新進(jìn)人員培訓(xùn)-醫(yī)療核心制度

醫(yī)療核心制度

湖南省腦科醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

李強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制度

三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)管理制度231456術(shù)前討論制度

查對(duì)制度交接班制度臨床用血管理制度死亡病例討論制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度897101112分級(jí)護(hù)理制度

醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)患溝通制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度特診特治告知制度手術(shù)安全核查制度141513161718一、首診負(fù)責(zé)制度

定義：凡掛號(hào)病人，第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、傳染病報(bào)告等工作負(fù)責(zé)。一、首診負(fù)責(zé)制度

記錄病歷。首診醫(yī)師下班時(shí)，將患者移交接班醫(yī)師，并認(rèn)真做好交接班記錄。對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)督察工作。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度節(jié)假日有危急重癥病人時(shí)必須有副主任醫(yī)師查房。治療體系日常查房要求首次查房要求查房?jī)?nèi)容

三級(jí)醫(yī)師主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師每周2次72h內(nèi)解決疑難病例的問(wèn)題；審查對(duì)新入院、急危重患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。主治醫(yī)師每日1次48h內(nèi)系統(tǒng)查房住院醫(yī)師24h負(fù)責(zé)制早晚查房8h內(nèi)重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者三、疑難病例討論制度

凡危重病人三天內(nèi)診斷不明確者、疑難特殊病例入院七天內(nèi)經(jīng)科室主任（副主任）醫(yī)師查房后仍未明確診斷、或治療效果不佳、病情嚴(yán)重或有特殊病情者等均應(yīng)組織討論。三、疑難病例討論制度

科內(nèi)討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，院內(nèi)討論時(shí)由科主任主持。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，將確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。四、會(huì)診制度

定義：會(huì)診是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療的過(guò)程。會(huì)診包括：急診會(huì)診科間會(huì)診全院會(huì)診院外會(huì)診四、會(huì)診制度

急診會(huì)診：接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。科間會(huì)診：超出本科專業(yè)范圍，三日內(nèi)需請(qǐng)科間會(huì)診。通知會(huì)診醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。院內(nèi)會(huì)診：全院會(huì)診由科主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)部確定會(huì)診時(shí)間。四、會(huì)診制度

外院來(lái)院會(huì)診：由科主任提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)部登記，并與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。外院外出會(huì)診：我院醫(yī)師外出會(huì)診應(yīng)出具對(duì)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的邀請(qǐng)函，報(bào)我院醫(yī)務(wù)部備案。五、危重患者搶救制度

適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，另外一份貼在病歷上。五、危重患者搶救制度

在搶救危急重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。六、手術(shù)分級(jí)管理制度

主任醫(yī)師：

按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成四、三、二、一各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重四類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特別是完成新開(kāi)展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目的手術(shù)。副主任醫(yī)師：

按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成三、二、一類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重三類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。主治醫(yī)師：

按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與四、三、二類手術(shù)，做助手；可完成二、一類手術(shù)。住院醫(yī)師：

按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與四、三、二類手術(shù)，做助手；可完成一類手術(shù)。助理醫(yī)師(醫(yī)士)：

按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與二、一類手術(shù)，做助手。七、術(shù)前討論制度

對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天進(jìn)行。

七、術(shù)前討論制度

術(shù)前討論由科主任或副高以上職稱主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。

七、術(shù)前討論制度

討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。

八、查對(duì)制度

1、臨床科室①開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。

④給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。⑤輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。⑥使用無(wú)菌消毒物品，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，滅菌日期和滅菌效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。八、查對(duì)制度

2、手術(shù)室②手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。④手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)單送檢。

八、查對(duì)制度

3、藥劑科堅(jiān)持“四查十對(duì)”制度：①一查：處方，對(duì)科別、姓名（含性別）、年齡。②二查：藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽。③三查：配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量。④四查：用藥合理性，對(duì)臨床診斷。4、輸血科

“雙查雙簽”八、查對(duì)制度

5、檢驗(yàn)科

①接收標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別等患者信息；檢查標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量是否符合要求。

②開(kāi)始檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑名稱、批號(hào)、有效期等信息；核實(shí)檢驗(yàn)申請(qǐng)單的姓名與標(biāo)本是否相符。

③審核報(bào)告時(shí)，再次查對(duì)患者科別、姓名、性別等信息；回顧患者歷史結(jié)果，分析患者的動(dòng)態(tài)變化，危機(jī)值及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)生。九、交接班制度

對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床旁交接班。值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”。醫(yī)護(hù)應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新入及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)，值班期間病情變化及處理情況必須有記錄。十、臨床用血管理制度

簽署《輸血治療同意書》。本人不能簽字又無(wú)家屬陪護(hù)的患者的緊急輸血應(yīng)報(bào)備案記入病歷。臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外），但事后要補(bǔ)辦手續(xù)。申請(qǐng)輸注AB型血、Rh(D)陰性、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請(qǐng)后必須使用，不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶剌斞啤Ｊ?、臨床用血管理制度

輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告單相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并在輸血報(bào)告單上簽字。輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快。十一、死亡病例討論制度

討論時(shí)限：1周內(nèi)；特殊情況應(yīng)及時(shí)討論（一般為1天）。參加人員：

①一般死亡病例，由科主任或副主任醫(yī)師及以上主持，全體醫(yī)師參加；②疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部及相關(guān)科室派人參加。十一、死亡病例討論制度

討論內(nèi)容死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論程序

十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（略）

十三、分級(jí)護(hù)理制度

醫(yī)囑開(kāi)特級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：①病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的；②重癥監(jiān)護(hù)患者；③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；⑦其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。十三、分級(jí)護(hù)理制度

醫(yī)囑開(kāi)一級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；④生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。十三、分級(jí)護(hù)理制度

醫(yī)囑開(kāi)二級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一:①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；②生活部分自理的患者。醫(yī)囑開(kāi)三級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類分級(jí)管理。分三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。

十五、醫(yī)患溝通制度

（一）醫(yī)患溝通的時(shí)間院前溝通：預(yù)約、門急診入院時(shí)溝通：入院后2小時(shí)內(nèi)入院后溝通：入院2天內(nèi)住院期間溝通：必要時(shí)隨時(shí)溝通（特診特治前、病情變化、治療方案變更、醫(yī)保目錄外藥物使用、發(fā)生欠費(fèi)、病情危重等）

十五、醫(yī)患溝通制度

（二）醫(yī)患溝通的內(nèi)容（三）溝通方式及地點(diǎn)床旁溝通：分級(jí)溝通：

對(duì)于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)士共同與家屬進(jìn)行溝通；

對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任提出，院內(nèi)會(huì)診后共同與患者溝通。

集中溝通：出院訪視溝通：

十五、醫(yī)患溝通制度

（四）醫(yī)患溝通的方法

1、醫(yī)患溝通的方法預(yù)防為主的溝通（善于判斷，提前預(yù)防）變換溝通者書面溝通（患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的，可以視頻、錄音談話）集體溝通協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通十五、醫(yī)患溝通制度2、投訴溝通技巧一個(gè)技巧；（多傾聽(tīng)二個(gè)掌握；（全面掌握病情，患者及家屬的社會(huì)情況）三個(gè)留意；（溝通對(duì)象的教育程度，對(duì)病情的認(rèn)知程度和期望值，留意控制自身的情緒）四個(gè)避免。（避免言語(yǔ)刺激；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方觀點(diǎn)；避免過(guò)多使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見(jiàn)和事實(shí)。十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度

限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對(duì)不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度

病人轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院；或向家屬交代可能出現(xiàn)的所有情況后，家屬仍然堅(jiān)決要求轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科者可在簽字后辦理相關(guān)手續(xù)。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度

病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會(huì)診后同意轉(zhuǎn)科方可進(jìn)行。精神、心理衛(wèi)生科轉(zhuǎn)綜合科病人，必須報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。十七、特診特治告知制度

緊急施行的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無(wú)法取得患者意見(jiàn)，又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本