下肢深靜脈血栓形成的診治與康復課件

下肢深靜脈血栓形成的

診治與康復定義

深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是血液在深靜脈內不正常凝結引起的病癥，多發(fā)生于下肢。腿部靜脈發(fā)生率約為90%，也見于上肢靜脈、頸靜脈、下腔靜脈、上腔靜脈和內臟靜脈。血栓脫落可引起肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)，合稱為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)。下肢DVT包括2類遠端DVT：包括脛前靜脈，脛后靜脈和腓靜脈，發(fā)生部位低于膝蓋（腘靜脈以下）近端DVT：包括腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈以及髂靜脈（發(fā)生于腘靜脈或以上）相對于遠端DVT而言，近端DVT導致PE的風險更高DVT血流緩慢靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)DVT的主要原因

患肢腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可好轉。偶有發(fā)熱、心率加快。

血栓遠端肢體或全肢體腫脹腫脹的發(fā)展程度，須依據(jù)卷尺精確的測量并與健側下肢對照才可靠。具體測量方法：大小腿周徑的測量點，分別為髕骨上緣以上15cm,髕骨下緣以下10cm處。雙側相差>1cm，考慮有臨床意義。當然腫脹明顯，肉眼可觀察到，就測量對應腫脹最明顯處。這一體征對確診深靜脈血栓具有較高的價值。二

DVT的臨床表現(xiàn)癥狀體征

皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低。深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1、2周后可出現(xiàn)淺靜脈曲張。壓痛:靜脈血栓部位常有壓痛。因此，下肢應檢查小腿肌肉、腘窩、內收肌管及腹股溝下方股靜脈

Homans征：患肢伸直，踝關節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動牽拉而刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。(一)DVT的輔助檢查1．血漿D二聚體測定：敏感性較高(約97％)，但是特異性差（約35%）。急性DVT，D二聚體大于500ug／L有重要參考價值。

D二聚體陰性作為肺栓塞的排出診斷有較大價值。老年人中D二聚體可以是生理性的增高，大于500ug／L

，故超過70歲者，其診斷的特異性僅為14.3%。三

DVT的診斷2．

彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對患者的篩選、監(jiān)測。仔細的非介入性血管超聲可以使敏感性保持在93％～97％，特異性保持在94％～99％。高度可疑者，如陰性應每日復查。結合有無血栓的好發(fā)因素，在進行超聲檢查前可以將患者分為高、中、低度DVT可能性。如果連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低可能性患者可臨床觀察，對于中度和高度可能性患者可給予抗凝治療，對于高發(fā)病率組的患者，如果第2次掃描仍陰性應考慮進行靜脈造影。彩色多普勒表現(xiàn)：正常下肢深靜脈腔內完全充盈血流，顏色與動脈血流相反，呈藍色，且隨呼吸而呈亮、暗交替變化。所查靜脈為部分栓塞時，彩色多普勒顯示病變區(qū)血流變細，即血流充盈缺損，擠壓遠側肢體后，可見細小血流通過。(二)DVT的臨床可能性評估和診斷流程1．DVT的臨床可能性評估：可參考Wells臨床評分。臨床可能性：低度≤0（3-10%）；中度l～2分（17-33%

）；高度≥3（75-85%

）。若雙側下肢均有癥狀，以癥狀嚴重的一側為準。2．DVT診斷流程：DVT的診斷必須有客觀性輔助檢查才能確診，其評估流程請參考下圖。(一)早期DVT的治療

1.抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標準治療，大量臨床隨機對照試驗已證實抗凝治療可抑制血栓蔓延，有利于血栓自溶和管腔再通，減輕癥狀，降低肺栓塞發(fā)生率和病死率，以及復發(fā)率。DVT的早期抗凝治療可皮下注射低分子肝素(LMWH)或普通肝素(UFH)。根據(jù)病情需要，在治療的第1天可以開始聯(lián)合應用維生素K拮抗劑，在INR穩(wěn)定并大于2.0后，停用肝素。四

DVT的治療禁忌:

有出血危險的器官損傷（消化性潰瘍，視網膜病變，出血綜合征，出血性腦血管意外等）。

患有嚴重的腎病和胰腺病變，嚴重高血壓，嚴重顱腦損傷的患者和術后期患者。

注意事項:

有發(fā)生肝素誘導的血小板減少癥的風險。

如有以下情況慎用：肝功能不全，腎功能不全，高血壓，胃十二指腸潰瘍等。脈絡膜和視網膜的血管疾病。

大腦或脊髓手術的術后期慎用。

2．溶栓治療：理論上使用溶栓藥溶解靜脈血栓，迅速減輕血管阻塞可作為DVT患者的治療措施之一。早期溶栓治療有效，但是溶栓治療可能增加出血的風險。溶栓藥治療早期DVT可減少PTS的發(fā)生尚不確定。3．手術取栓：手術靜脈取栓主要用于早期近端DVT，手術取栓通常的并發(fā)癥是血栓復發(fā)。但其遠期療效如TPS、通暢率等仍不確定。4．下腔靜脈濾器：下腔靜脈濾器可以預防和減少肺栓塞的發(fā)生。放置下腔靜脈濾器的適應證是抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥的近段DVT患者.1．抗凝強度：國外對于維生素K拮抗劑的抗凝治療強度已由隨機試驗得到證實。低標準強度(INR1．5-1．9)治療的效果差，而且并未減少并發(fā)出血的發(fā)生率。而高強度的華法令治療(INR3.1-4.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果。高強度治療與臨床高危險(20％)的嚴重出血有關。國內僅有小樣本的觀察報道，尚缺乏有力的證據(jù)。推薦：推薦維生素K拮抗劑在整個治療過程中應使INR維持在2.0-3.0，需定期監(jiān)測。2．長期治療的療程：

隨機試驗和前瞻性隊列研究顯示繼發(fā)于一過性危險因素的首次發(fā)作的DVT患者進行三個月的治療已足以減少VTE的復發(fā)。推薦：對于繼發(fā)于一過性危險的DVT初次發(fā)作患者，推薦使用維生素K拮抗劑至少3個月；特發(fā)性DVT的初次發(fā)作患者，推薦使用維生素K拮抗劑至少6至12個月或更長時間的抗凝；對于有兩次以上發(fā)作的DVT患者，建議長期治療;

對于長期抗凝治療患者，應定期進行風險效益評估，以決定是否繼續(xù)治療。臥床時，如抬高患肢適宜，就不需用彈力繃帶或穿彈力襪。開始起床活動時，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈加回流量，以及維持最低限度的靜脈壓，阻止下肢水腫發(fā)展。彈力襪使用時間：①對小腿深靜脈或淺靜脈血栓性靜脈炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出現(xiàn)水腫，可用數(shù)周；②對腘、股靜脈血栓形成，一般使用不超過6周；③對髂股靜脈血栓形成，先使用3個月，以后間斷取除，一般不超過6月，但如水腫出現(xiàn)，則需繼續(xù)應用。體位治療：

患急性深靜脈血栓病人，需臥床休息1～2周，使血栓緊粘附于靜脈內膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應消退。在此期間，避免用力擠壓以防血栓脫落導致肺栓塞?；贾Ц咝韪哂谛呐K水平，約離床20～30cm，膝關節(jié)處安置于稍屈曲位。因此，早期DVT患者在進行抗凝治療的同時推薦進行一段時間嚴格的臥床休息以防止血栓脫落造成肺栓塞。但對慢性DVT患者，運動和腿部加壓的患者比臥床休息的患者其疼痛和腫脹的消除速率顯著要快。因此并不嚴格要求患者臥床休息。推薦：

早期深靜脈血栓患者建議臥床休息為主，抬高患肢。附：DVT的臨床分期急性期：指發(fā)病后7d以內；亞急性期：指