壓、心率、腸鳴音及血色素變化。

(6)如何處理?---補(bǔ)充血容量、藥物治療、內(nèi)鏡止血、三腔管壓迫、栓塞療法、手術(shù)療法等。(一)診斷思維方法5.歸縮診斷法歸縮即縮小范圍的意思。歸縮診斷法是當(dāng)病人出現(xiàn)若干癥狀時(shí),有些癥狀有“定性”意義。通過(guò)交叉分析、評(píng)估使我們的視野逐漸縮小,直到落實(shí)到某一疾病上去。例如先確定是哪一系統(tǒng)的疾病再推側(cè)是該系統(tǒng)中哪個(gè)器官的疾病,然后再確定病變的范圍和性質(zhì),最后通過(guò)進(jìn)一步檢查明確診斷。(一)診斷思維方法6.治療性診斷亦稱試驗(yàn)診斷。是經(jīng)過(guò)臨床分析,在一定假說(shuō)的基礎(chǔ)上給病人施以特異性治療措施,以達(dá)到確定診斷的目的。如某一病人臨床表現(xiàn)酷似瘧疾,但多次血檢未能找到瘧原蟲(chóng),此時(shí),可按瘧疾進(jìn)行正規(guī)治療,如病人癥狀體征消失可確診為瘧疾。該法的要點(diǎn)是必須有特異性治療措施,否則不能確診(二)治療思維方法1.千方百計(jì)明確診斷正確的診斷是合理治療的前提,否則非但達(dá)不到預(yù)期目的,還可能延長(zhǎng)病程,干擾癥狀,造成嚴(yán)重后果。因此,必須千方百計(jì)明確診斷在確診之前不應(yīng)盲目治療,即使對(duì)癥治療也應(yīng)謹(jǐn)慎小心。如不明原因的發(fā)熱不要輕易用抗生素或退熱藥,不明原因的腹痛切勿應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥等(二)治療思維方法2.提倡綜合治療藥物治療是臨床治療的主要方法,但不是唯一方法,治療方法多種多樣,按目的可分為支持療法、病因療法、對(duì)癥療法、預(yù)防療法;按手段可分為物理療法、化學(xué)療法、生物療法、免疫療法、心理療法、飲食療法、手術(shù)療法、介人療法、血液凈化療法、中醫(yī)中藥療法等等。為了提高療效,醫(yī)生應(yīng)該熟悉各種療法的優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證、禁忌證,靈活運(yùn)用多種療法進(jìn)行治療,不能單純依靠藥物。支持療法和飲食療法常被忽視,其實(shí)在疾病的康復(fù)中是有重大意義的,應(yīng)予重視。例如,糖尿病人如未能嚴(yán)格控制飲食,即使采用胰島素治療也很難達(dá)到預(yù)期目的。許多病人不同程度地存在心理障礙(如抑郁或焦慮),因此,心理治療逐漸提到議事日程上來(lái),而且愈來(lái)愈顯得重要,因此,熟悉和掌握心理治療的方法不僅是心理醫(yī)生的基本功,也是臨床各科醫(yī)生必須熟悉和掌握的(二)治療思維方法3熟練掌握藥理學(xué)知識(shí)不但要了解藥物的作用、藥代動(dòng)力學(xué)、劑量、療程、給藥途徑和方法、不良反應(yīng)及臨床注意事項(xiàng),還要注意藥物的相互作用(協(xié)同作用和拮抗作用)以及機(jī)體特殊狀態(tài)下的用藥問(wèn)題。肝腎功能不良時(shí)、老人兒童、孕婦及哺乳期婦女的臨床用藥,均有特殊要求,必須掌握。(二)治療思維方法4.善于發(fā)現(xiàn)和處理治療矛盾內(nèi)科疾病大多數(shù)是病因復(fù)雜、涉及多系統(tǒng)和多器官的疾病,治療中往往存在許多矛盾,包括疾病與疾病之間、疾病與藥物之間及藥物和藥物之間的矛盾。如消化性浪瘍與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎同時(shí)并存時(shí),抗?jié)兯幉荒芙鉀Q關(guān)節(jié)疼痛,而治療關(guān)節(jié)炎的藥物多可導(dǎo)致胃鉆膜損傷,甚至引起消化道出血;感染性疾病選用抗菌藥物不當(dāng)或用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng),可能導(dǎo)致二重感染;結(jié)締組織疾病需要免疫抑制劑治療,但這些藥物又使機(jī)體免疫力下降,容易繼發(fā)細(xì)菌或霉茵感染;再如休克時(shí),縮血管藥固然能使血壓一時(shí)升高,但卻減少了內(nèi)臟組織的灌注,促使休克發(fā)展;擴(kuò)血管藥物能解除微循環(huán)內(nèi)血管的收縮,使內(nèi)臟組織得到充分灌注,但如晚期低排高阻型休克微循環(huán)已成麻痹性擴(kuò)張,給予大劑量擴(kuò)血管藥物,則可使有效循環(huán)血容量進(jìn)一步減少,休克以難以逆轉(zhuǎn)等。如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些矛盾并進(jìn)行妥善處理,可達(dá)到事半功倍的效果,反之,顧此失彼,延誤治療,甚至造成醫(yī)源性疾病、危及生命。五、臨床思維中應(yīng)該注意的幾個(gè)問(wèn)題(一)重視醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

,醫(yī)學(xué)模式從生物學(xué)模式發(fā)展為生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,許多疾病的病因并非生物學(xué)規(guī)律決定,心理和社會(huì)因素在疾病的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用,忽視這一點(diǎn)將使診斷變得盲目或不可思議。隨著生活、工作節(jié)奏的加快,事業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的激烈,抑郁、焦慮狀態(tài)及功能性疾病日益增多,因此,在臨床診斷和治療中應(yīng)予高度重視。

五、臨床思維中應(yīng)該注意的幾個(gè)問(wèn)題(二)樹(shù)立循證醫(yī)學(xué)的理念循證醫(yī)學(xué)要求以當(dāng)前最新、最可靠的臨床研究結(jié)果為證據(jù),結(jié)合醫(yī)生的臨床專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn),同時(shí)考慮病人的需求,為病人做出最佳醫(yī)療決策。一個(gè)好的醫(yī)生能夠?qū)€(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)與外部提供的最好證據(jù)結(jié)合起來(lái),而不偏用其中之一。因?yàn)闆](méi)有臨床實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生,就是提供最好的證據(jù)也不會(huì)應(yīng)用,甚至用錯(cuò),而如果沒(méi)有最好、最新的證據(jù),采用的治療措施可能是過(guò)時(shí)的或片面的,因此所有的醫(yī)生都應(yīng)該遵照循證醫(yī)學(xué)的理念培養(yǎng)臨床思維。

五、臨床思維中應(yīng)該注意的幾個(gè)問(wèn)題(三)提倡獨(dú)立思考,但不能固執(zhí)己見(jiàn)在臨床思維過(guò)程中,應(yīng)該重視病人的主訴,也應(yīng)廣泛聽(tīng)取其他有關(guān)人員的意見(jiàn)包括檢驗(yàn)科、放射科的意見(jiàn),但必須堅(jiān)持獨(dú)立思考多問(wèn)些為什么,即便是專家的意見(jiàn),也不能迷信、盲從,只有獨(dú)立思考,才可能發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題,開(kāi)辟新的思路。人云亦云必將誤人歧途,甚至將錯(cuò)就錯(cuò)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己的思維與事實(shí)不符或難以解釋時(shí),要多想想為什么,決不能固執(zhí)己見(jiàn),應(yīng)及時(shí)改變思路,否則將鑄成大錯(cuò),造成嚴(yán)重后果。

五、臨床思維中應(yīng)該注意的幾個(gè)問(wèn)題(四)疑點(diǎn)往往是改變思路取得突破性進(jìn)展的關(guān)鍵疑點(diǎn)即按常規(guī)思路不能解釋的地方,這些疑點(diǎn)往往表明診斷、治療方面存有漏洞,甚至可能發(fā)展為影響全局的隱患,因此,遇到疑點(diǎn)不要輕易放過(guò),要深究細(xì)查,直到找出合理的解釋為止。破解疑點(diǎn)必須改變思路,這就可能導(dǎo)致突破性進(jìn)展。

五、臨床思維中應(yīng)該注意的幾個(gè)問(wèn)題(五)跟蹤隨訪有利于思維能力的提高對(duì)于看過(guò)的病人,應(yīng)該千方百計(jì)地跟蹤隨訪,以期得到確切的結(jié)論,并從中不斷總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn),只有這樣才能使自己的臨床思維能力得到不斷地提高。高熱病例的診斷思維

高熱由多種不同原因致人體發(fā)熱大于散熱,使體溫超出正常范圍稱為發(fā)熱(fever)。臨床上按熱度高低將發(fā)熱分為低熱(37.3～38℃)、中等度熱(38.1～39℃)、高熱(39.1～41℃)及超高熱(41℃以上)。有些發(fā)熱原因易查,有些發(fā)熱原因一時(shí)難以查明。當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃,發(fā)熱時(shí)間超過(guò)2～3周,經(jīng)完整的病史詢問(wèn)、全面體格檢查及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者,稱為發(fā)熱原因待查(一)病史詢問(wèn)要點(diǎn)

1.誘因發(fā)熱前2～3周內(nèi)有無(wú)皮膚外傷及癤腫史,現(xiàn)已愈合的皮膚切割傷或癤腫一般不引起病人注意,但常作為細(xì)菌入侵門戶,是診斷敗血癥,尤其是葡萄球菌敗血癥的重要線索;近1～3周內(nèi)有無(wú)傳染病疫區(qū)逗留史,如蚊蟲(chóng)叮咬可引起乙型腦炎、瘧疾等;1個(gè)月內(nèi)有血吸蟲(chóng)病疫水接觸史,可引起急性血吸蟲(chóng)病。

2.熱度及熱型病人是否測(cè)量過(guò)體溫,每天最高和最低體溫是多少,有助于判斷病人是否為高熱及對(duì)熱型的判斷。3.體溫升降方式驟升型發(fā)熱見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、敗血癥、輸液反應(yīng)等;緩升型發(fā)熱見(jiàn)于傷寒初期、結(jié)核病、布氏菌病等;驟降型見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、輸液反應(yīng)及服退熱藥者;漸降型見(jiàn)于傷寒緩解期、風(fēng)濕熱及感染性疾病經(jīng)抗生素治療有效時(shí);雙峰熱多見(jiàn)于革蘭陰性桿菌敗血癥。

4.是否伴有寒戰(zhàn)高熱前先有怕冷、惡寒及寒戰(zhàn)者,多見(jiàn)于敗血癥、大葉性肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、急性溶血及輸液反應(yīng)等。傳染病過(guò)程中每次寒戰(zhàn)是病原體入侵血流的信號(hào)。5.發(fā)熱的伴隨癥狀發(fā)熱伴明顯中毒表現(xiàn)見(jiàn)于嚴(yán)重感染,尤其是敗血癥;發(fā)熱伴進(jìn)行性消瘦見(jiàn)于消耗性疾病,如重癥結(jié)核、惡性腫瘤。若長(zhǎng)期發(fā)熱而-般情況尚好,見(jiàn)于早期淋巴瘤、變應(yīng)性亞敗血癥。(二)體格檢查重點(diǎn)

1.一般狀況及全身皮膚粘膜檢查注意全身營(yíng)養(yǎng)狀況。惡病質(zhì)提示重癥結(jié)核、惡性腫瘤。注意有無(wú)皮疹及皮疹類型,斑疹見(jiàn)于丹毒、斑疹傷寒;面部蝶形紅斑、指端及甲周紅斑提示為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE);環(huán)形紅斑見(jiàn)于風(fēng)濕熱;丘疹和斑丘疹見(jiàn)于猩紅熱、藥物疹;玫瑰疹見(jiàn)于傷寒和副傷寒。瞼結(jié)膜及皮膚少許瘀點(diǎn),指端、足趾、大小魚(yú)際肌有壓痛的Osier小結(jié)見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎;軟腭、腋下條索狀或抓痕樣出血點(diǎn),見(jiàn)于流行性出血熱。耳郭、跖趾、掌指關(guān)節(jié)等處結(jié)節(jié)為尿酸鹽沉積形成的痛風(fēng)石,見(jiàn)于痛風(fēng)病人;皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜見(jiàn)于再生障礙性貧血、急性白血病及惡性組織細(xì)胞病。大片瘀斑提示為彌散性血管內(nèi)凝血;有皮膚癤腫者要考慮為敗血癥及膿毒血癥。2.淋巴結(jié)檢查注意全身淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)軟、有壓痛,要注意相應(yīng)引流區(qū)有無(wú)炎癥。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、無(wú)壓痛,可能為癌腫轉(zhuǎn)移或淋巴瘤。全身淋巴結(jié)腫大見(jiàn)于淋巴瘤、急慢性白血病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

3.頭頸部檢查結(jié)膜充血多見(jiàn)于麻疹、出血熱、斑疹傷寒;扁桃體腫大,其上有黃白色滲出物可以拭去,為化膿性扁桃體炎;外耳道流出膿性分泌物為化膿性中耳炎;乳突紅腫伴壓痛為乳突炎。檢查頸部時(shí)注意頸部有無(wú)阻力,阻力增加或頸項(xiàng)強(qiáng)直提示為腦膜刺激見(jiàn)腦膜炎或腦膜腦炎。

4.心臟檢查心臟擴(kuò)大和新出現(xiàn)的收縮期雜音提示為風(fēng)濕熱;原有心臟瓣膜病,隨訪中雜音性質(zhì)改變,要考慮為感染性心內(nèi)膜炎。

5.肺部檢查一側(cè)肺局限性叩濁,語(yǔ)顫增強(qiáng),有濕啰音,提示為大葉性肺炎;下胸部或背部固定或反復(fù)出現(xiàn)濕啰音,見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張伴繼發(fā)感染;一側(cè)肺下部叩濁、呼吸音及浯顫減低,提示胸腔積液;大量積液時(shí)患側(cè)胸廓飽滿,氣管移向健側(cè),在年輕病人中以結(jié)核性胸膜炎多見(jiàn)。6.腹部檢查膽囊點(diǎn)壓痛、Murphy征陽(yáng)性伴皮膚、鞏膜黃染,提示為膽囊炎、膽石癥發(fā)熱;中上腹明顯壓痛,肋腹部皮膚見(jiàn)灰紫色斑或臍周皮膚青紫(Cullen征),甚至上腹部可捫及腫塊見(jiàn)于出血壞死性胰腺炎;右下腹或全腹疼痛伴明顯壓痛,有時(shí)在右下腹或臍周捫及腹塊,腹壁或會(huì)陰部有瘺管并有糞便與氣體排出,全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差,可能為克羅恩病(Crohn病)。肝腫大、質(zhì)硬、表面有結(jié)節(jié)或巨塊,提示為肝癌發(fā)熱;肝脾同時(shí)腫大,可見(jiàn)于白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等;季肋點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛,提示上尿路感染。7.四肢與神經(jīng)系統(tǒng)檢查杵狀指(趾)伴發(fā)熱,可見(jiàn)于肺癌、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、感染性心內(nèi)膜炎。關(guān)節(jié)紅腫、壓痛見(jiàn)于風(fēng)濕熱、紅斑狼瘡或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;克氏征陽(yáng)性、布氏征陽(yáng)性等腦膜刺激征,見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。(三)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

1.必須要做的檢查

(1)血液檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高,提示為細(xì)菌性感染,尤其是化膿性感染,也見(jiàn)于某些病毒性感染,如出血熱病毒、EB病毒、TTV;白細(xì)胞總數(shù)減少見(jiàn)于病毒感染(肝炎病毒、流感病毒等)及瘧原蟲(chóng)感染,若同時(shí)伴嗜酸粒細(xì)胞減少或消失,見(jiàn)于傷寒或副傷寒;嗜酸粒細(xì)胞增多見(jiàn)于急性血吸蟲(chóng)感染;分類中有不成熟細(xì)胞出現(xiàn),見(jiàn)于急性白血病、骨髓增生異常綜合征;有異常淋巴細(xì)胞出現(xiàn),見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥;有異常組織細(xì)胞出現(xiàn),見(jiàn)于惡性組織細(xì)胞病;若全血細(xì)胞減少伴發(fā)熱,見(jiàn)于急性再生障礙性貧血、急性白細(xì)胞不增多性白血病等。(2)尿液檢查:尿中白細(xì)胞增多,尤其是出現(xiàn)白細(xì)胞管型,提示急性腎盂腎炎;蛋白尿伴或不伴有管型尿提示為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

(3)放射學(xué)檢查:包括X線胸部攝片,胸部或腹部CT掃描,借以明確胸腹部有無(wú)病變及病變性質(zhì),如肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、胸膜炎、肝膿腫、肝癌、腎癌等,并有助于了解胸腹腔內(nèi)有無(wú)淋巴結(jié)腫大。2.應(yīng)選擇做的檢查

(1)疑有敗血癥(包括傷寒、副傷寒及感染性心內(nèi)膜炎)應(yīng)做血培養(yǎng),必要時(shí)做骨髓培養(yǎng)。

(2)疑為結(jié)核病應(yīng)做PPD試驗(yàn)、痰結(jié)核菌培養(yǎng)及24小時(shí)尿濃縮找抗酸桿菌。

(3)疑為傳染性單核細(xì)胞增多癥,應(yīng)做嗜異性凝集試驗(yàn)。

(4)疑為感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查。

(5)疑為白血病、急性再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病、骨髓增生異常綜合征,應(yīng)做骨髓穿刺涂片檢查。

(6)疑為惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病,應(yīng)做淋巴結(jié)穿刺、活檢及印片,必要時(shí)加做免疫組化檢查。(7)疑為結(jié)締組織病,應(yīng)做免疫學(xué)檢查,包括ANA、RF、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體,以及總補(bǔ)體(CH50)及補(bǔ)體測(cè)定等;此外,血找狼瘡細(xì)胞、皮膚狼瘡帶試驗(yàn)及免疫球蛋白測(cè)定亦有重要診斷價(jià)值。

(8)白細(xì)胞總數(shù)明顯增高者,應(yīng)做中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)染色。若其活性及積分值增高,多見(jiàn)于化膿性感染、類白血病反應(yīng)及急性淋巴細(xì)胞性白血病。二、思維程序第一步是否為感染性發(fā)熱由于感染性發(fā)熱是發(fā)熱中最常見(jiàn)的原因,通常占50%～60%,感染性疾病中又以細(xì)菌感染最多見(jiàn),因此應(yīng)首先考慮。白細(xì)胞總數(shù)升高,分類中以成熟中性粒細(xì)胞為主,伴中性粒細(xì)胞核象左移,成熟中性粒細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)中毒顆粒,及中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性、積分值升高,通常提示為細(xì)菌性感染(少數(shù)見(jiàn)于中性粒細(xì)胞性類白血病反應(yīng))。但感染性疾病中的結(jié)核、傷寒、副傷寒、病毒感染、瘧疾等白細(xì)胞總數(shù)并不增多,應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征、熱型和病程等綜合分析,并做選擇性實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別。第二步如為感染性發(fā)熱,要分析病原體是什么一般來(lái)說(shuō),病毒性感染自病程通常不超過(guò)3周,NAP活性及積分值降低或陰性。瘧疾有典型癥狀、特殊熱型,血或骨髓中找到瘧原蟲(chóng),均有助于診斷。阿米巴肝膿腫可引起高熱,肝臟B超檢查及肝穿刺引流可明確診斷。細(xì)菌感染可為局部,亦可為全身感染,引起長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱的常見(jiàn)原因有結(jié)核、傷寒、副傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等,可通過(guò)血培養(yǎng)、Widal反應(yīng)、PPD試驗(yàn)、超心聲動(dòng)圖等進(jìn)行鑒