小兒闌尾炎概要

小兒闌尾炎概要概述小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科常見的急腹癥。兒童約占各年齡人群患者的10％。6～12歲為發(fā)病高峰，5歲以下幼兒較少見，1歲以下發(fā)病率更低，可能與幼兒闌尾以育有關(guān)，此期闌尾在盲腸的開口較廣，呈瓣斗狀，不易形成梗阻，所以發(fā)生急性闌尾炎的機(jī)會也小。2023/2/6有學(xué)者報(bào)告，小兒闌尾炎的發(fā)病和季節(jié)有關(guān)，3、4月初春上呼吸道感染多的季節(jié)和7、8月胃腸炎多發(fā)季節(jié)闌尾炎的發(fā)病也高。小兒闌尾炎隨著兒外科隊(duì)伍壯大，死亡率明顯下降，國內(nèi)外報(bào)道在0.1%以下，北京兒童醫(yī)院10年死亡率0.02%。但嬰幼兒由于診斷困難，穿孔率高術(shù)后并發(fā)癥多，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道死亡率為2%左右。2023/2/6提高早期診斷，消滅死亡率同志仍需努力！??！2023/2/61、小兒機(jī)體防御能力弱

由于體液免疫功能的不足，補(bǔ)體缺乏和中性粒細(xì)胞吞噬作用差，再加之體溫調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定。因而，容易出現(xiàn)高熱，白細(xì)胞升高較成人明顯，白細(xì)胞增高，一般在15000左右，中性核增多。小兒闌尾炎特點(diǎn)2023/2/62.全身癥狀重全身中毒癥狀嚴(yán)重，發(fā)熱出現(xiàn)早，體溫多在～38.5℃，可高達(dá)39～40℃，闌尾穿孔時嬰兒體溫可達(dá)39℃以上。幼兒體溫中樞不穩(wěn)定和炎癥反應(yīng)劇烈，甚至?xí)霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、抽搐、驚厥等癥狀。2023/2/63、容易化膿、穿孔快小兒闌尾淋巴組織豐富，闌尾壁很薄，肌層組織少，發(fā)炎后淋巴水腫嚴(yán)重，可造成闌尾腔梗阻，血運(yùn)障礙，故容易穿孔。年齡越小，大網(wǎng)膜發(fā)育不全，且穿孔發(fā)生率越高，穿孔后多形成彌漫性腹膜炎，且難于粘連形成局限性膿腫?；撔完@尾炎在發(fā)病14～24h均可發(fā)生穿孔2023/2/64.誤診率高6歲以下的嬰幼兒常缺乏典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛的癥狀，由于小兒盲腸位置較高，活動度大，闌尾系膜長，壓疼點(diǎn)不一定在賣氏點(diǎn)，腹痛和痛部體征往往也不固定，且不能準(zhǔn)確表達(dá)腹痛性質(zhì)和配合體檢，故臨床誤診率高，可達(dá)63%。2023/2/6解剖與生理手術(shù)中沿結(jié)腸帶向下追蹤可找到闌尾。大小:4-7cm，直徑3-5mm。體表投影:McBureny點(diǎn)闌尾位置常見六種:回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外位、回腸后位等(圖)。少見的如腹膜后位。a:盲腸右位b:盲腸前位c:回腸右位d:回腸前位e:回腸下位f:盲腸內(nèi)位g:盲腸下位h:盲腸外位2023/2/62023/2/62023/2/6回腸前位回腸后位盆位盲腸下位盲腸外側(cè)位盲腸后位2023/2/62023/2/6解剖與生理動脈來自回結(jié)腸動脈，終末血管，無交通支。靜脈與動脈伴行，最后匯入門靜脈，闌尾炎可引起門靜脈炎或肝膿腫。闌尾神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在10、11，故闌尾炎初期表現(xiàn)為上腹或臍周牽涉痛。闌尾有豐富的淋巴組織，參與免疫功能。顯微外科:利用自體闌尾移植替代某些管道如輸尿管、尿道的缺損和狹窄。2023/2/6闌尾是一個淋巴器官，其淋巴液回流方向與靜脈血回流相一致，可達(dá)回結(jié)腸淋巴結(jié)。闌尾的淋巴組織在出生后就開始出現(xiàn)，12～20歲達(dá)高峰，以后漸減少，60歲后漸消失，因此成人切除闌尾，無損于機(jī)體的免疫功能。2023/2/62023/2/62023/2/62023/2/62023/2/6【病因?qū)W】闌尾管腔阻塞闌尾管腔細(xì)，開口狹小，卷曲成弧形導(dǎo)致管腔易于阻塞。淋巴小結(jié)增生占60%、糞石占35%、異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤等少見。管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內(nèi)壓力上升，血運(yùn)發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。細(xì)菌入侵多為G－和厭氧菌。

2023/2/6急性闌尾炎病因病理細(xì)菌感染闌尾阻塞壞疽性闌尾炎化膿性闌尾炎闌尾穿孔彌蔓性腹膜炎局部膿腫死亡單純性闌尾炎炎癥消退痊愈神經(jīng)反射2023/2/6【病理類型】急性單純性闌尾炎:闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細(xì)胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最顯著。急性化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎:病變擴(kuò)展到肌層和漿膜，闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾腔內(nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，形成局限性腹膜炎。急性穿孔性(壞疽性)闌尾炎:闌尾壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在闌尾根部和近端。穿孔后形成彌蔓性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。闌尾粘膜大部已潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性。病理轉(zhuǎn)歸:炎癥消退、炎癥局限化、炎癥擴(kuò)散2023/2/6正常闌尾急性闌尾炎慢性闌尾炎闌尾周圍膿腫吸收急性單純性闌尾炎化膿性闌尾炎壞疽性闌尾炎彌蔓性腹膜炎死亡2023/2/6【臨床表現(xiàn)】腹痛:開始于臍周和上腹部，開始痛不嚴(yán)重，位置不固定，呈陣發(fā)性，系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時(6-8h)后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，呈持續(xù)性，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。不同位置、不同病理類型闌尾炎的腹痛也有差異，穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會持續(xù)加劇。2023/2/6全身癥狀：全身癥狀重，發(fā)熱出現(xiàn)早，先腹疼，后發(fā)熱。體溫多在37.5-39℃之間?；撔?、壞疽性闌尾炎或腹膜炎:畏寒、高熱，體溫可達(dá)39℃-40℃以上。門靜脈炎:黃疸。2023/2/6胃腸道癥狀：惡心、嘔吐最常見，早期為反射性，晚期與腹膜炎有關(guān)。腹瀉或便秘。便秘小兒少見盆腔位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起里急后重和尿頻。腹膜炎腸麻痹出現(xiàn)腹脹和停止排氣排便、持續(xù)性嘔吐。2023/2/6體征：強(qiáng)迫體位:彎腰行走，雙手按壓右下腹部。平臥時，右髖常呈屈曲位。右下腹壓痛:壓痛點(diǎn)常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，隨闌尾位置變異而改變，但始終固定在一個位置。病變早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時，壓痛已固定于右下腹部。腹膜刺激征:有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺激的防御反應(yīng)，提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。但小兒、盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征可不明顯。2023/2/6嬰幼兒不配合，檢查應(yīng)先不疼后疼區(qū)，先輕壓后重壓，兩側(cè)比較，反復(fù)多次。如檢查困難，等患兒入睡或給予鎮(zhèn)靜劑。反復(fù)檢查。直腸指診意義較大，可配合雙合診，可觸及右上腹炎性包塊，直腸內(nèi)右上腹區(qū)觸疼。有腹膜炎可以給予右下腹腹腔穿刺，抽穿刺液涂片。2023/2/6右下腹壓疼點(diǎn)a麥?zhǔn)宵c(diǎn)：在臍與右側(cè)髂前上棘連線的中外1/3交界處。b蘭氏點(diǎn)：在兩側(cè)髂前上棘連線的中、右1／3交界處。c蘇氏點(diǎn)：在臍和右髂前上棘連線與右側(cè)腹直肌外緣相交處。d中立點(diǎn)：在麥?zhǔn)宵c(diǎn)和蘭氏點(diǎn)之間的區(qū)域內(nèi)，距右髂前上棘約7厘米的腹直肌外側(cè)緣處。2023/2/6特殊檢查結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing試驗(yàn)):用一手壓住左下腹降結(jié)腸區(qū)，另手按壓近端結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)積氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹痛為陽性。腰大肌試驗(yàn):左側(cè)臥位后將右下肢向后過伸，→右下腹痛→說明闌尾在盲腸后位。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn):仰臥位，右髖、右膝屈曲90°，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)→右下腹痛→闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。2023/2/6羅氏征(Rovsing試驗(yàn))

腰大肌征的示意圖2023/2/6閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)皮膚感覺過敏區(qū)皮膚感覺過敏:第10～12胸髓節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點(diǎn)、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，稱Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變。如闌尾壞疽穿孔，則皮膚感覺過敏現(xiàn)象消失。2023/2/6輔助檢查超聲波右下腹加壓驅(qū)趕腸內(nèi)氣體干擾，準(zhǔn)確率可達(dá)90%。診斷標(biāo)準(zhǔn)：超顯示一端為盲端的條形闌尾，腔內(nèi)呈低回聲。直徑≥6mm,點(diǎn)狀強(qiáng)回聲為糞石。2.闌尾壁增厚≥2mm。，3.闌尾周圍有不規(guī)則液性暗區(qū)，為闌尾周圍炎。4.闌尾膿腫形成時，顯示右下腹炎性包塊。2023/2/62023/2/62023/2/62023/2/62023/2/6CT近年來，顯示螺旋CT對闌尾炎有重要意義。螺旋CT具有較高的特異性，精確性，敏感性，能顯示右下腹闌尾區(qū)解剖細(xì)節(jié)及病理改變。2008年，AndreJB:螺旋CT已成為闌尾炎不可取代的檢查手段。2023/2/62023/2/62023/2/6MRIMRI在診斷排除急性闌尾炎，輔助診斷及發(fā)現(xiàn)正常闌尾具有較高的準(zhǔn)確性。Cobben等研究提示在可疑闌尾炎診斷時，MRI的敏感性和特異性分別為100%和99%。問題：不能隨時提供服務(wù)2023/2/62023/2/6【診斷】轉(zhuǎn)移性右下腹痛:1/3的病人開始就是右下腹痛，先腹疼，后發(fā)熱。右下腹固定壓痛和腹膜刺激征:早期自覺腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。輔助檢查:WBC、N↑以腹脹為主者，行x線檢查，排除壞死性腸炎，腸梗阻，胃腸穿孔等。女孩常規(guī)盆腔超聲波檢查排除卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)。2023/2/6【鑒別診斷】與內(nèi)科急腹癥的鑒別右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯，右下腹壓痛不存在。胸部X線確診。急性腸系膜淋巴結(jié)炎:多見于上感后，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。過敏性紫癜早期出現(xiàn)腹疼，位置不固定，皮膚可見散在出血斑，伴下肢關(guān)節(jié)腫脹，有時便血。2023/2/6與內(nèi)科急腹癥的鑒別局限性回腸炎:為非特異性炎癥，20-30歲的青年人較多見。急性期時，病變處的腸管充血、水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛。位置局限于回腸，無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，腹部體征廣泛，有時可觸到腫大之腸管。病人可伴有腹瀉，大便檢查成分異常。胃腸炎可不潔飲食史，發(fā)熱，嘔吐和腹瀉，腹疼位置不固定，腸鳴音活躍，腹部壓疼不明顯。腸痙攣可反復(fù)發(fā)作，每次10-20分鐘自行緩解。2023/2/6與外科急腹癥的鑒別潰瘍病急性穿孔:穿孔后，胃內(nèi)容物流注右髂窩，引起右下腹急性腹痛。但多有潰瘍病史，多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體腹肌強(qiáng)直如木板，腹膜刺激征以劍突下最明顯。X線有游離氣體，腹穿可抽出上消化道液體。急性膽囊炎、膽石癥:膽囊炎常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛。檢查時可有莫菲氏征陽性，可觸到腫大的膽囊，B超顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。右側(cè)輸尿管結(jié)石:絞痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。右下腹壓痛和肌緊張不太明顯，腹部平片可發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。2023/2/6與外科急腹癥的鑒別急性美克爾憩室炎:為先天畸形，主要位于回腸的末端。當(dāng)臨床診斷闌尾炎而術(shù)中闌尾外觀基本正常時，應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至少1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。原發(fā)性腹膜炎:女孩多見，高熱，體溫可達(dá)40°c，持續(xù)性腹疼，嘔吐，白細(xì)胞增高，腹穿可有稀薄膿液，涂片革蘭氏陽性菌。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：右側(cè)扭轉(zhuǎn)引起右下腹疼，壞死后血性滲液產(chǎn)生壓疼，反跳疼，腹肌緊張，穿刺、超聲、肛診可鑒別2023/2/6【治療】治療原則急性單純性闌尾炎:可先行非手術(shù)治療，但病情有發(fā)展應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。保守治療后，闌尾腔狹窄，且急性發(fā)作的機(jī)會大。化膿性、穿孔性闌尾炎:原則上立即手術(shù)，術(shù)后應(yīng)積極抗感染，預(yù)防并發(fā)癥。闌尾周圍膿腫:先行非手術(shù)治療，3-6個月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴(kuò)大并可能破潰時，應(yīng)急診引流。2023/2/6手術(shù)治療適應(yīng)癥:各種闌尾炎，均應(yīng)早期手術(shù)治療，若病程超過三天或更長，右下腹已經(jīng)有炎性包塊，有闌尾膿腫形成者。非手術(shù)治療過程中，若體溫持續(xù)升高，中毒癥狀加重，局限性包塊不斷擴(kuò)大或軟化，腹膜炎體征明顯，中轉(zhuǎn)手術(shù)。各類急性闌尾炎，慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3個月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無效者。基礎(chǔ)治療:臥床休息、禁食、補(bǔ)液、對癥?？咕委?廣譜抗生素(如二代頭孢)和抗厭氧菌(如滅滴靈)靜滴。2023/2/6手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備:禁飲食4-6小時，確定手術(shù)時間后可給適量的鎮(zhèn)痛劑，已化膿和穿孔者應(yīng)給以廣譜抗菌素。有彌蔓性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液。手術(shù)方法:單純性闌尾炎，闌尾切除，切口一期縫合。近年開展了經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除。急性化膿性或壞疽性闌尾炎，闌尾切除，清除膿液后切口置乳膠片引流。穿孔性闌尾炎，切除闌尾、清理腹腔后放置引流管。闌尾周圍膿腫，無局限趨勢，行切開引流。術(shù)后處理:輸液、止痛、鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要及時拔除，切口按時折線，防治并發(fā)癥。2023/2/6闌尾切除圖解2023/2/62023/2/62023/2/62023/2/6逆行切除闌尾2023/2/62023/2/62023/2/6特殊情況下的闌尾切除術(shù)闌尾在腹膜后并粘連固定，不能按常規(guī)方法切除，而應(yīng)打開后腹膜行逆行切除方法，即先在根部切斷闌尾，殘端包埋后再分段切斷闌尾系膜，切除整個闌尾。盲腸壁炎性水腫嚴(yán)重，用間斷漿肌層