胸腔積液診斷與常規(guī)處理說課材料

胸腔積液診斷與常規(guī)處理一、胸水循環(huán)的機(jī)制正常胸膜腔的解剖結(jié)構(gòu)壁層胸膜：體循環(huán)臟層胸膜：肺循環(huán)

由間皮細(xì)胞組成胸腔積液的生成傳統(tǒng)觀點：胸液由間皮細(xì)胞分泌及體循環(huán)濾過，由肺循環(huán)吸收?，F(xiàn)代觀點：（1）.胸液由臟層和壁層的體循環(huán)血管通過有滲透性的胸膜濾過，由壁層淋巴管吸收，*正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)作用較小。（2）.胸水的濾過在胸腔上部大于下部，吸收主要在橫膈胸膜和胸腔下部縱隔胸膜。－BroaddusVC,LightRW.Generalprinciplesanddiagnosticapproach.InTextbookofrespiratorymedicine.2000;1995-2012壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cmH2O35cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸膜腔內(nèi)壓-5cmH2O膠體滲透壓+5cmH2O靜水壓+24cmH2O29cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O29-29=0cmH2O胸腔積液的產(chǎn)生原因胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高（不論是臟層或壁層）胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴引流障礙損傷胸液的來源正常胸液蛋白含量1～2g/dl（胸水蛋白／血漿蛋白比0.15～0.2）漏出液2～3g/dl肺泡液蛋白／血漿蛋白（0.6～0.7）－胸水來源于體循環(huán)正常胸液的產(chǎn)生量早先由于受有創(chuàng)檢查所致的炎癥，使得胸液的產(chǎn)生高估。利用放射性標(biāo)記技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)所測得的綿羊胸液產(chǎn)生量為0.01ml/kg×h，據(jù)此推算60kg的人每天流經(jīng)胸膜腔的液體量為

15ml胸液的吸收壁層胸膜的淋巴管通過微孔（2-10m）直接和胸膜腔相通*胸水的吸收是整體吸收，而非擴(kuò)散吸收胸水吸收時蛋白含量不增加胸水蛋白含量可以顯示胸液的性質(zhì)提示利尿消胸水不會使胸水蛋白增加淋巴管最大的吸收量為基礎(chǔ)值的約30倍－BroaddusVC,etal.Removalofpleuralliquidandproteinbylymphaticsinawakesheep.JApplPhysiol1988;64:384-90二、胸腔積液的診斷二、胸腔積液的診斷

結(jié)合病史、體檢、影像學(xué)和胸水的檢查進(jìn)行確定常見癥狀包括呼吸困難、胸痛（胸膜性胸痛）、牽涉性疼痛

300ml以下時體檢難以發(fā)現(xiàn)。500ml以上時容易出現(xiàn)體征

無癥狀良性石棉性胸水類風(fēng)濕性胸膜炎腎病低蛋白血癥黃甲綜合征肺萎陷尿胸腹膜透析

有癥狀細(xì)菌性胸膜炎狼瘡性胸水心臟創(chuàng)傷后綜合征惡性間皮瘤癌性胸水肺栓塞充血性心衰

癥狀呼吸困難胸疼胸悶發(fā)熱咳嗽(干咳）體征望：呼吸動度減弱觸：觸覺語顫減弱叩：實音聽：呼吸音消失氣管、縱隔向健側(cè)移位影像學(xué)檢查

單側(cè)積液雙側(cè)積液感染性：結(jié)核、病毒、肺炎結(jié)締組織病：狼瘡、類風(fēng)濕腫瘤：轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、白血病其他：BAPE、肺栓塞、藥物、黃甲綜合征、甲減、尿毒癥、乳糜胸、縮窄性心包炎膈下疾?。?/p>

漏出液：最常見滲出液：最常見為惡性胸水、結(jié)核以及結(jié)締組織病等

影像診斷：RadiologicExamination以第2、4前肋為界少量：第4前肋以下中量：第2前肋以下大量：第2前肋以上少量積液：（0.3—0.5L）積液X線下僅見肋隔角變鈍，仰臥透視觀察液體散開，肋膈角恢復(fù)。

2.中等積液：左側(cè)第3前肋以下外高內(nèi)低弧形密度均勻增高影，與膈影相續(xù)大量積液：肺野大部呈均勻濃密度陰影，縱隔被推向?qū)?cè)。4.包裹性積液：局限于一處形成大小不等的圓形、卵圓形或半圓形密度增高陰影，凸面向肺內(nèi)與肺有明顯的分界，不隨體位改變而變動。CT：表現(xiàn)肺外周與胸壁平行的弧形，分卵圓形或半圓形，密度均勻，呈液性密度。CT值有助于肺不張的鑒別。

肺底積液

超聲波探測胸腔積液較敏感，它能診斷出100m1左右的少量胸腔積液，可提示部位、深度(液性暗區(qū))，距體表深度范圍，提示液體中有無沉淀物、局部纖維化或機(jī)化。[超聲波]：Supersonics診斷步驟病史+體征胸部X-線、B超胸腔積液胸腔穿刺術(shù)

漏出液心、肝、腎滲出液感染、惡性腫瘤風(fēng)濕病Meig’s綜合征胸膜活檢胸腔鏡三、滲出液、漏出液的常見病因及相關(guān)疾病的化驗特點常規(guī)檢查1.外觀2.比重3.pH4.蛋白質(zhì)5.細(xì)胞計數(shù)及分類生化檢查1.類脂2.葡萄糖3.酶免疫學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查五.病理學(xué)檢查胸水檢查滲出液和漏出液的鑒別：Light標(biāo)準(zhǔn)Light標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水/血清LDH>0.6（3）胸水LDH>200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果滿足上述三項中的一項或多項可判斷為滲出液。敏感性為98%，特異性為74%。改良Light標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水/血清LDH>0.6。敏感性和特異性為97.3/80.3。膽固醇標(biāo)準(zhǔn)（滲出液>1.56mmol，敏感性低而特異性高）,建議用于漏出液可能性大的疾病的鑒別。Light標(biāo)準(zhǔn)存在的主要問題：CHF導(dǎo)致的漏出液，也可能符合滲出液的標(biāo)準(zhǔn)。此種情況下，應(yīng)同時檢測血清和胸液的白蛋白水平。如血清與胸液白蛋白差值大于0.174mmol/L，仍考慮為漏出液。滲出性胸水與漏出性胸水的鑒別診斷表滲出性胸水漏出性胸水病因炎癥、腫瘤理化刺激胸膜發(fā)炎而體液滲出充血性心力衰竭、肝硬變或低蛋白血癥等使靜脈壓增高或膠體滲透壓下降而體液滲出病例多為一側(cè)多為雙側(cè)外觀多混濁，漿液纖維素色，血性，草綠色或綠色透明或微混，漿液狀，淡黃色凝固性能自凝，沉淀多不自凝，沉淀少pH＜6.8－7.2＞7.4比重>1.018<1.017

Rivalta

陽性陰性反應(yīng)總蛋白量>30g/L<30g/L胸水總蛋白>0.5<0.5/血總蛋白白細(xì)胞計數(shù)>0.1×109/L<0.1×109/L*細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主，亦可以中性粒細(xì)胞為主后者不超過15~20%LDH>200U/L<200U/L胸水(LDH)>0.6<0.6/血清(LDH)葡萄糖明顯低于血糖>3.34mmol/L胸水葡萄糖<1>1/血清葡萄糖溶菌酶>200μg/L<200μg/L細(xì)菌或可找到結(jié)核桿菌——或其他病原菌胸水檢查胸水氣味:腐臭味：膿胸（厭氧菌感染）尿味：尿液胸（胸肌酐＞血肌酐）顏色紅色：真性、假性血性胸腔積液血胸胸水HCT＞50％的周圍血紅細(xì)胞比容HCT＜1％無意義血性胸腔積液常提示為惡性腫瘤、肺栓塞或創(chuàng)傷胸水檢查透明度乳糜胸：上清液混濁（脂類含量過高），多由腫瘤、創(chuàng)傷及一些特發(fā)性原因引起，積液的甘油三酯水平增加（＞1.21mmol/L)假性乳糜胸：膽固醇水平升高（＞5.2mmol/L)細(xì)胞分類以多形核粒細(xì)胞為主伴肺浸潤肺炎旁積液肺栓塞及支氣管肺癌

不伴肺浸潤肺栓塞、病毒感染、胃腸疾病和石棉、惡性胸腔積液、結(jié)核性胸膜炎單核細(xì)胞為主病毒性、結(jié)核性、惡性、肺栓塞嗜酸細(xì)胞＞10％肺吸蟲、石棉、藥物或胸腔內(nèi)存在空氣或血液、何杰金淋巴瘤、其它腫瘤、BAPE、真菌感染間皮細(xì)胞漏出液以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主，結(jié)核常低于5%胸水檢查PH值正常胸水接近7.6降低膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、腫瘤PH＜7.0僅見于膿胸及食管破裂ADA:其水平升高是T淋巴細(xì)胞對某些特殊病變刺激的反應(yīng)。結(jié)核大都大于45U/ml,其它僅3％ADA水平大于45U/ml。HIV感染患者合并結(jié)核，胸液ADA多小于40U/ml葡萄糖:漏出液和血清相似肺炎旁積液明顯降低，多＜1.12mmol/L結(jié)核輕度下降1.68～3.08mmol/L惡性多與血清相似，若有下降，表明胸膜廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)后差類風(fēng)濕葡萄糖水平極低，多為0～0.56mmol/L胸水檢查淀粉酶升高見于胰腺疾病、轉(zhuǎn)移性腺癌和食管破裂惡性屬于唾液型LDH：胸膜炎癥的可靠指標(biāo)＞500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已經(jīng)并發(fā)細(xì)菌感染活性在肺炎旁積液（尤其是膿胸）中最高，達(dá)正常水平的30倍次為惡性胸腔積液，同工酶測定LDH2升高。LDH4、5降低時支持惡性結(jié)核僅略高于正常血清水平還可作為治療反應(yīng)的指標(biāo)透明質(zhì)酸：由胸膜間皮細(xì)胞合成并釋放若＞8ug/ml，則支持間皮瘤診斷胸水檢查腫瘤標(biāo)志物CEA＞20ug/L.胸液與血清之比大于1，惡性特異性92％，敏感性低胸水端粒酶測定診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90％T淋巴細(xì)胞亞群分析結(jié)核性胸腔積液中T細(xì)胞含量、CD3、CD4細(xì)胞百分?jǐn)?shù)和絕對數(shù)明顯高于外周血，惡性則低于外周血酸性磷酸酶：升高見于前列腺癌脫落細(xì)胞學(xué)陽性率9～62%胸水檢查侵入性檢查閉式胸膜活檢：與分枝桿菌培養(yǎng)相結(jié)合，結(jié)核性胸腔積液的診斷陽性率大于80％惡性相對較低，約為45%支氣管鏡：伴肺部異常的75％可明確診斷，無異常者陽性率低于10％胸腔鏡診斷陽性率可達(dá)95％有關(guān)胸水的PH值和葡萄糖胸水PH值<7.30,而血PH值正常，考慮為滲出液見于膿胸、復(fù)雜的肺炎旁積液、慢性類風(fēng)濕性胸膜炎、食管破裂。惡性腫瘤、結(jié)核性胸膜炎以及狼瘡性胸膜炎胸液葡萄糖<60mg/dL，或胸液/血清葡萄糖<0.5，并伴有低胸液PH值，為滲出液尿胸是唯一的低PH值的漏出液，多由于慢性尿路病引起若胸液的葡萄糖濃度為0mg/dL，僅見于膿胸和類風(fēng)濕胸胸液的PH值<7.00常常見于膿胸，不管是肺炎旁積液或伴有食管破裂復(fù)雜的肺炎旁積液/膿胸，類風(fēng)濕胸以及肺吸蟲引起的胸液是能引起pH<7.30，葡萄糖<60mg/dL以及LDH>1,000U/L三聯(lián)征的三大原因結(jié)核性與腫瘤性胸水的鑒別<65ug/ml<1>65ug/ml>1溶菌酶活力胸水／血液LDH2增高LDH4、5增高LDH同工酶多>7.40多<7.30PH大量間皮細(xì)胞淋巴細(xì)胞為主細(xì)胞類型多為大量,生長快多為中、少量胸液量（－）（＋）PPD試驗中、老年多見青、少年多見年齡腫瘤性結(jié)核性結(jié)核性與腫瘤性胸水的鑒別效果不佳反應(yīng)較好抗TB治療腫瘤組織結(jié)核肉芽腫胸膜活檢<1g/L>1g/L類粘蛋白>700ng/ml<700ng/ml鐵蛋白>20ug/L>1<20ug/L<1CEA胸水／血液<45u/L<1>45u/L>1腺苷脫氨酶胸水／血液腫瘤性結(jié)核性惡性胸腔積液呼吸困難是最常見的臨床表現(xiàn)，常常伴有咳嗽對于大量胸腔積液的患者，約三分之二是惡性的大量胸腔積液伴有縱隔向?qū)?cè)移位，積液常常由腫瘤引起，且腫瘤為非肺臟原發(fā)腫瘤當(dāng)偏側(cè)胸廓大片或完全的高密度影而不伴有同側(cè)或?qū)?cè)的縱隔移位肺癌是最為可能的原因，常常是肺磷癌伴有主支氣管的阻塞其它的診斷：惡性腫瘤的淋巴結(jié)侵犯導(dǎo)致縱隔固定，胸膜間皮瘤，以及實質(zhì)腫瘤的侵犯惡性胸腔積液雙側(cè)胸腔積液伴有正常的心臟形態(tài)惡性胸腔積液（50％）另外50%漏出液：肝臟原因所致的胸液，腎病綜合癥，嚴(yán)重的低白蛋白血癥以及縮窄性心包炎滲出液：狼瘡性胸膜炎，食管破裂以及結(jié)核性胸膜炎（很少，除外在HIV陽性的患者）惡性胸腔積液肺癌