冠心病患者血脂異常的正確處理課件

冠心病患者血脂異常的正確處理——冠心病患者血脂異常的正確處理

（病例分析討論）

病歷討論：（病例分析討論）◆主題：

冠心病患者血脂異常的準(zhǔn)確處理

（集中圍繞冠心病患者血脂異常討論，不涉及冠心病的其它診治問題）

◆背景：

針對門診醫(yī)生日常面對的就診患者的診治問題

◆討論形式：

講者引導(dǎo)，全體參與，臺上臺下互相呼應(yīng)

◆目的：簡明,易懂,易記,實(shí)用

例1討論（1）

1.本例可診斷為冠心病勞力性心絞痛2.本次就診未做實(shí)驗(yàn)室檢查，血脂資料缺如3.初診的心內(nèi)科患者必須進(jìn)行血脂測定哪些重點(diǎn)對象需要檢查血脂?

1.已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化者2.有高血壓、糖尿病、肥胖或吸煙者3.有冠心病及動脈粥樣硬化家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病者4.有皮膚黃色瘤者5.有家族性高脂血癥者6.40歲以上男性(每年查一次)7.絕經(jīng)后女性（每年查一次）

----中國成人血脂異常防治指南例2

●門診病歷號：xxxxxx就診日期03-03－17

●病史摘要：李XX，女，52歲，近20多天于飽食后趕路時胸骨后悶痛，停止走步稍息即緩解。血壓血糖均正常。

●ECG：靜息ECG正常，胸痛發(fā)作時，ECG胸前導(dǎo)聯(lián)ST段明顯水平型壓低伴冠狀T

●實(shí)驗(yàn)室檢查：TC4.9mmol/L TG2.26mmol/L HDL-C0.9mmol/L LDL-C2.95mmol/L

例2討論（2）

補(bǔ)查安全指標(biāo)（如果結(jié)果正常）則：治療的首要目標(biāo)，是使LDL-C達(dá)標(biāo)用藥：首選他汀劑量：標(biāo)準(zhǔn)劑量

調(diào)脂治療中血脂與安全指標(biāo)的監(jiān)測一、藥物治療開始后4－8周時復(fù)查血清轉(zhuǎn)氨酶（AST，ALT）和CK,血脂查TC、TG、HDL-C、LDL-C，安全指標(biāo)查ALT、CK、BUN、Cr二、按血脂水平判定療效，療效不滿意時，應(yīng)考慮增大劑量或更換調(diào)脂藥品種三、ALT>正常上限3倍和或CK>正常上限5倍，應(yīng)減量或停藥四、若有異常監(jiān)測指標(biāo)，應(yīng)定期復(fù)查，追蹤到恢復(fù)正常為止。----中國成人血脂異常防治指南

例3住院病歷號：xxxxxx住院日期03－03－20病史摘要：王XX，男，42歲，近一年來騎車上下班時就胸痛，尤其是在上坡及頂風(fēng)行駛時，常被迫停止前進(jìn)稍息好轉(zhuǎn)，平時ECG正常，平板運(yùn)動試驗(yàn)陽性（＋），為進(jìn)行冠造＋PCI而住院?；颊哐獕赫?，血糖、肝腎功能均正常，無煙酒嗜好

例3討論（1）

診斷：冠心病勞力性心絞痛+中重度混合性血脂異常（以TC升高為主）問題：藥物選擇？劑量？例3討論（2）

1.用藥：⑴首選他?。孩扑?貝特（或緩釋煙酸？魚油制劑？）⑶其它

2.劑量：高劑量？中等劑量？常規(guī)劑量？

藥物選擇

1.高膽固醇血癥-首選他汀類藥2.高甘油三酯血癥-首選貝特類藥3.低HDL-C血癥-治療性生活方式改變（TLC），選藥待定4.混合型血脂異常-以TC升高為主：首選他汀類藥-若TG>500mg/dL：首選貝特類或煙酸(緩釋煙酸)類藥先降低TG,如TG<500mg/dL仍將LDL-C達(dá)標(biāo)作為首要目標(biāo)，非HDL-C作為次要目標(biāo)。

----中國成人血脂異常防治指南RosensonRS.JACC.1993;22:933-940.LDL-C變化百分率天-50-40-30-20-10010124-573060LDL-C在ACS發(fā)病7天內(nèi)、可降低最高達(dá)50％心肌損傷急性期:LDL-C代謝變化

例4討論（1）

1.AMI患者應(yīng)在何時化驗(yàn)血脂?

√

A.24小時內(nèi)(盡早)

B.48小時內(nèi)C.72小時內(nèi)D.一周內(nèi)E.出院前

例4討論（2）

2.下列哪些觀點(diǎn)正確?A.待血脂化驗(yàn)結(jié)果后,盡早服用調(diào)脂藥物√B.未知血脂測定結(jié)果時,就可以先服他汀

C.出院前服用調(diào)脂藥物D.以上都對

一般應(yīng)何時開始服調(diào)脂藥血脂異常者應(yīng)按NCEPATPIII或“中國成人血脂異常防治指南”進(jìn)行處理冠心病及其等危癥住院者，應(yīng)盡早，若無他汀使用禁忌證，即使入院時患者TC和/或LDL-C無明顯升高，也可啟動并堅(jiān)持長期使用他汀類藥物。

他汀類藥除調(diào)脂作用外，還可有抗炎、抗血凝、改善內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊,緩解心絞痛等作用急性冠脈綜合征早期應(yīng)用他汀類藥PTT(0-6小時)一級預(yù)防TexCAPS二級預(yù)防0-96小時MIRACL(4個月)48-120

小時AtoZ0WOS123天

910

天RECIFELipid-CADLAMILPAISCARELIPID3個月6個月4S(2年)PACT(0-24小時)(6個月)(1年)

(5-6年)(3個月)(3個月)(2年)(6周)均提示：盡早用藥有益無害

常用調(diào)脂藥㈠一.膽酸螯合劑（樹脂類）烤來烯胺（消膽胺）；烤來替泊（降膽寧）二.他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑）洛伐他?。澜抵?；辛伐他?。ㄊ娼抵?；普伐他?。ㄆ绽?、美百樂鎮(zhèn)）；氟伐他汀（來適可）；阿伐他汀（立普妥）；血脂康膠囊三.煙酸及其衍生物煙酸(緩釋煙酸)；阿西莫司（樂脂平,益平）；用什么藥物治療更好？分類↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀類20-4020-607-305-10貝特類5-205-2020-5010-20煙酸類5-255-2520-5020-30他汀類藥物降脂療效對比他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…10

40801020

80…2040

……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%

-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%Circulation,2000;101:207204080-32%-41%4-8%-15-25%

例5討論（1）

1.該例患者降脂的首要目標(biāo)是降低:A.TG√B.LDL-C

C.HDL-CD.非HDL-C

例5討論（2）

2.合理的治療方案是:

√

A.他汀+貝特類（或緩釋煙酸）B.樹脂+貝特類（或緩釋煙酸）C.煙酸(或緩釋煙酸)D.他汀例5討論（3）

3.聯(lián)合用藥應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?

√A.兩藥都從小劑量開始

B.較大劑量他汀聯(lián)合小劑量貝特（或緩釋煙酸）C.較大劑量貝特聯(lián)合較小劑量他汀D.以上都可考慮

聯(lián)合用藥基本概念

目的：減小劑量，降低毒性，增強(qiáng)療效（協(xié)同作用）對象：嚴(yán)重血脂異常，尤是嚴(yán)重混合型血脂異常者警惕：毒性增加，引發(fā)致命的橫紋肌溶解癥

聯(lián)合用藥的益處對降低LDL-C有疊加作用（如他汀類+依折麥布或煙酸(緩釋煙酸)或貝特類藥等合用）；對極高甘油三酯血癥患者可聯(lián)合應(yīng)用煙酸和魚油，同樣可獲得疊加效應(yīng)；對于混合性血脂異常（低HDL-C，高TG，小而密LDL）患者，聯(lián)合應(yīng)用他汀類+煙酸(緩釋煙酸)或貝特類藥物可獲得互補(bǔ)效應(yīng)；可減少用藥劑量，從而減少了藥物的副作用。

聯(lián)合用藥應(yīng)注意

聯(lián)合用藥也有一些缺點(diǎn)，例如產(chǎn)生藥物的交互作用,增加了藥物的副作用（橫紋肌溶解等）,增加了用藥成本,缺乏遠(yuǎn)期療效觀察等。國內(nèi)主流傾向

1.首選單藥治療2.進(jìn)行聯(lián)合用藥應(yīng)十分慎重，考慮療效與風(fēng)險(xiǎn)3.必須聯(lián)合用藥時，不必遲疑，但應(yīng)從較小劑量開始，慎密觀察臨床反應(yīng)(肌痛、肌無力)及監(jiān)測安全指標(biāo)（CK、ALT、Cr、BUN）4.ALT大于正常上限３倍、CK大于正常上限５倍、Cr、BUN明顯異常即應(yīng)考慮減量或停藥例6歷號xxxxxx就診日期03－12－12病史摘要：丁xx，男性，48歲，一年前診斷CHD，6個月前AMI（下壁及正后壁），有糖尿病，血壓正常，近來胸痛頻發(fā)，冠造提示，冠脈三支病變，都為90％以上狹窄，狹窄呈彌漫性,遠(yuǎn)端血管狹小,并經(jīng)討論，不宜行PCI及CABG術(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查： TC10.3mmol/LTG5.1mmol/LHDL-C0.7mmol/LLDL-C7.3mmol/L 血糖11.8mmol/L ALT79U/L CK250U/L例6討論（1）

1.該患者ALT

、CK輕度升高,是否可用調(diào)脂藥物?

√

A.

可用

B.不可用例6討論（2）

2.本例如果進(jìn)行降脂治療的起始藥物是:

√A.他汀類（高劑量？常規(guī)劑量？）B.貝特類C.他汀+貝特類D.樹脂+貝特類注：本例為重度血脂異常的極高危冠心病患者

例6討論（3）

4.合并下列哪些