培訓資料-集中訪視模式在創(chuàng)新社區(qū)慢性病細化管理中的應(yīng)用課件

集中訪視模式在創(chuàng)新社區(qū)慢性病細化管理中的應(yīng)用袁強黃新民坪山新區(qū)社區(qū)健康服務(wù)基本現(xiàn)狀坪山新區(qū)位于深圳市東北部，總面積為168平方公里，是深圳市東部主要工業(yè)基地，管理服務(wù)人口為55.1萬人，其中常住人口20.8萬人（包括戶籍人口3.6萬人，非戶籍人口17.3萬人），流動人口34.3萬人。轄區(qū)內(nèi)35歲以上服務(wù)人口約6900人，按國家兩病發(fā)病率，高血壓20.9%,糖尿病7.3%計算，轄區(qū)內(nèi)有高血壓病人約14400人，糖尿病病人5000多人。我區(qū)社康中心轄區(qū)管理人口倒置我國目前大部分地區(qū)慢病管理方式1、上門服務(wù)上門服務(wù)是慢病管理不可缺少的重要措施。上門服務(wù)內(nèi)容有健康體檢、健康咨詢、慢病防治指導、出診、設(shè)立家庭病床、家庭護理和康復(fù)理療等。優(yōu)點:上門服務(wù)可以與轄區(qū)居民建立友誼和親情關(guān)系，取得居民的信任。通過上門送健康服務(wù)，充當家庭保健醫(yī)生，成為居民健康的守門人。缺點：需配置足夠慢病管理醫(yī)生。我國目前大部分地區(qū)慢病管理方式2、慢病門診慢病門診在社區(qū)慢病防治中起重要作用，是開展二、三級疾病預(yù)防的重要場所，尤其是專家門診。缺點：被動服務(wù)，等待病人到社康就診。我國目前大部分地區(qū)慢病管理方式3、電話隨訪追蹤。目前我院社康中心慢病管理面對的壓力社康中心人員配置相對不足轄區(qū)內(nèi)應(yīng)管理慢性病病人數(shù)量大（按國家兩病發(fā)病率計算:應(yīng)管理高血壓病人約14400人，糖尿病病人5000多人。）目前我院社康中心慢病管理面對的難點對于慢性病的防治，一直以來，慢性病患者大多選擇去三甲醫(yī)院，而不是社區(qū)健康服務(wù)中心，導致醫(yī)療資源分配不均，這根本的原因還是管理理念的偏差，患者對小醫(yī)院尤其是社康中心硬件水平信心不足。慢病“集中隨訪”管理模式為切實加強對慢性病病人的管理，努力提升坪山新區(qū)慢病綜合防控水平，坪山新區(qū)人民醫(yī)院社管中心以創(chuàng)建“示范社康中心”為契機，積極拓展工作思路，創(chuàng)新推出慢性病患者“集中隨訪”管理模式，為轄區(qū)內(nèi)每一位慢性病患者提供“免費體檢”個性化的慢性病管理服務(wù)。慢病“集中隨訪”管理模式一、集中隨訪體檢過程中社康中心醫(yī)生針對每位慢病患者的具體情況及慢性病相應(yīng)監(jiān)測核心指標，給每個慢性病患者設(shè)計一套個性化檢查方案，提供一次免費體檢，讓每個患者清楚知曉自己目前的身體狀況，并對其進行針對性健康咨詢。慢病“集中隨訪”管理模式二、同時開設(shè)一堂健康教育講座：為每個慢性病患者提供一堂專題講座，包括視頻圖像、健康圖書等多形式慢病知識和自我管理知識健康教育宣傳內(nèi)容，以及慢病管理醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生進行健康教育講座，讓患者了解自身疾病，及時調(diào)節(jié)心理，堅定正確面對慢性病的信心，積極配合治療，同時得到慢性病自我管理知識的更新和提高。教授病人自我管理技能慢病“集中隨訪”管理模式三、改變過去的被動服務(wù)為社康中心慢病管理醫(yī)生主動服務(wù)。中心體檢結(jié)束后所有檢查及化驗結(jié)果錄入個人健康檔案，并匯總形成體檢報告，由社康中心慢病管理醫(yī)生通知慢病病人按預(yù)約時間來社康中心取報告或由慢病管理醫(yī)生進行家訪時發(fā)放給病人，再一次和病人面對面進行溝通和咨詢，進一步解決病人的問題，慢病管理醫(yī)生針對本中心轄區(qū)慢性病患者具體情況專職為患者提供行為干預(yù)計劃和健康教育，讓慢性病保健醫(yī)生走進慢性病患者家庭，讓每個慢性病患者都有專職保健醫(yī)生，體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的延伸。慢病“集中隨訪”管理模式五、慢病管理醫(yī)生負責設(shè)計一項適量運動方式。社康中心慢病管理醫(yī)生根據(jù)每個慢性病患者的身體情況設(shè)計一項當前階段適合的運動鍛煉方式，如慢跑、跳繩、自行車等，并隨著疾病管理的進程，適時調(diào)整運動方式，增強體質(zhì)及抗病能力，延緩慢病進展。慢病“集中隨訪”管理模式六、慢病管理醫(yī)生對慢病患者的家庭進一步管理。社康中心慢病管理醫(yī)生根據(jù)每個慢性病患者個體情況及家庭情況，不僅僅對慢病患者本人進行管理，針對患者的具體情況對其家人進行健康教育，促使家人進一步理解、關(guān)心和支持病人，讓患者自行管理自己的日常生活方式，控制降低慢性病的危險因素損