肺內(nèi)結(jié)節(jié)與腫塊的ct診斷課件

肺內(nèi)結(jié)節(jié)與腫塊CT診斷CT室馬蘭生錯構(gòu)瘤

錯構(gòu)瘤是肺內(nèi)最常見的良性腫瘤，大多單發(fā)，多無癥狀，支氣管內(nèi)型腫瘤位于支氣管或氣管腔內(nèi)則引起咳血痰，也可引起阻塞性肺炎、肺不張。

X線表現(xiàn)：錯構(gòu)瘤是最常見的良性腫瘤，其診斷短處在于充分顯示病灶內(nèi)的脂肪和鈣化，呈圓形，直徑<3CM,邊緣光滑,銳利,無分葉及毛刺.增強掃描可有輕中度強化,提示錯構(gòu)瘤的可能,具有特殊密度,如鈣化密度或爆米花樣鈣化,脂肪樣密度,可以診斷錯構(gòu)瘤。病灶密度高低與癥體重要成分多少密切相關(guān)，以軟骨組織的骨化鈣化為主是瘤體呈高密度，脂肪成分占優(yōu)則病灶呈相對低密度，爆米花樣鈣化是錯構(gòu)瘤特征性表現(xiàn)。但是實際工作中典型鈣化出現(xiàn)幾率很低，一般鈣化為不規(guī)則斑點狀、粗顆粒或細(xì)顆粒狀鈣化。中央型錯構(gòu)瘤可出現(xiàn)阻塞改變。圖5-24（128頁）肺部組織胞漿菌病

本病在美洲及非洲多發(fā)，近年國內(nèi)發(fā)病率有上升趨勢，在我國流行的為美洲型組織胞漿菌病，對于青壯年患者，肺部多發(fā)病灶，特別是伴有“暈征”和支氣管空氣征者，應(yīng)想到該病的可能。臨床表現(xiàn)：

1.多數(shù)患者無癥狀，少數(shù)可有發(fā)熱，干咳，胸痛，乏力，口腔及胃腸道潰瘍，肝脾腫大等表現(xiàn)

2.感染較重或全身播散者，可有高熱、咳嗽、咳痰、貧血、消瘦等

3.侵及皮膚或粘膜者可出現(xiàn)結(jié)節(jié)或潰瘍，部分病人可合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)體征。肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤

結(jié)合其他部位原發(fā)性惡性腫瘤史，典型肺轉(zhuǎn)移瘤診斷比較容易，大致可以分為三種情況，多發(fā)結(jié)節(jié)型最典型，以胸膜下和肺基底部位多見（血供豐富），隨機分布，大小從幾毫米至幾厘米，較小的結(jié)節(jié)呈圓形或粟粒性，密度均勻，邊緣銳利，較大者以圓形為主，可以出現(xiàn)分葉征、毛刺征，空洞等；粟粒分布播散型也較典型，兩肺野內(nèi)可見無數(shù)細(xì)小結(jié)節(jié)，粟粒樣，大小為直徑2－5cm，輪廓大多清楚，偶有大結(jié)節(jié)；淋巴管炎型，為淋巴管轉(zhuǎn)移性肺癌表現(xiàn)，常有肺門淋巴結(jié)腫大，肺門區(qū)團塊影，并可見從肺門向肺野外呈放射狀、樹枝狀或條索影。圖124肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤

不典型肺轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)多樣化：

1、單結(jié)節(jié)型，可見分布于肺野任何部位以中下野和肺外周多見，大小為幾毫米至幾厘米，結(jié)節(jié)呈圓形，密度均勻，邊緣銳利或分葉、毛刺等。

2、空洞型肺轉(zhuǎn)移，主要來自鱗癌和腺癌，鱗癌占1/2－2/3，主要來自男性頭頸部和女性生殖器，其余為腺癌，主要來自結(jié)腸及乳腺癌，形態(tài)上空洞性肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)保留了轉(zhuǎn)移瘤的基本特點，即多發(fā)，邊緣光整，但空洞壁一般較薄，均小于1cm，多發(fā)結(jié)節(jié)洞壁小于0.5cm，且內(nèi)外壁光整，此點與原發(fā)性惡性腫瘤不同。

3、轉(zhuǎn)移瘤并鈣化，肺結(jié)節(jié)鈣化常提示良性，常見于肉芽腫性病變，但有些惡性腫瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)也可發(fā)生鈣化或骨化，主要見于骨肉瘤，軟骨肉瘤，滑膜肉瘤，結(jié)腸癌，卵巢癌等，結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化形態(tài)無特殊性，也可見骨化，結(jié)節(jié)狀或彌漫分布。

4、具有分葉、毛刺等原發(fā)性腫瘤特點的轉(zhuǎn)移。

5、轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管完整，肺癌的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可以類似細(xì)支氣管肺泡癌向肺內(nèi)蔓延。

6、結(jié)節(jié)暈癥，結(jié)節(jié)周圍磨玻璃密度或邊緣模糊的暈征，可見出血。肺泡癌（孤立結(jié)節(jié)型）

多見于非吸煙人群，男女發(fā)病率相近，但以女性更多見。危險因素是局限性肺纖維化，一般體檢偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可有咳嗽、咳痰、胸痛、血痰等癥狀。肺泡癌的病理特點：BAC是一種周圍型高分化腫瘤，以肺結(jié)構(gòu)為基底支架，有沿局部周圍氣腔擴散的趨勢，病理特征是腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長，肺支架結(jié)構(gòu)無破壞，腫瘤分泌黏液布滿肺泡，?？梢娭夤艹錃庹骱涂张菡?。空泡是腫瘤組織中殘留的正?；驓饽[的肺組織，壞死的組織和擴張的細(xì)支氣管。孤立病灶型呈結(jié)節(jié)或片狀、規(guī)則或不規(guī)則，大多位于肺的外周部，胸膜下直徑：0.7－4.5CM，由于具有較強的促結(jié)締組織增生的作用，故多呈分葉狀伴有胸膜凹陷征密度均勻。結(jié)核球

一、診斷

1、病變多位于肺尖或鎖骨下區(qū)，大多數(shù)患者有明確的肺結(jié)核病史。

2、病灶呈圓形或橢圓形，直徑>2CM,一般隨訪兩年以上無明顯變化。

3、X線平片表現(xiàn)為邊界清楚的結(jié)節(jié)灶，內(nèi)部密度較高，可見鈣化。周圍各有衛(wèi)星病灶。

4、CT顯示病灶的形態(tài)、密度和邊緣給準(zhǔn)確，病灶多呈圓形。邊緣光滑、銳利。少有毛刺，偶可見分葉狀，密度較高，可見弧形鈣化，多呈環(huán)形鈣化，和彌漫性斑點狀鈣化。增強后無明顯強化，沿肺門方向可見增粗的纖維條索影，常有衛(wèi)星病灶。

5、MR：T1W1呈等信號，T2W1呈等信號或低信號，GD-DTPA增強后呈典型薄層環(huán)狀包膜強化。結(jié)核球

二、鑒別診斷：

1、周邊型肺癌：邊緣多清楚而不光整，可呈分葉狀，部分右毛刺內(nèi)部可有鈣化，增強后多呈明顯強化，直徑<3CM,MR增強多為均勻強化,而直徑>3CM,增強后表現(xiàn)不均勻或厚壁空洞型強化,強化的內(nèi)緣多不規(guī)則,有明顯的分葉,邊緣毛糙,有針細(xì)毛刺的肺癌典型征象。

2、肺良性腫瘤：邊緣多銳利、光整，內(nèi)部少有鈣化，無衛(wèi)星病灶，增強后少數(shù)可有鈣化，與結(jié)核球不易區(qū)別。

3、肺炎性假瘤，以下肺部多見，大部分為球形，但也可不規(guī)則或長尖角，無分葉，邊緣清楚、銳利，密度高而均勻，內(nèi)部可有壞死，少有鈣化，周圍常有纖維條索影，臨近胸膜肥厚。

4、錯構(gòu)瘤影像鑒別診斷困難，CT明確脂肪成分診斷比較容易，而錯構(gòu)瘤無衛(wèi)星病灶。圖80頁結(jié)節(jié)病

結(jié)節(jié)病是一種原因不明的多器官受累的非干酪性肉芽腫性疾病。最常侵犯胸內(nèi)淋巴結(jié)和肺，其他受累的器官和組織包括周圍淋巴結(jié)、眼、皮膚、肝、脾和神經(jīng)系統(tǒng)等。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像檢查X線胸片、CT在診斷中起主要作用。體表淋巴結(jié)活檢、支氣管鏡或肺活檢病理確診是有效的診斷方法。2/3患者病程自限，預(yù)后良好，死亡率14%左右。結(jié)節(jié)病分型：

1型：肺門淋巴結(jié)腫大，不伴肺內(nèi)病變。

2型：肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺內(nèi)病變。

3型：彌漫性肺內(nèi)病變伴肺門淋巴結(jié)腫大。

X線及CT表現(xiàn)：兩肺彌漫性分布小結(jié)節(jié)，兩側(cè)對稱性分布，兩肺門周圍為主。結(jié)節(jié)影沿支氣管血管束、胸膜及小葉中心分布，可見磨玻璃影。肺門及縱隔淋巴結(jié)增大。圖146-147頁粟粒性肺結(jié)核

一、1、急性粟粒性肺結(jié)核是常見病和多發(fā)病。發(fā)病率今年有所升高。

2、日前原發(fā)性血行播散者少見，多為其他部位結(jié)合灶破潰，結(jié)核桿菌入血所致。

3、該病起病突然，中毒癥狀明顯，也有癥狀輕微者。

4、胸部X線表現(xiàn)常于癥狀3-4周顯示。二、病理特點：

1、急性粟粒性是由于大量結(jié)核桿菌一次性侵入血液循環(huán)所引起的。

2、結(jié)核桿菌進入血液的途徑有初次感染的早期，結(jié)核桿菌經(jīng)淋巴路進入血液循環(huán)，形成早期血行播散，干酪樣的原發(fā)灶直接侵蝕臨近的肺動脈或肺靜脈，干酪樣的淋巴結(jié)引起淋巴血行播散，其他部位的結(jié)核灶破潰侵入靜脈引起的。

3、病灶彌漫、均勻分布于兩肺，呈粟粒狀。粟粒性肺結(jié)核

三、X線、CT表現(xiàn)：

1、具有均勻的特點，大小、分布、密度均勻，是大小一致的粟粒樣致密影，直徑1-2MM，呈圓形，境界清楚，廣泛而均勻地分布于兩肺各肺野。

2、肺內(nèi)或肺外有結(jié)核病灶，以胸腰椎原發(fā)灶多見，可以合并肝臟、腎臟或腦的血行播散。

3、較大的結(jié)節(jié)多干酪樣病灶，密度較高，并有相互融合的趨勢。

4、肺紋理稀少，輪廓不清。

5、HRCT結(jié)節(jié)邊緣欠銳利，肺間質(zhì)增生。

6、根據(jù)病菌的數(shù)量、毒力和機體的抵抗力，病灶可以吸收、衍變?yōu)閴木一蛐纬蓾B出性干酪性病灶。

7、胸部影像改變發(fā)生后3-4周才能顯示。腺瘤

腺瘤可發(fā)生于任何一級支氣管，其X線表現(xiàn)依腫瘤發(fā)生的部位而不同。中央型：阻塞性肺炎、肺不張和肺門腫塊。周邊型：肺野內(nèi)圓形病灶，邊緣整齊，輪廓光滑，密度均勻，有時可有分葉征、細(xì)毛刺。

MRI顯示瘤體中等信號，信號均勻一致，形態(tài)規(guī)則。中央型：良性腫瘤一般直徑＜2.5CM，可以帶蒂，而惡性腫瘤直徑＞4CM，且基底較寬．良性腫瘤氣管壁厚度較均勻，一般不超過0.5CM，而惡性腫瘤常有氣管壁侵及，常伴有縱隔淋巴結(jié)腫大。周邊型：良性腫塊邊緣光滑，而惡性腫瘤輪廓不規(guī)則，少數(shù)有小潰瘍。圖112頁周圍型肺癌

鑒別診斷：孤立的肺結(jié)節(jié)是胸片檢查常見表現(xiàn)，是最常見的診斷問題，也是診斷疑難問題，其診斷流程是：胸片發(fā)現(xiàn)病變，CT平掃加增強顯示典型形態(tài)學(xué)特征和強化特征，可以確定大部分診斷，少數(shù)需要行PCT檢查進一步診斷，還有部分難以定性者可經(jīng)皮穿刺確定診斷，到目前為止，CT檢查是最重要的檢查方法，但需綜合運用CT技術(shù)，包括HRCT，密度分析，動態(tài)增強三維顯示等才能更好的進行診斷。一、機化性肺炎，1.形態(tài)極不規(guī)則，有粗長毛刺向外伸展。2.其中可見致密索條影。3.增強后有非常明顯強化。4.胸膜可見肥厚。5.動態(tài)觀察增長緩慢。二、低度惡性假瘤，1.40歲以下女性多見，體積較小，邊緣光滑、整齊，有分葉，密度均勻，有不同程度強化，不易形成壞死空洞。三、炎性假瘤，圓形偶有分葉，邊緣光整，內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻，增強后明顯強化，動態(tài)觀察增長很慢。四、結(jié)核球，圓形極少有分葉，邊緣光滑，偶有鋸齒狀，常有小而不規(guī)則透光區(qū)或斑點狀或弧形、環(huán)形鈣化，病灶包膜環(huán)形強化，動態(tài)觀察多年不變。五、錯構(gòu)瘤，圓形或類圓形結(jié)節(jié)，邊緣光滑，銳利，25％－30％可見鈣化，典型者是爆米花樣，增強后多數(shù)無明顯強化。周圍型肺癌炎性假瘤

臨床以30歲－40歲多見，患者男性多于女性，主要表現(xiàn)為不同程度的呼吸道癥狀，如咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，病史對該病診斷有重要意義，經(jīng)抗感染治療后癥狀減輕或者消失。胸片影像表現(xiàn)縮小，胸片上表現(xiàn)為臨近胸膜的孤立性腫塊，中等密度，邊緣不規(guī)則，可有分葉、毛刺等，診斷比較困難。

CT上表現(xiàn)為邊緣清楚的球形或者類圓形病灶，密度均勻，可伴有壞死形成小空洞，伴有支