培訓(xùn)資料-集中訪視模式在創(chuàng)新社區(qū)慢性病細(xì)化管理中的應(yīng)用課件

集中訪視模式在創(chuàng)新社區(qū)慢性病細(xì)化管理中的應(yīng)用袁強(qiáng)黃新民坪山新區(qū)社區(qū)健康服務(wù)基本現(xiàn)狀坪山新區(qū)位于深圳市東北部，總面積為168平方公里，是深圳市東部主要工業(yè)基地，管理服務(wù)人口為55.1萬(wàn)人，其中常住人口20.8萬(wàn)人（包括戶籍人口3.6萬(wàn)人，非戶籍人口17.3萬(wàn)人），流動(dòng)人口34.3萬(wàn)人。轄區(qū)內(nèi)35歲以上服務(wù)人口約6900人，按國(guó)家兩病發(fā)病率，高血壓20.9%,糖尿病7.3%計(jì)算，轄區(qū)內(nèi)有高血壓病人約14400人，糖尿病病人5000多人。我區(qū)社康中心轄區(qū)管理人口倒置我國(guó)目前大部分地區(qū)慢病管理方式1、上門(mén)服務(wù)上門(mén)服務(wù)是慢病管理不可缺少的重要措施。上門(mén)服務(wù)內(nèi)容有健康體檢、健康咨詢、慢病防治指導(dǎo)、出診、設(shè)立家庭病床、家庭護(hù)理和康復(fù)理療等。優(yōu)點(diǎn):上門(mén)服務(wù)可以與轄區(qū)居民建立友誼和親情關(guān)系，取得居民的信任。通過(guò)上門(mén)送健康服務(wù)，充當(dāng)家庭保健醫(yī)生，成為居民健康的守門(mén)人。缺點(diǎn)：需配置足夠慢病管理醫(yī)生。我國(guó)目前大部分地區(qū)慢病管理方式2、慢病門(mén)診慢病門(mén)診在社區(qū)慢病防治中起重要作用，是開(kāi)展二、三級(jí)疾病預(yù)防的重要場(chǎng)所，尤其是專家門(mén)診。缺點(diǎn)：被動(dòng)服務(wù)，等待病人到社康就診。我國(guó)目前大部分地區(qū)慢病管理方式3、電話隨訪追蹤。目前我院社康中心慢病管理面對(duì)的壓力社康中心人員配置相對(duì)不足轄區(qū)內(nèi)應(yīng)管理慢性病病人數(shù)量大（按國(guó)家兩病發(fā)病率計(jì)算:應(yīng)管理高血壓病人約14400人，糖尿病病人5000多人。）目前我院社康中心慢病管理面對(duì)的難點(diǎn)對(duì)于慢性病的防治，一直以來(lái)，慢性病患者大多選擇去三甲醫(yī)院，而不是社區(qū)健康服務(wù)中心，導(dǎo)致醫(yī)療資源分配不均，這根本的原因還是管理理念的偏差，患者對(duì)小醫(yī)院尤其是社康中心硬件水平信心不足。慢病“集中隨訪”管理模式為切實(shí)加強(qiáng)對(duì)慢性病病人的管理，努力提升坪山新區(qū)慢病綜合防控水平，坪山新區(qū)人民醫(yī)院社管中心以創(chuàng)建“示范社康中心”為契機(jī)，積極拓展工作思路，創(chuàng)新推出慢性病患者“集中隨訪”管理模式，為轄區(qū)內(nèi)每一位慢性病患者提供“免費(fèi)體檢”個(gè)性化的慢性病管理服務(wù)。慢病“集中隨訪”管理模式一、集中隨訪體檢過(guò)程中社康中心醫(yī)生針對(duì)每位慢病患者的具體情況及慢性病相應(yīng)監(jiān)測(cè)核心指標(biāo)，給每個(gè)慢性病患者設(shè)計(jì)一套個(gè)性化檢查方案，提供一次免費(fèi)體檢，讓每個(gè)患者清楚知曉自己目前的身體狀況，并對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性健康咨詢。慢病“集中隨訪”管理模式二、同時(shí)開(kāi)設(shè)一堂健康教育講座：為每個(gè)慢性病患者提供一堂專題講座，包括視頻圖像、健康圖書(shū)等多形式慢病知識(shí)和自我管理知識(shí)健康教育宣傳內(nèi)容，以及慢病管理醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生進(jìn)行健康教育講座，讓患者了解自身疾病，及時(shí)調(diào)節(jié)心理，堅(jiān)定正確面對(duì)慢性病的信心，積極配合治療，同時(shí)得到慢性病自我管理知識(shí)的更新和提高。教授病人自我管理技能慢病“集中隨訪”管理模式三、改變過(guò)去的被動(dòng)服務(wù)為社康中心慢病管理醫(yī)生主動(dòng)服務(wù)。中心體檢結(jié)束后所有檢查及化驗(yàn)結(jié)果錄入個(gè)人健康檔案，并匯總形成體檢報(bào)告，由社康中心慢病管理醫(yī)生通知慢病病人按預(yù)約時(shí)間來(lái)社康中心取報(bào)告或由慢病管理醫(yī)生進(jìn)行家訪時(shí)發(fā)放給病人，再一次和病人面對(duì)面進(jìn)行溝通和咨詢，進(jìn)一步解決病人的問(wèn)題，慢病管理醫(yī)生針對(duì)本中心轄區(qū)慢性病患者具體情況專職為患者提供行為干預(yù)計(jì)劃和健康教育，讓慢性病保健醫(yī)生走進(jìn)慢性病患者家庭，讓每個(gè)慢性病患者都有專職保健醫(yī)生，體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的延伸。慢病“集中隨訪”管理模式五、慢病管理醫(yī)生負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)一項(xiàng)適量運(yùn)動(dòng)方式。社康中心慢病管理醫(yī)生根據(jù)每個(gè)慢性病患者的身體情況設(shè)計(jì)一項(xiàng)當(dāng)前階段適合的運(yùn)動(dòng)鍛煉方式，如慢跑、跳繩、自行車等，并隨著疾病管理的進(jìn)程，適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式，增強(qiáng)體質(zhì)及抗病能力，延緩慢病進(jìn)展。慢病“集中隨訪”管理模式六、慢病管理醫(yī)生對(duì)慢病患者的家庭進(jìn)一步管理。社康中心慢病管理醫(yī)生根據(jù)每個(gè)慢性病患者個(gè)體情況及家庭情況，不僅僅對(duì)慢病患者本人進(jìn)行管理，針對(duì)患者的具體情況對(duì)其家人進(jìn)行健康教育，促使家人進(jìn)一步理解、關(guān)心和支持病人，讓患者自行管理自己的日常生活方式，控制降低慢性病的危險(xiǎn)因素?fù)p