原發(fā)性肝癌教學(xué)課件

2023/2/71原發(fā)性肝癌(primarycarcinomaoftheliver)

2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院2

應(yīng)該學(xué)習(xí)的12種動(dòng)物精神你做到了哪一種或哪些種？2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院3

盡職的牧羊犬

新新人類最為人詬病的就是缺乏責(zé)任感，作為一個(gè)新人，學(xué)習(xí)建立負(fù)責(zé)任的觀念，會(huì)讓主管、同事覺(jué)得孺子可教。抱著多做一點(diǎn)多學(xué)一點(diǎn)的心態(tài)，你很快就會(huì)進(jìn)入狀態(tài)。2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院5

堅(jiān)忍執(zhí)著的鮭魚(yú)新人由于對(duì)自己的人生還不確定，常常三心二意地不知自己將來(lái)要做什么。設(shè)定目標(biāo)是首先要做的功課，然后就是堅(jiān)韌執(zhí)著地前行。途中當(dāng)然應(yīng)該停下來(lái)檢視一下成果，但變來(lái)變?nèi)サ娜?，多半一事無(wú)成。2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院6

目標(biāo)遠(yuǎn)大的鴻雁太多年輕人因?yàn)樨潏D一時(shí)的輕松，而放棄未來(lái)可能創(chuàng)造前景的挑戰(zhàn)。要時(shí)時(shí)鼓勵(lì)自己將目標(biāo)放遠(yuǎn)。

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目光銳利的老鷹新人首先要學(xué)會(huì)分辨是非，懂得細(xì)心觀察時(shí)勢(shì)。一味接受指示、不分對(duì)錯(cuò)，將會(huì)事倍功半，得不到贊賞和鼓勵(lì)。2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院9

忍辱負(fù)重的駱駝工作壓力、人際關(guān)系，往往是新人無(wú)法承受之重。人生的路很漫長(zhǎng)，學(xué)習(xí)駱駝負(fù)重的精神，才能安全地抵達(dá)終點(diǎn)。2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院10

嚴(yán)格守時(shí)的公雞很多人沒(méi)有時(shí)間觀念，上班遲到、無(wú)法如期交件等等，都是沒(méi)有時(shí)間觀念導(dǎo)致的后果。時(shí)間就是成本，新人時(shí)期養(yǎng)成時(shí)間成本的觀念，有助于日后晉升時(shí)提升工作效率。2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院11

感恩圖報(bào)的山羊你可以像海綿一樣吸取別人的經(jīng)驗(yàn)，但是職場(chǎng)不是補(bǔ)習(xí)班，別人沒(méi)有義務(wù)教導(dǎo)你如何完成工作。學(xué)習(xí)山羊反哺的精神，有感恩圖報(bào)的心，工作會(huì)更愉快。2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院13

機(jī)智應(yīng)變的猴子工作中的流程有些往往是一成不變的，新人的優(yōu)勢(shì)在于不了解既有的做法，而能創(chuàng)造出新的創(chuàng)意與點(diǎn)子。一味地接受工作的交付，只能學(xué)到工作方法的皮毛。勤思考善應(yīng)變的人，才會(huì)學(xué)到方法的精髓。2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院14

善解人意的海豚常常問(wèn)問(wèn)自己：如果我是主管會(huì)怎么辦？這有助于吸收處理事情的方法。在工作上善解人意，會(huì)減輕主管、共事者的負(fù)擔(dān)，也讓你更具人緣。

2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院15應(yīng)該學(xué)習(xí)的12種動(dòng)物精神

對(duì)照這些動(dòng)物，你有那哪些優(yōu)點(diǎn)？又有哪些缺點(diǎn)？2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院17肝癌明星——傅彪2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院18定義指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞所發(fā)生的惡性腫瘤。臨床以肝區(qū)持續(xù)性疼痛與肝臟進(jìn)行性腫大為其表現(xiàn)特點(diǎn)。2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院19流行病學(xué)

消化系統(tǒng)惡性腫瘤中第三位，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)

地域分布：國(guó)內(nèi)：高發(fā)區(qū)，江蘇啟東和廣西扶綏國(guó)外：非洲撒哈拉以南和亞洲太平洋沿岸

年齡分布：40－49歲

性別分布：男＞女2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院21病因及發(fā)病機(jī)理（一）病毒性肝炎：病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌諸多致病因素中的最主要病因，乙型、丙型、丁型三種病毒性肝炎目前比較明確與肝癌有關(guān)。90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染史，5-8%肝細(xì)胞癌患者中可檢出HCV，相當(dāng)一部分是HBV和HCV雙重感染。2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院22

中國(guó)的乙肝病毒攜帶者，約2億。或許是一種巧合，中國(guó)位于世界的東方。中醫(yī)認(rèn)為：東方屬木，木屬肝。中國(guó)人易得肝病。2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院23（二）肝硬化：原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50-90%，多為乙型肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。丙型肝炎發(fā)展成肝硬化的比例與乙型肝炎發(fā)展成肝硬化相同。2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院25（五）遺傳因素不同種族人群肝癌發(fā)病率不同；在同一種族中，常有家族聚集現(xiàn)象。2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院26（六）其他：可疑致癌物：有機(jī)氯農(nóng)藥、偶氮芥類、亞硝胺類華支睪吸蟲(chóng)危險(xiǎn)因素：嗜酒、缺硒

2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院29原發(fā)性肝癌（結(jié)節(jié)型）2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院30小肝癌伴肝硬變2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院31組織學(xué)分型

肝細(xì)胞型：肝細(xì)胞發(fā)展而來(lái)，最多見(jiàn)

膽管細(xì)胞型：膽管細(xì)胞發(fā)展而來(lái)

混合型：兩型同時(shí)存在，最少見(jiàn)2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院32肝癌組織的顯微鏡觀2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院332023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院34

2、轉(zhuǎn)移途徑：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早，易侵犯門靜脈及分支并形成癌栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。肝外轉(zhuǎn)移

血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦

。

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動(dòng)脈旁、胰、脾、鎖骨上淋巴結(jié)

種植轉(zhuǎn)移：腹膜、膈、胸腔等2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院35臨床表現(xiàn)

亞臨床肝癌：無(wú)任何肝癌的癥狀和體征經(jīng)甲胎蛋白普查檢出

早期缺乏典型癥狀

病人自行就診多屬中晚期

2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院36自然病程：

過(guò)去認(rèn)為3-6月現(xiàn)在認(rèn)為至少24個(gè)月AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡

10月8月4月2月2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院37肝區(qū)疼痛：

性狀：腫瘤迅速生長(zhǎng)牽拉肝包膜

肝區(qū)持續(xù)性脹痛或鈍痛病變侵犯膈：右肩部或右背腫瘤生長(zhǎng)緩慢

無(wú)痛肝癌結(jié)節(jié)破裂

急腹癥；昏厥和休克

部位：上腹部；右上腹；全腹；右肩

2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院38肝臟腫大：進(jìn)行性肝大，質(zhì)硬，表面凹凸不平、呈結(jié)節(jié)狀，邊緣不規(guī)則，可有觸痛非典型體征：膈抬高而肝肋下不大2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院39黃疸：

梗阻性：腫瘤壓迫或侵犯膽管或肝門轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大而壓迫膽管造成阻塞。

肝細(xì)胞性：癌組織肝內(nèi)廣泛浸潤(rùn)或合并肝硬化、慢性肝炎。2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院40肝硬化體征：

腹水（特點(diǎn)：增長(zhǎng)快，多為漏出液，血性腹水）、脾大、側(cè)支循環(huán)建立和開(kāi)放惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)：發(fā)熱、進(jìn)行性消瘦、食欲不振、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)。轉(zhuǎn)移灶癥狀：右側(cè)胸水；局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀。

2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院41伴癌綜合征：原因：癌腫本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異常的一組征候群。表現(xiàn)：低血糖、紅細(xì)胞增多癥高血鈣、高血脂、類癌綜合征等

2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院42symptomsprevalencephysicalsignsprevalence(%)(%)肝區(qū)疼痛

59－95

肝大

54－98

體重減輕34－71肝雜音6－25無(wú)力22－53腹水35－61腹脹28－43脾大27－42黃疸5－26發(fā)熱11－54原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)的比率2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院43臨床分期

I期：無(wú)癥狀和體征（亞臨床期）

II期：介于I期與III期之間III期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院44臨床分型單純型：臨床和化驗(yàn)檢查無(wú)肝硬化表現(xiàn)硬化型：有明顯肝硬化的臨床和化驗(yàn)表現(xiàn)炎癥型：有或無(wú)肝硬化但伴有持續(xù)性癌性高熱或ALT明顯增高2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院45并發(fā)癥1、肝性腦?。鹤顕?yán)重并發(fā)癥，神經(jīng)精神異常，1/3死亡2、上消化道出血：原因：門脈高壓：食道胃底靜脈曲張破裂出血；胃腸粘膜糜爛合并凝血功能障礙：表現(xiàn)：嘔血或黑便 2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院463、癌結(jié)節(jié)破裂出血：

原因：自發(fā)性、外力性表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛；全腹痛；休克肝區(qū)或全腹壓痛、反跳痛、肌衛(wèi)、血性腹水4、繼發(fā)感染：肺炎、敗血癥、腸道感染等2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院47肝癌結(jié)節(jié)破裂出血的病理觀2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院48（一）腫瘤標(biāo)記物的檢查腫瘤標(biāo)記物是癌細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的某些物質(zhì)，常以抗原、酶、激素、代謝產(chǎn)物的形式存在于腫瘤細(xì)胞或體液中，根據(jù)其生化或免疫特異性可以識(shí)別或診斷腫瘤。

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院491、甲胎蛋白（AFP）：是特異性最強(qiáng)的標(biāo)記物和診斷肝癌的主要指標(biāo)。

陽(yáng)性早于癥狀出現(xiàn)8－11月、肝細(xì)胞癌AFP陽(yáng)性率為70－90%。目前多用放射免疫法（RIA）或AFP單克隆抗體酶免疫法（EIA）快速測(cè)定法。AFP濃度與肝癌的大小呈正相關(guān)。

AFP檢查診斷肝細(xì)胞癌標(biāo)準(zhǔn)為（1）AFP>500ug/L持續(xù)4周以上；（2）AFP由低濃度逐漸升高不降；（3）AFP在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周以上。2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院50

AFP異質(zhì)體：可用扁豆凝集素（LCA）親和雙向放射免疫電泳方法檢測(cè)，可將人體血清AFP可分為L(zhǎng)CA結(jié)合型和LCA非結(jié)合型兩種AFP異質(zhì)體。肝癌LCA結(jié)合型比值高于25%，而良性腫瘤LCA結(jié)合型低于25%。根據(jù)兩型異質(zhì)體比值可將肝癌診斷率提高至87.5%，假陽(yáng)性僅2.5%，且不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響。2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院512、-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶II（-GT2）：可將原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌的陽(yáng)性率可提高到90%，特異性為97.1%。3、異常凝血酶原（AP）：又稱為-羧基凝血酶原。肝癌細(xì)胞本身有合成和釋放谷氨酸羧化不全的異常凝血酶原的功能，用放射免疫法測(cè)定AP，以

≥250ug/L陽(yáng)性，肝細(xì)胞癌的陽(yáng)性率為67%。2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院524、-L-巖藻糖苷酶（AFU）：肝細(xì)胞癌的血清AFU活性升高，超過(guò)110nKat/L時(shí)應(yīng)考慮為肝細(xì)胞癌，敏感性為75%，特異性為90%。對(duì)AFP陰性肝癌及小肝癌，AFU的陽(yáng)性率在70%以上。5、其他：酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（ALD-A）、5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V（5’-NPDV），AFP陰性時(shí)也升高，肝癌時(shí)陽(yáng)性率在70%以上。磷酸酶同工酶I（ALP-I），幾乎僅見(jiàn)于肝細(xì)胞癌，特異性強(qiáng)，陽(yáng)性率低，僅24.8%。2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院53

sensitivity

specificity

(%)

(%)advantagesdisadvantagesAFP

50－90

90快速、易測(cè)、相對(duì)價(jià)格昂貴AP

58－91

84方便、快速較AFP昂貴AFU

75

70－90方便、快速相對(duì)價(jià)廉GGT6096方便、快速昂貴2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院54肝癌的超聲顯像超聲顯像：

B型超聲顯像可顯示腫瘤實(shí)質(zhì)性暗區(qū)或光團(tuán)。超聲檢查可顯示直徑在2cm以上的腫瘤，對(duì)早期定位診斷有較大價(jià)值。彩色多普勒血流成像可分析測(cè)量進(jìn)出腫瘤的血液，根據(jù)病灶的血供情況有助于鑒別腫瘤的良惡性。2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院55肝癌CT檢查：＜2cm腫瘤，了解肝內(nèi)外情況CT圖像通常表現(xiàn)為局灶性周界比較清楚的密度降低區(qū)。2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院562023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院572023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院58磁共振顯像（MRI）：應(yīng)用MRI能清楚顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，對(duì)顯示子瘤和瘤栓有價(jià)值。肝癌時(shí)T1和T2弛張時(shí)間延長(zhǎng)，T1加權(quán)圖表現(xiàn)為低信號(hào)和等信號(hào)，T2加權(quán)圖表現(xiàn)為高信號(hào)。2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院59肝癌MRI檢查2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院60（四）X線肝血管造影腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈造影可顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)。結(jié)合AFP檢測(cè)的陽(yáng)性結(jié)果，常用于診斷小肝癌。術(shù)前準(zhǔn)備。2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院61

三、肝穿刺活檢：病理確診有一定的局限性和危險(xiǎn)性

2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院62早期：AFP+超聲波肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽(yáng)性，35歲以上）的定期隨訪有肝病史的中年、尤其是男性患者，不明原因地肝區(qū)痛、肝區(qū)不適、乏力、納差、消瘦、原有肝病癥狀加重；

肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價(jià)值，但已為晚期。

診斷2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院63繼發(fā)性肝癌肝硬化病毒性肝炎（急、慢性肝炎）肝膿腫肝局部脂肪浸潤(rùn)?quán)徑螀^(qū)的肝外腫瘤：膽囊癌、腎、腎上腺、胰腺、結(jié)腸等處的腫瘤。其他肝臟良惡性腫瘤或病變：膽管癌、肝血管瘤、多囊肝、包蟲(chóng)病。鑒別診斷2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一附院641、手術(shù)切除：手術(shù)指征（1）診斷明確，估計(jì)病變局限于一葉或半肝者；（2）肝功能代償良好，凝血酶原時(shí)間不低于正常的50%，（3）無(wú)明顯的黃疸、腹水、或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（4）心、肺和腎功能良好，能耐受手術(shù)者；（5）術(shù)后復(fù)發(fā)，病變局限于肝的一側(cè)者；（6）經(jīng)TACE或肝動(dòng)脈結(jié)扎、插管化療后，病變明顯縮小，估計(jì)有可能手術(shù)切除者。治療2023/2/7河南中醫(yī)學(xué)院一