臨床醫(yī)師死亡證明填寫規(guī)范

臨床醫(yī)師死亡證明填寫規(guī)范公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)定義：長(zhǎng)期地、連續(xù)地、系統(tǒng)地收集衛(wèi)生問題的資料，經(jīng)過核對(duì)、分析、解釋后及時(shí)反饋和利用衛(wèi)生信息的過程工作過程：收集資料分析資料反饋信息利用信息背景意義醫(yī)學(xué)死亡證明和信息基礎(chǔ)工作研究死亡水平、死亡原因及其變化規(guī)律進(jìn)行人口管理重要依據(jù)制訂社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃評(píng)價(jià)居民健康水平優(yōu)化資源配置背景意義國(guó)際上都用死亡原因資料來反映一個(gè)地區(qū)的居民健康狀況和衛(wèi)生狀況死亡特征①死亡概念很明確，死亡現(xiàn)象容易判定②死亡發(fā)生是時(shí)點(diǎn)事件③死亡是一次性事件，不存在重復(fù)死亡的現(xiàn)象上海死因登記工作的特點(diǎn)起步早、全人群覆蓋流程完善、環(huán)節(jié)控制政策保障、多部門合作死因登記質(zhì)量控制（一）死亡單印制至存檔全過程監(jiān)管（二）多重信息核對(duì)確保信息完整（三）重點(diǎn)追蹤確保信息完整（四）多重審核確保信息準(zhǔn)確（五）多層次培訓(xùn)保障信息準(zhǔn)確背景意義與世界各國(guó)的資料直接進(jìn)行交流和比較采用國(guó)際疾病分類(ICD)進(jìn)行死亡原因統(tǒng)計(jì)---根本死亡原因1990年起我國(guó)衛(wèi)生部下達(dá)文件2013年國(guó)衛(wèi)規(guī)劃發(fā)[2013]57號(hào)要求死亡原因監(jiān)測(cè)、填報(bào)、統(tǒng)計(jì)工作達(dá)到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一格式統(tǒng)一規(guī)則填寫是源頭、關(guān)鍵第二聯(lián)：公安部門收集交衛(wèi)生部門第一聯(lián)：填寫單位存根第三聯(lián)：公安部門存根第四聯(lián)：家屬留存死亡醫(yī)學(xué)證明書的填報(bào)（一）

---死亡原因部分死亡原因填報(bào)總則和邏輯分系統(tǒng)填報(bào)要求常見的錯(cuò)誤類型死亡分類從生物學(xué)表現(xiàn)可歸為兩類一類為病理性死亡，即因各種嚴(yán)重疾病，或急性意外打擊而引起的死亡另一類為生理性死亡，即老死（老衰），生理性死亡較為少見重要術(shù)語死亡原因根本死因死因鏈死亡原因

所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況損傷以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況不包括：癥狀、體征和臨死表現(xiàn)形式臨死的表現(xiàn)形式呼吸衰竭 循環(huán)衰竭 中樞性呼吸循環(huán)衰竭 多器官功能[多臟器]衰竭 R99全身衰竭 R53根本死亡原因引起一系列直接導(dǎo)致死亡事件的最早疾病產(chǎn)生致命損傷的事故或暴力的情況最早的那個(gè)疾病損傷中毒的外部原因根本死亡原因只有一個(gè)

就是一種起主導(dǎo)作用的，帶有根本性的疾病或損傷

由發(fā)生及發(fā)展，逐漸形成一連串的病態(tài)事件，并最終導(dǎo)致死亡·死因鏈一系列合理的死因報(bào)告順序

死因疾病的發(fā)展過程

死因疾病的促進(jìn)關(guān)系一連串的病態(tài)事件，并最終導(dǎo)致死亡死亡原因：Ⅰ部分a.(直接死亡原因)＿＿＿＿＿＿＿

b.（引起a的疾病或情況）＿＿＿＿＿＿＿＿＿c.（引起b的疾病或情況）＿＿＿＿＿＿＿＿＿d.（引起c的疾病或情況）＿＿＿＿＿＿＿＿＿死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（1）第I部分(a)、(b)、(c)三欄，其相互之間的邏輯關(guān)系是：(C)?。ǜ舅酪颍┌l(fā)展

(b)?。ㄖ薪樵颍┌l(fā)展

(a)?。ㄖ苯铀酪颍?dǎo)致死亡發(fā)生到死亡的時(shí)間間隔：(c)病最長(zhǎng)(b)病次之(a)病最短按順序填寫，一行只填一種死因死因報(bào)告的邏輯性傳染病惡性腫瘤糖尿病很不可能任何疾病（除非有特殊說明）死因報(bào)告的邏輯性先天性異常很不可能任何疾病死因報(bào)告的邏輯性發(fā)病早的疾病很不可能發(fā)病晚的疾病死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫(2)第Ⅱ部分可以根據(jù)情況填寫所有促進(jìn)死亡，但與第Ⅰ部分無關(guān)的疾病按照嚴(yán)重程度依次填寫必須要填寫的疾病與情況糖尿病高血壓病精神病孕產(chǎn)婦疾病死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（3）如果在一系列事件中只有一個(gè)步驟，則在I(a)行上記入一條就足夠了例1：

I(a)肺癌

(b)

(c)

(d)

死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（4）如果存在多于一個(gè)步驟，則直接原因記(a)行，而起始前因記在最后一行，任何中介原因則要記在(b)行或(b)行和(c)行

例2：

I(a)食道靜脈曲張出血

(b)門靜脈高壓

(c)肝硬變

(d)乙型肝炎死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（5）例3：

I(a)腎衰竭

(b)尿毒癥

(c)腎母細(xì)胞瘤

(d)例4：I(a)腎衰竭

(b)尿毒癥

(c)慢性腎小球腎炎

(d)死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（6）例5：

I(a)支氣管肺炎

(b)慢性支氣管炎

II慢性心肌炎例6：I(a)肺膿腫

(b)大葉性肺炎死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（7）

例7：I(a)肝功能衰竭

(b)膽管梗阻

(c)胰頭癌 例8：I(a)外傷性休克

(b)多發(fā)性骨折

(c)行人被卡車撞傷（交通事故）

常可作為根本死亡原因的情況原發(fā)疾病惡性腫瘤呼吸循環(huán)系統(tǒng)較晚發(fā)生的疾病腦血管病、慢性支氣管炎、冠心病嚴(yán)重危害健康的疾病損傷中毒的外部原因傳染病和寄生蟲病類應(yīng)報(bào)告疾病的性質(zhì)（急性、慢性）、病原體、傳播方式、侵害部位等病毒性肝炎：報(bào)告性質(zhì)和分型(爆發(fā)性甲肝、慢乙肝急性發(fā)作)

痢疾：報(bào)告性質(zhì)和病原(志賀菌性痢疾、急性阿米巴痢疾)破傷風(fēng)：報(bào)告引起損傷的原因敗血癥：報(bào)告引起敗血癥的原因

腹瀉、胃腸炎：應(yīng)明確指出有無傳染性腫瘤明確報(bào)告原發(fā)部位腫瘤如因繼發(fā)性惡性腫瘤致死，則須寫明“繼發(fā)性”，并同時(shí)報(bào)告原發(fā)腫瘤當(dāng)有一個(gè)以上的原發(fā)腫瘤時(shí)，應(yīng)先報(bào)告最重要的原發(fā)腫瘤，后報(bào)告次要原發(fā)腫瘤報(bào)告腫瘤的形態(tài)學(xué)診斷(肺支氣管鱗癌)盡量不使用“可疑”等描述腫瘤腸道惡性腫瘤：報(bào)告具體部位(降結(jié)腸腺癌、直腸鱗癌等)子宮惡性腫瘤：區(qū)分宮頸、子宮體(子宮頸鱗癌)膽管惡性腫瘤：區(qū)分肝內(nèi)膽管和肝外膽管白血?。簠^(qū)分急性、慢性等情況及細(xì)胞形態(tài)學(xué)精神疾患

精神疾患的診斷應(yīng)由專業(yè)醫(yī)生作出精神病人的自殺：是否處于活動(dòng)期？精神病人的意外死亡：是否處于活動(dòng)期？大量飲酒后突然死亡：需排除酒癮綜合征和自殺循環(huán)系統(tǒng)疾病

應(yīng)報(bào)告疾病的病因、性質(zhì)、部位等例如：

心臟?。涸敿?xì)報(bào)告性質(zhì)、類型的心臟病及其原因腦血管?。簯?yīng)報(bào)告準(zhǔn)確的疾病診斷及腦血管病后遺癥的影響呼吸系統(tǒng)疾病

應(yīng)填寫疾病的性質(zhì)、部位、病原體及其他致病的原因肺炎：特別注意對(duì)新生兒和老年人肺炎的準(zhǔn)確診斷和報(bào)告慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘：常常引起肺心病而死亡，應(yīng)同時(shí)報(bào)告外源性呼吸系統(tǒng)疾?。簯?yīng)同時(shí)報(bào)告致病因子，如塵肺、有機(jī)物、化學(xué)物質(zhì)等消化系統(tǒng)疾病應(yīng)同時(shí)報(bào)告疾病的性質(zhì)、部位及并發(fā)癥等潰瘍：要明確報(bào)告部位，不要籠統(tǒng)寫為“上消化道”慢性肝病和肝硬化：應(yīng)盡量報(bào)告更早的原因

損傷中毒應(yīng)寫明損傷中毒的性質(zhì)(如骨折、臟器損傷、燒傷、中毒、毒性效應(yīng)等)損傷的具體部位(顱內(nèi)、胸、腹部、四肢等)中毒的程度(輕、中、重)

損傷中毒---外部原因首先應(yīng)明確報(bào)告是意外、自殺還是被殺(性質(zhì))自殺：盡量報(bào)告自殺的方式及原因自殺方式(服毒、自縊、跳樓等)自殺原因(家庭、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等)

然后盡可能詳細(xì)報(bào)告外部原因運(yùn)輸事故：涉及人員、運(yùn)輸工具、事故發(fā)生地點(diǎn)、事故方式意外跌倒：明確任何可能發(fā)生跌落的疾病(循環(huán)系統(tǒng)疾病)；如為跌倒致長(zhǎng)期臥床也應(yīng)報(bào)告意外窒息：多指嬰幼兒意外被床上用品或大人身體悶死等藥物中毒：應(yīng)區(qū)別給錯(cuò)、服錯(cuò)或藥物過量死亡證常見錯(cuò)誤類型死因順位不符一行多死因用英文字母縮寫癥狀代替疾病傷害無外因/內(nèi)因重要疾病遺漏死亡證常見書寫錯(cuò)誤簡(jiǎn)稱：慢支、上感、呼衰、肺腦、甲亢、腎衰、心衰、乙肝、酒肝、藥肝、再障、急粒、急淋、冠心、風(fēng)心正確書寫為：慢性支氣管炎、上呼吸道感染等俗稱：兒麻后遺癥、銀屑病正確書寫為：脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、牛皮癬廢止的診斷：美尼爾氏綜合癥正確書寫為：迷路水腫或梅尼埃氏病死亡醫(yī)學(xué)證明書的填報(bào)（二）

---基礎(chǔ)信息部分逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不能漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)死者姓名，如為嬰兒，可同時(shí)填寫嬰兒母親的姓名以備調(diào)查。死者姓名填寫應(yīng)清晰，且需與戶口簿或身份證相符。性別：注意與身份證應(yīng)與身份證相符民族：外籍非華人可不填寫有效身份證件類別及號(hào)碼：證件類別及號(hào)碼不得空缺生前工作單位：指就業(yè)所在或死前最后所在的單位，應(yīng)填寫死者職業(yè)對(duì)應(yīng)的那個(gè)單位常住、戶籍地址：常住地址填寫死者居住半年以上的地址，詳細(xì)到門牌號(hào)碼；戶籍地址填寫戶口簿上登記的地址，詳細(xì)到門牌號(hào)碼。家屬姓名應(yīng)盡量填寫死者直系親屬的全名，聯(lián)系、家庭地址或工作單位。指最了解死者生前疾病或其它情況的直系親屬或親友。死亡醫(yī)學(xué)證明書的填報(bào)（三）

---診斷依據(jù)部分最高診斷單位：最高診斷單位一般為死前主要疾病的最后診斷單位，而不一定是患者死亡的醫(yī)院最高診斷依據(jù):按實(shí)際確診的各項(xiàng)依據(jù)劃記；如實(shí)行診斷分級(jí)，取最高級(jí)別的診斷依據(jù)，死后推斷”僅限死亡地點(diǎn)為“來院途中”、“家中”、“養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”、“其他場(chǎng)所”填寫醫(yī)師簽名：姓名全稱，且該名醫(yī)生必須具備臨床執(zhí)業(yè)資格單位蓋章：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況加蓋本院公章（每聯(lián)）填報(bào)日期：請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書的填報(bào)（四）

---不同死亡地點(diǎn)的要求住院死亡

基本信息完整死亡診斷明確、與出院小結(jié)和死亡討論一致急診留觀死亡基本信息完整如果還沒確定的診斷，應(yīng)按陳述的癥狀、異常所見或問題不要限定一種診斷為“可能的”、“懷疑的”或“可疑的”死亡醫(yī)學(xué)證明書的填報(bào)（四）

---不同死亡地點(diǎn)的要求來院已死亡基本信息盡可能完整，家屬聯(lián)系必須留第Ⅰ部分(a)填寫：來院已死亡必須填寫死亡調(diào)查記錄在《死亡醫(yī)學(xué)證明書》背面死者的癥狀、體征或家屬反映曾患疾病做出死因推斷調(diào)查記錄必須由家屬簽名死亡醫(yī)學(xué)證明書的填報(bào)

---總體要求（一）按照全國(guó)統(tǒng)一的死亡醫(yī)學(xué)證明書的基本格式及填寫要求，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不能漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)（二）應(yīng)用黑色或藍(lán)黑色鋼筆書寫，字跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書寫（三）死亡原因填寫應(yīng)用醫(yī)學(xué)專業(yè)疾病名稱，并用中文書寫，不得用英文或英文縮寫（四）死亡醫(yī)學(xué)證明書內(nèi)容不得涂改，必須有醫(yī)生