急性心肌梗死新定義課件

急性心肌梗死新定義

(全球統(tǒng)一定義)

主要內(nèi)容急性心肌梗死新定義(全球統(tǒng)一定義)急性心肌梗死心電圖再分期主要內(nèi)容急性心肌梗死新定義(全球統(tǒng)一定義)急性心肌梗死心電圖再分期1.缺血性胸痛的病史2.心肌缺血及壞死的心電圖動(dòng)態(tài)演變3.心肌壞死的血清心肌生化標(biāo)志物(以CK和CK-MB為主)濃度的動(dòng)態(tài)改變

3:2模式急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)心臟肌鈣蛋白(cTn)的推廣應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展臨床實(shí)踐、醫(yī)療保健和科研的需求人們對(duì)心肌梗死有了更新的認(rèn)識(shí)歐洲心臟病學(xué)(ESC)美國(guó)心臟病學(xué)(ACC)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)世界心臟聯(lián)盟(WHF)全球心肌梗死工作組心肌梗死新定義(全球統(tǒng)一定義)

※

有典型的心肌壞死標(biāo)記物（cTnI，cTnT或CK-MB）的升降回落

※下述4條中1條存在時(shí)①缺血性癥狀②心電圖：新的ST-T改變、或新出現(xiàn)的LBBB

③心電圖上演變出病理性Q波④新發(fā)生存活心肌丟失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)急性心肌梗死新診斷標(biāo)準(zhǔn)生化指標(biāo)臨床表現(xiàn)心電圖影像

※

有典型的心肌壞死標(biāo)記物（cTnI，cTnT或CK-MB）的升降回落

最好是肌鈣蛋白(cTnI，cTnT)升高,

其中至少一次數(shù)值超過(guò)參考數(shù)值上限的99百分位值急性心肌梗死新診斷標(biāo)準(zhǔn)第一個(gè)1：

有典型的心肌壞死標(biāo)記物（cTnI，cTnT或CK-MB）的升降回落第二個(gè)1：

下述4條中1條存在時(shí)①缺血性癥狀②心電圖：新的ST-T改變、或新出現(xiàn)的LBBB

③心電圖上演變出病理性Q波④新發(fā)生存活心肌丟失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)1+1診斷模式急性心肌梗死新診斷標(biāo)準(zhǔn)3:21+1急性心肌梗死診斷新模式3:2模式：1.缺血性胸痛的病史2.心肌缺血及壞死的心電圖動(dòng)態(tài)演變3.心肌壞死的血清心肌生化標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變?nèi)龡l中兩條符合急性心梗診斷成立1+1診斷模式第一個(gè)1：有典型的心肌壞死標(biāo)記物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落第二個(gè)1下述4條中1條存在時(shí)①缺血性癥狀②心電圖：新的ST-T改變、或新出現(xiàn)的LBBB

③心電圖上演變出病理性Q波④新發(fā)生存活心肌丟失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)急性心肌梗死診斷新模式心心肌缺血穩(wěn)定期肌缺血穩(wěn)定期心肌缺血穩(wěn)定期心肌缺血穩(wěn)定期心肌缺血不穩(wěn)定期急性心肌梗死期心肌梗死恢復(fù)期心肌梗死慢性期心肌酶和生化標(biāo)志物無(wú)變化無(wú)變化TnI/CK-MB／LDH／AST心電圖有變化有變化顯著變化有變化有變化

在ACS的不同時(shí)期，心肌酶和生化標(biāo)志物只在AMI時(shí)升高，而在不穩(wěn)定性心絞痛和MI恢復(fù)期時(shí)均正常，只能作為AMI的標(biāo)志性診斷，而心電圖則不同。無(wú)變化無(wú)變化1+1診斷新模式的出現(xiàn)：心肌壞死后新的生化標(biāo)記物

急性心肌梗死診斷新模式cTnI、cTnT出現(xiàn)

更迅速、更敏感、更特異1+1診斷模式：

使急性心梗的診斷從三足鼎立變?yōu)橐孕募∩瘶?biāo)志物升高為主要的診斷依據(jù)急性心肌梗死診斷新模式新模式的優(yōu)勢(shì)：心梗的臨床診斷敏感性增高，微梗死的診斷成為現(xiàn)實(shí)根據(jù)心梗范圍的大小分型：

顯微鏡下梗死心肌<1g（微梗，局灶性壞死）梗死心肌<10%(小面積心梗)

梗死心肌<30%(中面積心梗)

梗死心肌>30%（大面積心梗）急性心肌梗死診斷新模式新模式的優(yōu)勢(shì)過(guò)去診斷為嚴(yán)重的穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛病人，凡心肌壞死標(biāo)志物升高者均應(yīng)診斷為小灶性心梗，使心梗臨床診斷的敏感性增高。有利于再梗的診斷急性心肌梗死診斷新模式心梗診斷新模式：提高了心肌標(biāo)志物在心梗診斷中的地位,但不意味著心電圖診斷作用的下降。

應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí):心肌壞死生化標(biāo)志物診斷作用有局限性，其僅在急性心梗發(fā)生后一段時(shí)間升高（2-3h至7-14d），對(duì)心肌梗死診斷有顯著的時(shí)間依賴性,但心電圖與其相反。

急性心肌梗死診斷新模式急性心肌梗死診斷新模式心電圖診斷心梗尚有以下優(yōu)勢(shì)

（1）心電圖改變出現(xiàn)較早，利于心梗更早期診斷及干預(yù)（2）不僅定性，而且定位（3）不僅診斷，還能分期（4）尚有預(yù)后判斷價(jià)值急性心肌梗死診斷新模式ECG診斷急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)主要有如下2條：

（1）相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)ST段抬高，V1和V2導(dǎo)聯(lián)男性≥0.2mV、

V1和V2導(dǎo)聯(lián)女性抬高≥0.15mV、其他導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mV。

（2）相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)水平或下斜型ST段壓低≥0.05mV和/或在以R波為主或R/S＞1的兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1mV。急性心肌梗死新定義

由于心肌缺血引起任何大小面積的心肌壞死則稱心梗。

根據(jù)定義：心肌炎引起心肌酶學(xué)升高，RFCA術(shù)、搭橋術(shù)中的機(jī)械損傷不在此范圍。急性心肌梗死新診斷

1、心肌生化標(biāo)志物（最好是肌鈣蛋白），存在著動(dòng)態(tài)變化，升高及降低，伴下列一項(xiàng)：（1）缺血的臨床癥狀（2）心電圖心肌缺血：新的ST-T

改變、LBBB

（3）病理性Q波（4）影像學(xué)證實(shí)：存活心肌丟失或新出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常心肌梗死臨床分類（五型）

Ⅰ型：原發(fā)性冠脈事件（斑塊破裂）導(dǎo)致缺血相關(guān)的自發(fā)性心梗。

Ⅱ型：氧需求增加或供給減少（冠脈痙攣、冠脈栓塞、貧血、心律失?；虻脱獕海?dǎo)致缺血相關(guān)的心肌梗死。

心肌梗死臨床分類

Ⅲ型：心臟性猝死：無(wú)酶學(xué)證據(jù)但心電圖（ST-T改變、CLBBB），或冠造或尸檢：新鮮血栓

Ⅳa型：PCI相關(guān)MI

Ⅳb型：支架血栓導(dǎo)致MI（冠造、尸檢證實(shí)）

Ⅴ型：搭橋相關(guān)MI心肌梗死新定義對(duì)于患者，不僅告知心梗的診斷，還應(yīng)當(dāng)告知：梗死范圍心室功能冠脈病變的程度預(yù)后的評(píng)估主要內(nèi)容急性心肌梗死新定義急性心肌梗死心電圖再分期1.急性心肌梗死的傳統(tǒng)分期

急性期缺血性T波損傷性ST段壞死性Q波

亞急性期

T波演變壞死性Q波

慢性期壞死性Q波急性心肌梗死心電圖再分期1.急性心梗的再分期

急性期缺血性T波損傷性ST段壞死性Q波

急性心肌梗死心電圖再分期—

1.超急期—2.進(jìn)展期—3.確立期急性期急性期再分期的重要意義

急性心肌梗死心電圖再分期主要原因：

Q波出現(xiàn)較晚（平均9h，6-14h）為了減少梗死面積，診斷要提前，治療檢出要提前。

診斷、干預(yù)減少梗死面積

急性心肌梗死心電圖再分期預(yù)防梗死急性缺血事件發(fā)生后

診斷、干預(yù)、防止梗死降級(jí)為心絞痛未來(lái)：將從減少梗死面積提高到ACS發(fā)生后預(yù)防梗死早期治療使其流產(chǎn)急性期再分期的重要意義

1、人類對(duì)事物的認(rèn)識(shí)總在不斷深化，急性期再分期符合這一規(guī)律，并有重要的臨床意義2、就心肌梗死而言：從確定期提前到進(jìn)展期，可減少梗死面積、降低死亡率。從進(jìn)展期提前到確立期，可防止心梗發(fā)生，降級(jí)為心絞痛。

急性心肌梗死心電圖再分期ST段抬高或非抬高分型的臨床意義

1.診斷提前，治療提前（藥物或介入）

2.不僅定性，而且定量（1）ST段抬高型：紅色血栓，完全閉塞（2）非ST段抬高型：白色血栓，非完全閉塞

3.為治療提供指導(dǎo)意見(jiàn)：紅色血栓：積極溶栓白色血栓：不溶栓大大減少梗死面積急性心肌梗死心電圖再分期纖維蛋白聚集的血小板巨噬細(xì)胞組織因子因此，心電圖的診斷應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步從進(jìn)展期提前到超急性期，才能使診斷和治療更加提前。為達(dá)到該目的需尋找和發(fā)現(xiàn)心電圖更敏感的表現(xiàn)如:超急性期T波、J波、癥狀+QTc延長(zhǎng)（閉塞20s則可出現(xiàn)）

總之，急性心梗的再分期十分重要急性心肌梗死心電圖再分期急性心肌梗死急性期心電圖的再分期A．超急性期（高尖T波）B．進(jìn)展期或急性早期（ST段升高）C．確定期（Q波出現(xiàn)）急性心肌梗死心電圖再分期心肌梗死全過(guò)程的心電圖改變A．正常B．心肌缺血期；C．心肌損傷期；D．心肌壞死期；E．亞急性期；F．慢性陳舊期圖中B、C、D相當(dāng)于急性期的3個(gè)亞期，只是B圖中的T波倒置應(yīng)為超急性期的高尖T波

急性心肌梗死心電圖再分期急性期亞急性期慢性期超急性期急性早期（進(jìn)展期）確定期ABC急性心肌梗死心電圖再分期超急性期：T波改變⑴出現(xiàn)的時(shí)間心肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時(shí)，或其后幾分鐘到幾小時(shí)急性心肌梗死心電圖再分期⑵心電圖特征典型者：T波增高變尖呈帳頂狀或尖峰狀電壓振幅可達(dá)2mV不典型者：T波僅有微細(xì)的外型變化振幅相對(duì)增高而無(wú)高尖T波出現(xiàn)

急性心肌梗死心電圖再分期⑶超急性期T波改變的機(jī)制機(jī)制不清，可能與動(dòng)作電位時(shí)間縮短，復(fù)極電位增大有關(guān)⑷T波改變與Q波的關(guān)系超急性期T波改變后出現(xiàn)Q波時(shí)，出現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)與T波超急性期改變的導(dǎo)聯(lián)一致⑸無(wú)超急性期T波改變的原因T波改變持續(xù)的時(shí)間短，未能捕捉到超急性期T波的改變微細(xì)而疏漏同時(shí)出現(xiàn)ST段抬高掩蓋了T波改變急性心肌梗死心電圖再分期超急性期：J點(diǎn)與J波改變

1.J點(diǎn)抬高或J波形成（＞0.1mV;＞20ms）

2.J波與抬高的ST段和T波的上升支融合；急性心肌梗死心電圖再分期再次胸痛病例1再次胸痛病例1J波形成的機(jī)制：

右室心外膜的Ito（瞬間外向鉀電流）變大，與心內(nèi)膜2相電位差加大而形成。其J波可偽似r‘波而形成類右束支阻滯圖形，但實(shí)質(zhì)是復(fù)極異常的結(jié)果。J波心內(nèi)膜心外膜右室單相動(dòng)作電位正常J波的形成J波內(nèi)膜外膜J波形成機(jī)制

1.機(jī)制相同：急性心肌缺血引起心室肌心外膜Ito電流增加，跨室壁復(fù)極離散度增大，形成Ｊ波。Ｊ波出現(xiàn)的機(jī)制與Brugada波相同

2.導(dǎo)聯(lián)不同：Ｊ波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)不同，Brugada波主要在V1-V3導(dǎo)聯(lián)，而缺血性J波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)與缺血部位相關(guān)。

3.意義相同：二者臨床意義相似——心電不穩(wěn)定、室速/室顫發(fā)生缺血性J波急性心梗易發(fā)生室顫和猝死，本例患者很快出現(xiàn)室顫，最終死亡病例1急性心梗缺血性J波室顫病例2：冠狀動(dòng)脈痙攣患者男，52歲，反復(fù)冠脈痙攣，本次發(fā)作伴兩次室顫?；菊Ｐ碾妶D冠脈痙攣時(shí)心電圖病例3：冠狀動(dòng)脈痙攣患者女，75歲，頻發(fā)心絞痛3年，本圖為12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的記錄。無(wú)癥狀時(shí)心電圖劇烈胸痛時(shí)心電圖病例3：冠狀動(dòng)脈痙攣除ST段抬高外，可見(jiàn)明顯缺血性J波病例3：冠狀動(dòng)脈痙攣****病例3：冠狀動(dòng)脈痙攣19:14:13室速19:16:06室顫終止19:12:07正常19:13:06STJ波19:15:55室顫19:14:05T波交替冠脈痙攣缺血性J波（T波交替）室顫3～4min內(nèi)心血管事件病例4：PCI術(shù)中患者男，66歲，2001年下壁心梗后于RCA近端放置支架，病情穩(wěn)定。2007年，反復(fù)勞力性胸痛，入院行PCI術(shù)。術(shù)前心電圖陳舊下壁心梗PCI術(shù)前病例4：PCI術(shù)中PCI術(shù)前PCI術(shù)中術(shù)中出現(xiàn)J波和T波交替病例4：PCI術(shù)中PCI術(shù)前PCI術(shù)中PCI術(shù)后*病例4：PCI術(shù)中（V1～V4

導(dǎo)聯(lián)J波+ST改變）左冠脈正常右冠脈圓錐支消失PCI術(shù)（圓錐支消失）缺血性J波，T波交替病例5AMI超急期患者男，28歲，劇烈胸痛3h住院。圖A：除I和aVL導(dǎo)聯(lián)有明顯J波外，無(wú)其他異常病例5AMI超急期患者男，28歲，劇烈胸痛3h住院。圖A：除I和aVL導(dǎo)聯(lián)有明顯J波外，無(wú)其他異常圖B：住院4h心電圖示，J波變低，不明顯，V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群明顯改變病例5AMI超急期患者男，28歲，劇烈胸痛3h住院。圖A：除I和aVL導(dǎo)聯(lián)有明顯J波外，無(wú)其他異常圖B：住院4h心電圖示，J波變低，不明顯，V1-V6導(dǎo)聯(lián)QR