狂犬病疫苗使用知情同意書

狂犬病疫苗使用知情同意書狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性傳染病，主要由攜帶狂犬病病毒的犬、貓等動物咬傷所致。當(dāng)人被感染狂犬病病毒的動物咬傷、抓傷及舔舐傷口或粘膜后，其唾液所含病毒經(jīng)傷口或粘膜進入人體，一旦引起發(fā)病，病死率達10。0%被可疑動物咬傷后，立即正確地處理傷口，根據(jù)需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和嚴格按照要求全程接種狂犬病疫苗，則能大大減少發(fā)病的風(fēng)險?？箍袢⊙?狂犬病人免疫球蛋白能特異地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接種后可刺激機體產(chǎn)生抗狂犬病病毒的保護性抗體。為安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我們將有關(guān)信息告知于您，您可以根據(jù)自己的具體情況決定是否使用?！静涣挤磻?yīng)】狂犬病疫苗：個別人接種后可產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)。如：注射部位局部反應(yīng)（疼痛、紅腫、硬結(jié)等）；皮疹和蕁麻疹等過敏反應(yīng)；發(fā)熱或全身不適等全身反應(yīng)?？箍袢⊙澹簜€別人注射后可能出現(xiàn)血清病、皮疹、蕁麻疹，甚至過敏性休克等異常反應(yīng)?？袢∪嗣庖咔虻鞍祝阂话銦o不良反應(yīng)，少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無需特殊處理可自行恢復(fù)。【注意事項】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白屬于公民自費、自愿接種疫苗。接種后留觀30分鐘，如出現(xiàn)輕微反應(yīng)，一般不需特殊處理。特殊情況可電話咨詢接種單位，必要時可赴醫(yī)院診治。以上告知內(nèi)容本人已經(jīng)詳細閱讀，同意醫(yī)師建議。受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字聯(lián)系電話接種人員簽字接種單位：海林鎮(zhèn)醫(yī)院乙肝疫苗接種知情同意書（接種單位留存）乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。乙肝疫苗有漢遜酵母0.5ml和CHO1.0ml兩種?！就扑]受種者】適用于乙型肝炎易感者，尤其是下列人員（1）HBsAg、HBeAg陽性母親所生的新生兒。（2）從事醫(yī)療工作的醫(yī)務(wù)人員及接觸血液的實驗人員?！窘臃N原則】為了預(yù)防乙肝，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》，本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種?！窘臃N程序】接種3劑，第0、1和6個月各接種1劑?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療?！窘砂Y】患急性或慢性嚴重疾病者；對酵母成分過敏者；發(fā)熱者暫緩接種?！咀⒁馐马棥勘酒凡荒茴A(yù)防除乙肝病毒以外的病原體導(dǎo)致的感染；受種者在接種時如正處于乙肝潛伏期，本品在這種情況下可能不能預(yù)防乙肝感染。接種后應(yīng)在現(xiàn)場觀察30分鐘;如需了解更多信息，請查看疫苗說明書。本知情同意書一式二聯(lián)，上聯(lián)接種單位留存，下聯(lián)交受種者或監(jiān)護人。以上為接種疫苗的相關(guān)內(nèi)容，請受種者或監(jiān)護人認真閱讀，如實提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況。并填寫相關(guān)信息及簽名。受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字：受種者（或監(jiān)護人）簽字醫(yī)師簽字：接種單位（蓋章）：水痘減毒活疫苗接種知情同意書（接種單位留存）水痘（varicella,chickenpox）是由水痘帶狀皰疹病毒所引起的急性傳染病，以較輕的全身癥狀和皮膚粘膜上分批出現(xiàn)的斑疹、丘疹、水皰和痂疹為特征，本病多見于小兒。感染水痘病毒后還可引發(fā)坐骨神經(jīng)痛、肺炎、腦炎等。接種水痘減毒活疫苗是預(yù)防水痘的有效手段?！就扑]受種者】1歲以上的水痘易感者?！窘臃N原則】為了預(yù)防水痘，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種?！窘臃N程序】接種1劑?！静涣挤磻?yīng)】一般無局部反應(yīng)，在?天時少數(shù)人可有短暫發(fā)熱、輕微皮疹或皰疹，一般不需特殊處理，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療?！窘砂Y】患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種；有過敏史者禁用。特別是對慶大霉素和卡那霉素過敏者禁用?！咀⒁馐马棥孔⑸溥^人免疫球蛋白者，至少應(yīng)間隔一個月后，方可接種本疫苗；育齡婦女接種本疫苗后至少三個月應(yīng)避孕。接種后應(yīng)在現(xiàn)場觀察30分鐘;如需了解更多信息，請查看疫苗說明書。本知情同意書一式二聯(lián)，上聯(lián)接種單位留存，下聯(lián)交受種者或監(jiān)護人。以上為接種疫苗的相關(guān)內(nèi)容，請受種者或監(jiān)護人認真閱讀，如實提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況。并填寫相關(guān)信息及簽名。已閱知上述告知內(nèi)容，同意接種。受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字醫(yī)師簽字：接種單位（蓋章）：流感疫苗接種知情同意書流行性感冒簡稱流感,是流感病毒引起的急性呼吸道感染。流感可引起上呼吸道感染、肺炎及呼吸道外的各種病癥。典型流感，急起高熱，全身疼痛，顯著乏力，呼吸道癥狀較輕。顏面潮紅，眼結(jié)膜外眥充血，咽充血，軟腭上有濾泡。接種流感疫苗是預(yù)防流感的有效手段?！就扑]受種者】6個月以上流行性感冒易感人群，最佳接種時間為流行性感冒流行期前1~2月。【接種原則】為了預(yù)防流感，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種?！窘臃N程序】（1）6月齡至3歲兒童注射2針次，每次注射0.25毫升，間隔2~4周;（2）3歲以上兒童及成人接種一針次,劑量為0.5毫升?！静涣挤磻?yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療?！窘砂Y】患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。對疫苗中任何一種成份，特別是對雞蛋過敏者禁用【注意事項】接種后應(yīng)在現(xiàn)場觀察30分鐘;如需了解更多信息，請查看疫苗說明書。本知情同意書一式二聯(lián)，上聯(lián)接種單位留存，下聯(lián)交受種者或監(jiān)護人。以上為接種疫苗的相關(guān)內(nèi)容，請受種者或監(jiān)護人認真閱讀，如實提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況。并填寫相關(guān)信息及簽名。已閱知上述告知內(nèi)容，同意接種。受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字

受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字:受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字醫(yī)師簽字：_接種單位（蓋章）：兒童姓名：監(jiān)護人簽名:日期:年___月口服輪狀病毒活疫苗接種知情同意書由輪狀病毒引起的感染性腹瀉是嬰幼兒急診和死亡（除呼吸道感染之外）的第二位病因，全世界因急性胃腸炎而住院的兒童中，約50%-是6輪0狀%病毒性腹瀉。發(fā)展中國家情況則更加嚴重，兒童腹瀉占整個病死率的15%~。3我4國%每年大約有100萬0嬰幼兒患輪狀病毒感染性胃腸炎，占嬰幼兒總?cè)藬?shù)的1/。4接種輪狀病毒疫苗是預(yù)防輪狀病毒感染性腹瀉的最經(jīng)濟、最有效的手段?！窘臃N對象】：2個月—3歲的嬰幼兒?！窘臃N程序】：每年應(yīng)服一次?！静涣挤磻?yīng)】：口服后一般無不良反應(yīng)，偶有低熱、嘔吐、腹瀉、皮疹等輕微反應(yīng)，多為一過性，一般無需特殊處理，必要時給予對癥治療?！窘砂Y】：身體不適，發(fā)熱。急性傳染病或其它嚴重疾病者。免疫缺陷和接受免疫抑制劑者。【其它注意事項】：請勿用開水送服，以免影響疫苗免疫效果。為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。受種方充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本疫苗，如果愿意接種，請?zhí)顚懯芊N者信息及簽名。（輪狀病毒疫苗接種多劑次，首次告知后，以后接種視為已經(jīng)告知）以上為接種疫苗的相關(guān)內(nèi)容，請受種者或監(jiān)護人認真閱讀，如實提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況。并填寫相關(guān)信息及簽名。已閱知上述告知內(nèi)容，同意接種。受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字受種者（或監(jiān)護人）簽字醫(yī)師簽字：接種單位（蓋章）：接種知情同意書【疾病簡介】型流感嗜血桿菌感染性疾病由型流感嗜血桿菌（以下簡稱“”）引起，通過呼吸道傳播。臨床表現(xiàn)為腦膜炎、會厭炎、敗血癥、蜂窩組織炎、肺炎等。歲以下兒童高發(fā)，發(fā)病高峰為?月齡。接種疫苗是預(yù)防感染性疾病的有效手段?！究蛇x產(chǎn)品】由巴斯德公司生產(chǎn)的型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為支。經(jīng)物價部門核定價格為元支。產(chǎn)品商品名：安爾寶。本市統(tǒng)一產(chǎn)品編碼,統(tǒng)一產(chǎn)品簡稱（巴斯德非活藝西林〕?！就扑]受種者】月齡?歲人群。【接種原則】為了預(yù)防感染性疾病，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》本產(chǎn)品屬于**市第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。【接種程序】起始接種年齡接種劑次劑次間隔，?月齡劑前劑各劑之間間隔?個月，第劑在次年接種?月齡劑前劑之間間隔?個月，第劑在次年接種月齡?歲劑一一【接種劑量】每劑接種5【接種部位和途徑】月?歲在大腿前外側(cè)或臀部肌肉或深皮下注射；三歲在上臂三角肌肌內(nèi)注射。【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。【禁忌癥】患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。【其他注意事項】本品不能預(yù)防流行性感冒病毒感染引起的流感。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100。%少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。發(fā)放本知情同意書的接種單位：為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本