醫(yī)院感染診斷課件

醫(yī)院感染診斷

醫(yī)院感染定義及診斷原則醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)病的感染,但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。

醫(yī)院感染診斷原則下列情況屬于醫(yī)院感染

1、無明確潛伏期的感染,規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

2、本次感染直接與上次住院有關(guān)。醫(yī)院感染診斷原則

3、在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶),或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。

醫(yī)院感染診斷原則4、新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。5、由于診療措施激活的潛在性感染,如皰疹病毒、TB桿菌等的感染。6、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。

下列情況不屬于醫(yī)院感染

新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時內(nèi)發(fā)病)的感染,如單純皰疹,弓形體病,水痘等。

患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

醫(yī)院感染主要依據(jù)臨床診斷，力求作出病原學診斷。3、幾點說明

診斷當中的幾點說明（1）住院獲得，出院發(fā)病常見于：·住院期間獲得病毒感染，出院時處于窗口期，出院后相應(yīng)血清抗體呈4倍以上升高或培養(yǎng)出病原體?！o植入物發(fā)生手術(shù)后30天內(nèi)的手術(shù)切口感染。有植入物一年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)的切口、器官或腔隙感染。泌尿系插管七天之內(nèi)。肺炎72小時之內(nèi)靜脈炎48小時之內(nèi)（2）潛伏期：傳染病要最長潛伏期（平均潛伏期+48小時）

（3）輸液反應(yīng)與醫(yī)院感染鑒別：

出現(xiàn)輸液反應(yīng)，6小時后體溫恢復正常，癥狀消除，為熱原反應(yīng)，不算醫(yī)院感染。如10小時后高熱不退，血常規(guī)WBC計數(shù)↑或血培養(yǎng)（+），應(yīng)考慮醫(yī)院感染。

（4）在原有感染基礎(chǔ)上，出現(xiàn)其他部位新的感染：

肺炎→敗血癥，屬新的醫(yī)院感染。（5）遷徙灶不算醫(yī)院感染：

敗血癥后在遠隔器官或組織形成病灶，如肝、腎、盆腔等部位出現(xiàn)繼發(fā)膿腫。（6）潛在性感染激活：

人體首次感染泡疹病毒、結(jié)核等，一般不發(fā)病，細菌或病毒在體內(nèi)潛伏下來，當免疫功能低下或在某些誘因的激發(fā)下，如創(chuàng)傷、放射治療、使用激素等，病原體重新活動起來，引起機體組織損傷。

各部位醫(yī)院感染診斷

（一）呼吸系統(tǒng)感染

1、上呼吸道感染：發(fā)熱，體溫>38C0超過2天，并伴有上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。臨床診斷基礎(chǔ)上，咽分泌物涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的病原菌。（有莢膜的細菌或酵母樣菌）

2、下呼吸道感染：

有明顯的臨床癥狀和體征診斷并不難。但要注意慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期繼發(fā)急性感染，穩(wěn)定期必須在半月以上，X線胸片或病原體與入院時比較有明顯改變。復發(fā)復燃均不算醫(yī)院感染。

病原體培養(yǎng)：

嚴格篩選痰標本（鏡檢涂片鱗狀上皮細胞<10個和白細胞>25個/低倍視野），連續(xù)兩次分離出相同病原體。

說明：

病人同時有上、下呼吸道感染僅報告下呼吸道感染。病變局限于氣道者，為醫(yī)院感染氣管炎或支氣管炎；出現(xiàn)肺實質(zhì)炎癥為醫(yī)院感染肺炎（包括肺膿腫），報告時分別標明。

肺炎在鑒別診斷上應(yīng)注意以下幾點：

※不發(fā)熱，肺部可聽見羅音，要與心衰鑒別。

※系統(tǒng)性紅斑狼瘡多累及呼吸系統(tǒng)，臨床上常出現(xiàn)支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎的癥狀和體征，X光片有顯示，不算醫(yī)院感染。經(jīng)激素等治療控制后再出現(xiàn)肺炎表現(xiàn)，應(yīng)列為醫(yī)院感染。

※胸部腫瘤接受放療的患者，放療1—2月內(nèi)，在放療范圍的正常組織可發(fā)生放射性損傷，表現(xiàn)炎性反應(yīng)，稱放射性肺炎，不算醫(yī)院感染。

說明：★臨近部位感染自然擴散而來的胸膜腔感染，如并發(fā)肺炎、支氣管胸膜瘺、肝膿腫等，不算醫(yī)院感染。★結(jié)核性胸膜炎并發(fā)結(jié)核性膿胸不算醫(yī)院感染。★肺炎并發(fā)膿胸按醫(yī)院感染肺炎報告，另加擴號標明膿胸。

（二）血液系統(tǒng)感染：

1、血管相關(guān)性感染：

符合下列三條之一即可進行臨床診斷：

※靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑。

※延導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。

※經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38C0，局部有壓痛，無其它原因可解釋。

2.膿毒癥(敗血癥):

說明：

※入院時有經(jīng)血液培養(yǎng)證實的膿毒癥，入院后血培養(yǎng)又培養(yǎng)出新的非污染菌；

※醫(yī)院膿毒癥過程中又出現(xiàn)新的非污染菌，均屬另一次醫(yī)院感染膿毒癥。

※若血培養(yǎng)為常見皮膚菌，如凝固酶陰性葡萄球菌、類白喉桿菌、腸桿菌等，須不同時間采血，連續(xù)兩次或多次培養(yǎng)陽性。

※血培養(yǎng)多種菌生長。一定在排除污染后可考慮復數(shù)菌膿毒癥。

3.輸血相關(guān)感染：

常見的有病毒性肝炎、艾滋病、巨細胞病毒感染、瘧疾、弓型體病等。

（三）腹部和消化系統(tǒng)感染

1、感染性腹瀉

臨床診斷：符合下列3條之一即可診斷。

※急性腹瀉每天3次以上，連續(xù)2天，或1天水瀉5次以上者。

※急性腹瀉，便常規(guī)鏡檢白細胞≥10個/高倍視野。

※急性腹瀉伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等。

病原學診斷：常規(guī)鏡檢、便培養(yǎng)、電鏡檢出腸道病原體或從血液、糞便中檢出病原體的抗原或抗體。

說明：應(yīng)排除診斷治療原因、基礎(chǔ)疾病、慢性腹瀉的急性發(fā)作及非感染性因素所致的腹瀉。

2、抗菌藥物相關(guān)性腹瀉

近期（指一周內(nèi)）曾應(yīng)用或正在應(yīng)用抗生素，出現(xiàn)腹瀉，可伴有大便性狀發(fā)生改變，并合并下列情況之一者。

發(fā)熱≥38C0。腹痛或腹部壓痛、反跳痛。周圍血WBC增高。

病原學檢查：大便涂片染色球桿比例失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢菌群；細菌毒素測定證實。3、腹（盆）腔內(nèi)組織感染

說明：

※應(yīng)排除非生物因子引起的炎癥反應(yīng)及慢性感染的急性發(fā)作。

※原發(fā)性臟器穿孔所致的感染不計為醫(yī)院感染。

4、腹水感染：

腹水不易消除，出現(xiàn)腹痛、壓痛或反跳痛，腹水常規(guī)檢查白細胞>200×106/L，中性粒細胞>25%。腹水細菌培養(yǎng)陽性。

（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

1、細菌性腦膜炎、腦室炎：

發(fā)熱、顱高壓癥狀、腦膜刺激征陽性、腦脊液檢查WBC輕中度增高，腦脊液涂片或培養(yǎng)可見病原菌。

特點：

用抗生素顯效。

4小時不輸液，腦脊液檢查糖量降低。

2、顱內(nèi)膿腫（包括腦膿腫、硬膜下和硬膜外膿腫等）

發(fā)熱、顱高壓癥狀，顱內(nèi)占位體征。結(jié)合CT掃描，核磁共振等檢查。3、椎管內(nèi)感染（包括硬脊膜下和脊髓內(nèi)膿腫）：此類醫(yī)院感染不多見。

說明：※并發(fā)腦膜炎的椎管內(nèi)感染歸入細菌性腦膜炎統(tǒng)計?！鶓?yīng)排除敗血癥的轉(zhuǎn)移性病灶或脊柱極其臨近部位炎癥的擴散所致。（五）泌尿系統(tǒng)感染

WHO提示：

臨床泌尿系感染70-80%與插管有關(guān)

1、臨床癥狀和體征：患者出現(xiàn)尿道刺激癥狀，或有下腹觸痛，伴有或不伴有發(fā)熱。

2、尿檢WBC數(shù)：男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野。

3、病原菌：根據(jù)標本采集方法不同，不同種類細菌標準也不一樣。

標本來源G+球菌G-桿菌

清潔中段尿或?qū)蛄羧　?04cfu/ml≥105cfu/ml

（非留置導尿）無癥狀菌尿癥（一周內(nèi)≥104cfu/ml≥105cfu/m有內(nèi)鏡檢查或插管史）恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺≥103cfu/ml≥103cfu/ml新鮮尿液標本離心后用相差顯微鏡檢查，在30個視野中有半數(shù)視野見到細菌。

說明：

※非導尿或穿刺留取的尿液標本，細菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細菌，應(yīng)考慮有污染可能，需重新留標本送檢。

※尿標本應(yīng)及時送檢，若在室溫下放置超過2小時，即使培養(yǎng)結(jié)果細菌數(shù)≥104cfu/ml或≥105cfu/ml，亦不作為診斷依據(jù)，應(yīng)重新留取標本送檢。

注意：

※女性患者尿液中細菌數(shù)≥105cfu/ml，先排除陰道炎，再考慮泌尿道感染?！蚺囵B(yǎng)霉菌陽性，但無臨床癥狀，不算醫(yī)院感染。但重新送檢尿標本，連續(xù)兩次以上培養(yǎng)陽性應(yīng)診斷。

※尿中培養(yǎng)出L型細菌，只算一次感染。（六）手術(shù)部位感染

包括表淺手術(shù)切口感染、深部手術(shù)切口感染和器官感染。無植入物手術(shù)，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)；有植入物手術(shù)，（如人工心臟瓣膜、人造血管、人工關(guān)節(jié)等）術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生與手術(shù)有關(guān)的深部軟組織或器官的感染。

手術(shù)切口自然裂開常見原因：技術(shù)問題、腹壓增高、脂肪液化、感染。

說明：§切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物，不屬于醫(yī)院感染?！煲鞴芸诟腥静粚儆谇锌诟腥?，歸入皮膚軟組織感染?！焓中g(shù)切口淺部和深部均有感染時，僅報告深部感染?！旖?jīng)切口引流所致器官或腔隙感染，不須再次手術(shù)者，應(yīng)視為深部切口感染。（七）皮膚軟組織感染

1、皮膚和軟組織感染：具有皮膚軟組織感染的臨床癥狀和體征，局部紅腫熱疼，無其他原因解釋。

注意：

§有細菌定植，無皮膚軟組織感染的臨床癥狀和體征，不算醫(yī)院感染。

§如果皮膚局部出現(xiàn)紅腫或膿性分泌物應(yīng)歸入皮膚軟組織感染。

2、褥瘡感染：褥瘡分為瘀血期、炎癥浸潤期和潰瘍期。局部有炎性表現(xiàn)，同時有膿性分泌物為褥瘡感染。

3、燒傷感染：患者出現(xiàn)發(fā)熱、創(chuàng)面有膿性分泌物，焦痂迅速分離，燒傷邊緣水腫。說明：

§供皮區(qū)感染，屬燒傷感染。

§移植的皮膚發(fā)生排斥反映并伴有感染的臨床表現(xiàn)，應(yīng)視為醫(yī)院感染。

4、臍炎：新生兒臍周紅腫或有膿性滲出物。滲出物涂片可見膿球。注意：與臍部插管有關(guān)的臍動、靜脈感染，應(yīng)歸入心血管系統(tǒng)感染。（八）生殖道感染：

1、外陰切口感染：

經(jīng)陰道分娩，病人外陰切口感染發(fā)生于產(chǎn)后兩周內(nèi)。

說明：

§外陰切口感染含會陰切開或會陰裂傷縫合術(shù)。

§切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于外陰切口感染。

2、急性盆腔炎：下腹疼痛或觸痛、陰道分泌物增多呈膿性，病人可伴有發(fā)熱、惡心或嘔吐。陰道分泌物細菌培養(yǎng)可見病原菌。

說明：§限于入院48小時后或有宮腔侵襲性操作者?！熳匀环置?4小時后出院一周內(nèi)發(fā)生者。

3、子宮內(nèi)膜炎：發(fā)熱或寒顫、下腹痛或壓痛，不規(guī)則陰道流血或惡露有臭味。刮宮內(nèi)膜病理檢查證實或分泌物細菌培養(yǎng)（+）。

說明：§入院時病人無羊水感染，羊膜破裂時間不超過48小時。§子宮內(nèi)膜炎僅包括早孕流產(chǎn)、中孕引產(chǎn)、分娩后一周內(nèi)的子宮內(nèi)膜感染。

醫(yī)院感染暴發(fā)定義、診斷原則

（1）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。（2）醫(yī)院感染流行：是指某醫(yī)院、某科室醫(yī)院感染發(fā)病率顯著超過歷年散發(fā)發(fā)病率水平。

（3）醫(yī)院感染流行趨勢：是指在某醫(yī)院、某科室的醫(yī)院感染病例數(shù)增加快，短期內(nèi)不能控制。

醫(yī)院感染暴發(fā)及流行趨勢定義可疑暴發(fā)及診斷

(1)某醫(yī)院、某科室感染率,某部位感染率,某種疾病或某種病原體感染率超過本底感染率的2--3倍,或感染率超過即往感染水平的95%可信上限,或與即往相比有顯著性差異。(p<0.05)可疑暴發(fā)及診斷

(2)某科室出現(xiàn)3例及3例以上相同癥狀、相同疾病或相同病原體感染(包括2例或以上的新生兒感染和輸液反應(yīng)),特別是有高度傳染性的感染、罕見的感染、多重耐藥菌株感染,新生兒感染等。

(3)醫(yī)院范圍內(nèi)短期出現(xiàn)5例及5例以上輸液反應(yīng).

醫(yī)院感染暴發(fā)上報要求

醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)當于12小時內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后，應(yīng)當于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。

----醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報要求醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時，應(yīng)當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進行報告：10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。----醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染診斷和鑒別診斷中應(yīng)注意的一些問題醫(yī)院感染診斷的復雜性

與社會感染比較，醫(yī)院感染的診斷相對困難和復雜。醫(yī)院感染難以及時診斷的原因有以下幾點：（1）感染的病原菌譜廣，大多為條件致病微生物且是多重耐藥菌。條件致病菌