抗菌藥物在圍術期的預防使用

抗菌藥物在圍術期的預防使用抗菌藥物分級管理制度1切口手術用藥2病原微生物3相關指標4CONTENTS抗菌藥物分級管理制度11.抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地社會經濟狀況、藥品價格等因素非限制使用級限制使用級特殊使用級1.抗菌藥物分級管理制度非限制使用級限制使用級特殊使用級經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現用藥物者；藥品價格昂貴。1.抗菌藥物分級管理制度非限制使用級限制使用級特殊使用級青霉素、復方磺胺甲噁唑、阿莫西林、阿莫西林鈉克拉維酸鉀、苯唑西林、(五水)頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢曲松、頭孢噻肟、克拉霉素、克林霉素、慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、甲硝唑、制霉菌素片、特比萘芬片、阿奇霉素(po)、氟康唑(po)、伊曲康唑(po)氟氯西林、頭孢硫脒、頭孢替安、頭孢他啶、頭孢米諾、頭孢美唑、氨芐西林鈉舒巴坦、哌拉西林鈉他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、妥布霉素、依替米星、多西環(huán)素、莫西沙星、奧硝唑、阿奇霉素(iv)、氟康唑(iv)、伏立康唑(po)萬古霉素、頭孢吡肟、亞胺培南西司他丁、比阿培南、替加環(huán)素、利奈唑胺、伊曲康唑(iv)、伏立康唑(iv)1.抗菌藥物分級管理制度1.非限制使用級：所有醫(yī)師均可以根據病情需要選用2.限制使用級：應根據病情需要，由主治及以上醫(yī)師簽名方可使用3.特殊使用級：使用必須嚴格掌握指針，需經過相關討論，由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄?抗菌藥物使用原則與方法直接使用二級及以上藥物的情況（1）重癥感染患者：包括重癥細菌感染，對一線藥物過敏或耐藥者，臟器穿孔患者（2）免疫功能低下患者伴發(fā)感染總體原則：嚴格使用指針、堅持合理用藥、分級使用、嚴禁濫用。病原微生物22.病原微生物人體不同部位常見感染細菌口腔：厭氧菌腹部：大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸球菌、擬桿菌屬皮膚、軟組織：金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、化膿性鏈球菌骨關節(jié)：金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌肝膽胰：革蘭氏陰性菌、脆弱擬桿菌尿常見路：大腸桿菌(80%)、變形桿菌、腸球菌、克雷伯菌、腐生葡球菌上呼吸道：肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌社區(qū)下呼吸道：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯、嗜肺軍團菌、非典型病原體醫(yī)院下呼吸道：肺炎克雷伯、銅綠假單胞菌、金葡菌、粘質沙雷菌、腸桿菌2.病原微生物皮膚、切口：金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌病原菌經口咽部：葡球菌、厭氧菌腹腔內(肝膽胰消化道)：革蘭氏陰性菌、厭氧菌食管、肺：葡球菌、肺鏈預防感染目標細菌2.病原微生物皮膚、切口：金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌經口咽部：葡球菌、厭氧菌腹腔內(肝膽胰消化道)：革蘭氏陰性菌、厭氧菌食管、肺：葡球菌、肺鏈目標性預防第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素第一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢呋辛）第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松±甲硝唑，或頭霉素類第一、二代頭孢菌素，涉及重要臟器，MRSA高發(fā)區(qū)或高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素切口手術用藥33.切口手術用藥切口手術分類Ⅰ類切口：清潔手術。手術不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿、生殖等人體與外界相通的器官0類切口：體表無切口，或經人體自然腔道進行的操作以及經皮腔鏡操作Ⅳ類切口：污穢-感染手術。有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術Ⅲ類切口：污染手術。手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術；胃腸道、尿路、膽道內容物及體液有大量溢出污染；術中有明顯污染(如開胸心臟按壓)Ⅱ類切口：清潔-污染手術。上、下呼吸道，上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部手術、膽道手術、子宮全切除術、經直腸前列腺術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術3.切口手術用藥腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物2013年衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治活動方案中明確規(guī)定，以下手術一般不需預防使用抗菌藥物3.切口手術用藥圍手術期抗菌藥物的預防性應用預防用藥目的：預防用藥原則：預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染。圍術期抗菌藥物預防用藥，應根據手術切口類別、手術創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據、對細菌耐藥性的影響和經濟學評估因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。3.切口手術用藥圍手術期抗菌藥物的預防性應用Ⅰ類切口：手術臟器為人體無菌部位，通常不需要預防使用抗菌藥物Ⅳ類切口：術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中術后繼續(xù)，不屬于預防范疇考慮預防用藥情況：1.手術范圍大、手術時間長、污染機會增加2.手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果（頭顱、心臟）3.異物植入手術（人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等）4.有感染高危因素（高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等）Ⅲ類切口：已造成手術部位嚴重污染的手術，此類需預防用抗菌藥物Ⅱ類切口：手術部位存在大量人體寄生、定植菌群，手術時可能污染手術部位，故通常需預防用抗菌藥物3.切口手術用藥抗菌藥物品種選擇根據手術切口類別、可能的污染菌種類及對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯合使用。預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經皮膚的手術，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據、安全、使用方便及價格適當的品種3.切口手術用藥抗菌藥物品種選擇頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。鑒于國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術、人工關節(jié)置換術等，若術前發(fā)現有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機構MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續(xù)時間3.切口手術用藥常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇3.切口手術用藥防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短（＜2小時）的清潔手術術前給藥一次即可。如手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。清潔手術的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術必要時延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。給藥方案1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數為口服給藥。靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術前1～2小時開始給藥。3.切口手術用藥對329例用藥病歷進行分析，術前0.5-1h預防用藥時機合理率為97.26%（320/329），預防用藥品種選擇合理率98.17%（323/329），預防用藥使用療程合理率87.54%（288/329）。東院清潔手術檢查情況（2019年6月）東院區(qū)2019年6月清潔手術（含介入及白內障手術）病歷871例，其中329例預防使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率為37.77%，高于衛(wèi)健委目標值(30%)。3.切口手術用藥東院各科室清潔手術病例抗菌藥物使用率、合理率統(tǒng)計表科室耳鼻喉微創(chuàng)脊柱外普外一普外二眼科骨關節(jié)外科脊柱外神經外泌尿外血管外心外例數23025492691403234201911用藥例數020022113222011411用藥率（%）060.6040.780.768.7558.85521100用藥率控制目標（%）

55757580705582合理例數（未用+合理）22525482681272824191911合理率（%）100831009899.69087.570.6951001003.切口手術用藥清潔手術抽查典型病例（2019年6月）病歷號：09313161002科室：東院骨關節(jié)外科

住院醫(yī)師：

戴世友病史及用藥摘要存在問題患者，女，35歲診斷：左下肢腫物手術：肌肉病損切除術預防用藥：0.9%NS250ml+克林霉素0.9g靜滴bid用藥時間：2天

預防用藥品種選用不適宜3.切口手術用藥清潔手術抽查典型病例（2019年6月）病歷號：09434981001科室：東院血管外科醫(yī)囑醫(yī)生：顏京強病史及用藥摘要存在問題患者，女，69歲（2019年5月26日出院）診斷：下肢深靜脈血栓形成手術：下肢靜脈血栓切除術預防用藥：0.9%NS100ml+頭孢硫脒2g靜滴bid用藥時間：4.25至4.30

預防用藥時間過長3.切口手術用藥清潔手術抽查典型病例（2019年6月）病歷號：09309406002科室：東院骨關節(jié)外科醫(yī)囑醫(yī)生：馬振華病史及用藥摘要存在問題患者，男，26歲診斷：膝關節(jié)痛手術：關節(jié)鏡下半月板縫合術預防用藥：0.9%NS100ml+頭孢硫脒2g靜滴bid用藥時間：6.13至6.17

預防用藥時間過長相關指標4抗菌藥物微生物送檢率：4.相關指標

限制級抗菌藥物微生物送檢+藥敏≥50%

特殊級抗菌藥物微生物送檢+藥敏≥80%抗菌藥物臨床應用管理辦法中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號4.相關指標

對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員

對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥