胸椎管狹窄癥臨床路徑(2019年版)

胸椎管狹窄癥臨床路徑2019年版）一、胸椎管狹窄癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為胸椎管狹窄癥（ ICD-10:M48.003 ）。行后路椎管后壁切除術(shù) /后路椎管后壁切除內(nèi)固定融合術(shù)/后路環(huán)形減壓內(nèi)固定融合術(shù)（ICD-9-CM-3 ：77.89/81.05/03.09 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·骨科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009年），《骨科學(xué)高級(jí)教程》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織，邱貴興主編，中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2016年），《實(shí)用骨科學(xué)》（田偉主編，人民衛(wèi)生出版社，2016年）。1.由于發(fā)育、退變、代謝或韌帶骨化等因素造成胸椎管狹窄，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)受壓的影像學(xué)表現(xiàn)。2.上述病理改變壓迫和刺激相應(yīng)水平的脊髓或神經(jīng)根并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·骨科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009年），《骨科學(xué)高級(jí)教程》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織，邱貴興主編，中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社， 2016 年），《實(shí)用骨科學(xué)》（田偉主編，人民衛(wèi)生出版社，2016年）。1.保守治療：少數(shù)脊髓壓迫較輕，癥狀輕且無(wú)進(jìn)展者可以試行保守治療。2.手術(shù)治療：多數(shù)有神經(jīng)癥狀者，需要手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤17天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合 ICD-10:M48.02 胸椎管狹窄癥疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）≤ 5天（工作日）1.必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；2）凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查；3）X線胸片、心電圖；4）胸椎正側(cè)位平片或全脊柱正側(cè)位拼接；5）全脊柱MRI和病變部位CT，若患者條件不允許行MRI檢查，可行胸椎CTM代替。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：心肌酶、肺功能、超聲心動(dòng)、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和骨密度（老年人或既往有相關(guān)病史者）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 （2015 年版，人民衛(wèi)生出版社）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎?（去甲）萬(wàn)古霉素。2.靜脈輸注應(yīng)在皮膚切開前 0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)；萬(wàn)古霉素由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前 1～2小時(shí)開始給藥；手術(shù)時(shí)間較短（＜ 2小時(shí)）時(shí)術(shù)前給藥 1次即可。如手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期的 2倍以上，或成人出血量超過(guò) 1500ml，術(shù)中應(yīng)追加 1次。（八）手術(shù)日為入院≤6天1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：后路椎管后壁切除術(shù)或后路椎管后壁切除內(nèi)固定植骨融合術(shù)或后路環(huán)形減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：椎弓根螺釘、固定鉤、固定棒等。4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、預(yù)防性抗菌藥物、激素，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。5.根據(jù)術(shù)中情況決定是否使用自體血回輸。6.根據(jù)情況決定是否使用術(shù)中脊髓功能監(jiān)測(cè)。7.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤16天1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、胸椎平片。2.必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：肝腎功能、電解質(zhì)、胸椎 CT、胸椎MRI等。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015年版，人民衛(wèi)生出版社）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f(wàn)古霉素。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口：愈合好，無(wú)感染征象，或可在門診處理的未完全愈合切口。2.無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。（十一）變異及原因分析1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.需要根據(jù)