脾破裂的護(hù)理查房

脾破裂護(hù)理查房

主講：張文秀查房流程一、相關(guān)知識(shí)二、匯報(bào)病倒三、護(hù)理查房四、出院指導(dǎo)相關(guān)知識(shí)1脾臟：位于左上腹部，胃的后方，橫膈膜的下方。在一般成年人個(gè)體中，脾臟大小約為125×75×50立方毫米，平均重量約為150克。2脾臟是一個(gè)富于血供的實(shí)質(zhì)性臟器，質(zhì)軟而脆。脾的主要功能是過濾和儲(chǔ)存血液相關(guān)知識(shí)脾臟是腹部最易受傷的實(shí)質(zhì)性臟器，占各種腹部傷的40-50%，主要危險(xiǎn)在于大出血，死亡率約10%，約85%為被膜和實(shí)質(zhì)同時(shí)破裂的真性破裂，少數(shù)為中央型或被膜下破裂，其被膜尚完整，但可在2周內(nèi)突然轉(zhuǎn)為真性破裂而大量出血，稱延遲性脾破裂，應(yīng)予警惕。分類脾破裂分類被膜下破裂真性破裂中央型破裂脾臟損傷程度分級(jí)1級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾損傷長(zhǎng)度≤5cm，深度≤1cm。2級(jí)：脾裂傷總長(zhǎng)度5cm，深度≥1cm，但脾門未累及，或脾段血管受損。3級(jí)：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損。4級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。臨床表現(xiàn)1.閉合性脾破裂a(bǔ).腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴(kuò)散入整個(gè)腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。b.內(nèi)出血癥狀：病人短期內(nèi)出現(xiàn)如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)現(xiàn)病人脈搏細(xì)弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時(shí)間內(nèi)血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。臨床表現(xiàn)2.開放性脾破裂左胸部或左上腹部有傷口，如為貫通傷，則傷口也可在背部或腹部的其他部位。開放性脾破裂常合并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴(yán)重，往往在短期內(nèi)迅速發(fā)生休克，死亡率極高。輔助檢查1.腹部X線檢查：脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側(cè)膈肌升高，活動(dòng)受限制。2.超聲波檢查：可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，脾臟增大，尤其對(duì)被膜下脾破裂能及時(shí)做出診斷，是首選的檢查方法。3.診斷性腹腔穿刺術(shù)：疑有脾破裂時(shí)，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結(jié)合病史可診斷。腹腔穿刺術(shù)部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。輔助檢查輔助檢查4.實(shí)驗(yàn)室檢查：

紅胞細(xì)計(jì)數(shù)、血紅蛋白呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)可稍增高。5.選擇性腹腔動(dòng)脈造影：屬侵襲性檢查，具有高度的特異性及準(zhǔn)確性。對(duì)診斷脾破裂的準(zhǔn)確率達(dá)100%，因其有一定的危險(xiǎn)性，故僅用于難以確診的病例。6.CT檢查:對(duì)脾包膜下血腫和脾實(shí)質(zhì)損傷有特殊的診斷意義。處理原則1.非手術(shù)治療病人護(hù)理對(duì)病情發(fā)展平穩(wěn)、無(wú)腹腔內(nèi)臟器合并傷的病人可暫不手術(shù)。觀察內(nèi)容：①呼吸、脈率和血壓；

②腹部體征檢查，注意有無(wú)腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變；

③檢查血常規(guī)，了解紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化；

④B超檢查；

⑤必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)；⑥CT、血管造影等檢查。處理原則非手術(shù)治療治療指征：并非每一列脾外傷患者均適合非手術(shù)治療，選擇好指征是成功的關(guān)鍵。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脾損傷的非手術(shù)治療指征包括：1.入院時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2.CT或B超證實(shí)為1-2級(jí)脾損傷3.診斷明確的閉合性單純性脾外傷，確認(rèn)無(wú)腹內(nèi)其他臟器損傷4.病情輕且穩(wěn)定或臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)5.與脾外傷相關(guān)的輸血量＜800ml6.無(wú)凝血機(jī)制障礙7.患者神志清楚有利于觀察腹部體征變化8.有連續(xù)檢測(cè)條件9.非老年患者，年齡≤55歲患者，男，4歲，因腹部外傷3小時(shí)，于2013年9月18日21:40:00入院。當(dāng)時(shí)感腹部疼痛，哭鬧不安，急打120由120接入。來(lái)時(shí)神志清楚，痛苦貌，面色蒼白。腹部B超檢查示：脾臟中段不均質(zhì)中高聲區(qū)-破裂可能。腹盆腔積液。腹腔穿刺抽出不凝血。以腹部外傷，脾破裂收住院。病史匯報(bào)生命體征：體溫37℃，脈搏107次/分，呼吸30次/分，血壓122/76mmHg入院體檢：神志清楚，痛苦貌，面色蒼白，腹平坦，左側(cè)腹部壓痛陽(yáng)性。無(wú)明顯反跳痛。體格檢查輔助檢查腹部彩超：脾臟中段不均質(zhì)中高聲區(qū)-挫傷可能，腹盆腔積液。腹腔穿刺：抽出不凝血

心電圖示：竇性心律實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞20.89（正常值：6-10）血生化：白紅蛋白101（正常值：120-165）

治療措施立即建立靜脈通路，止血藥物應(yīng)用，胃腸減壓，禁食水，給于抽血化驗(yàn)，備血，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，給于手術(shù)治療。患者于2013-09-19-01:35在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中行脾切除術(shù)，術(shù)后安反病房，胃腸減壓管一根，尿管一根，盆腔引流管一根，脾窩引流管一根。9.19.16：00.盆腔引流量突然增加，引流出血性液體約250毫升，在全麻下給予急診行腹腔內(nèi)出血止血術(shù)，于21：35:00安反病房，給予抗炎，補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療?，F(xiàn)患兒術(shù)后第七天，病情穩(wěn)定各引流管已拔除。護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理交叉配血試驗(yàn)留置胃管、導(dǎo)尿管迅速補(bǔ)充血容量嚴(yán)格觀察生命體征行急診手術(shù)焦慮護(hù)理措施：1.做好心理護(hù)理，與患者多溝通，減輕患者焦慮心理。2.幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極參與和配合治療。3.鼓勵(lì)家屬與病人共同面對(duì)疾病的痛苦，互相支持，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。09.20.17:00評(píng)估：因患兒腹腔內(nèi)出血需二次手術(shù)，患兒家屬非常焦慮。再次給予心理護(hù)理，有效溝通。09.21.16：00患兒術(shù)后穩(wěn)定。家屬心理狀態(tài)良好，積極配合治療。疼痛：與外傷、有創(chuàng)操作及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

護(hù)理措施：１.術(shù)前明確診斷后，可用止痛劑。

２.生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助病人采取半臥位，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。３.做好心理護(hù)理，與病人交流轉(zhuǎn)移其注意力，指導(dǎo)其深呼吸以緩解疼痛。４.若患者使用鎮(zhèn)痛泵，應(yīng)定時(shí)觀察鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行效果，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物。9.19.07:35評(píng)估：患兒訴尿道口處疼痛，給予心里護(hù)理，告知醫(yī)生后給于拔出導(dǎo)尿管，隨后癥狀較前好轉(zhuǎn)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：1.禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡。2.待患者肛門排氣，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后根據(jù)病情給予低脂、高熱量的食物，少食多餐。3.保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲。4.遵醫(yī)囑定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化，了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。09.23.09:00評(píng)估:患兒肛門已排氣,予拔除胃管,指導(dǎo)試飲水后無(wú)不適,給于流質(zhì)飲食。活動(dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：1.加強(qiáng)生活護(hù)理2.給予營(yíng)養(yǎng)支持3.根據(jù)病人的情況，協(xié)助病人進(jìn)行床上活動(dòng)，室內(nèi)活動(dòng)。

清理呼吸道低效：與切口疼痛有關(guān)

護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)病人學(xué)會(huì)深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽、咳痰。2.將病人采取舒適的半臥位，定時(shí)翻身拍背。3.必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。4.可根據(jù)醫(yī)囑，給予止咳化痰類藥物。潛在并發(fā)癥：出血護(hù)理要點(diǎn)：1.術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護(hù)，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率>120次/min，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.保持腹腔引流管通暢，嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若引流液>100ml/h，顏色鮮紅，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。09.19.16:00評(píng)估:患兒盆腔引流量突然增加,約250毫升,心率150次每分。告知醫(yī)生后給予積極完善準(zhǔn)備，急診行剖腹探查止血術(shù)。潛在并發(fā)癥：感染護(hù)理措施：1.保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通暢。2.觀察并記錄引流液的色、量，并定時(shí)更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，經(jīng)常擠壓，以防阻塞。3.術(shù)后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術(shù)三日后體溫持續(xù)不降、白細(xì)胞升高、腹部脹痛，應(yīng)考慮有感染的可能。4.遵醫(yī)囑使用抗生素。5.做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。09.25.09:00評(píng)估:患兒切口無(wú)紅腫熱痛,無(wú)發(fā)熱。潛在并發(fā)癥：血栓護(hù)理要點(diǎn)：1.術(shù)后早期活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)。2.術(shù)后6小時(shí)后協(xié)助病人翻身，每2小時(shí)一次。3.遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500×109遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。4.觀察有無(wú)腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。09:26:00評(píng)估：無(wú)血栓形成。

護(hù)理措施（1）保持會(huì)陰部清潔.加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理（2）保持尿管引流管通暢,避免彎曲,受壓.引流管及集尿袋的位置切忌高于膀胱位置.避免尿液逆流（3）注意觀察尿液的顏色,性質(zhì)和量.評(píng)價(jià)（09.19.07:35))）尿管已拔除，未出現(xiàn)尿路感染尿路感染與留置尿管有關(guān)9:有壓瘡的危險(xiǎn)：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床及活動(dòng)減少有關(guān)護(hù)理措施:保持床單元清潔整齊，定時(shí)協(xié)助患者翻身拍背，按摩受壓部位皮膚，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)評(píng)價(jià):09.23患者已下床活動(dòng)，未發(fā)生壓瘡10:有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施:鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，給予按摩雙下肢，評(píng)價(jià):09.28患者未發(fā)生下肢靜脈血栓有便秘的危險(xiǎn)：有長(zhǎng)期臥床活動(dòng)少有關(guān)護(hù)理措施:鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，待恢復(fù)正常飲食后可指導(dǎo)患者適當(dāng)飲水，多吃蔬菜水果。評(píng)價(jià):7.22患者腸功能恢復(fù)，未發(fā)生便秘現(xiàn)象出院健康指導(dǎo)1飲食：滿足蛋白質(zhì)的供應(yīng)，經(jīng)常吃瘦肉，蛋，雞魚，乳品，每天還應(yīng)