高溫與低溫損傷課件

高溫與低溫損傷InjuriesfromPhysicalAgents?高溫損傷（Thermalinjury）

熱損傷ー高溫直接作用所導致的損傷

燒傷:火焔作用所引起的組織損傷（燒死）

燙傷:開水，蒸気所引起的組織損傷

接觸燒傷:與高溫固體接觸所引起的組織損傷放射燒傷:放射性活性物照射引起的損傷分類

燒死ー因火災的原因而引起的死亡．其致死因素不止是高溫

中暑死ー熱射病，日射病，熱痙攣，熱虛脫?低溫損傷

凍傷:由寒冷所引起的局部損傷低體溫癥，凍死:由低體溫而引起的全身障礙?氣道燒傷

熱作用可引起氣管浮腫導致氣道閉塞(窒息死)

?嚴重程度的判定

范圍比深度重要▲全身性障礙

剖検可以正確的說明病態(tài)，判斷死因

生前燒死與死后焚尸在火災死的法醫(yī)學鑒定中尤為重要生前燒死

→燒死的生活反応死后焚尸

→死后身體組織燒損

兒童燙傷:跌入浴槽，熱水燙傷等

燒傷:多見于火災

勞動災害:水蒸氣噴射，氣體爆炸等

自殺:多見于焚身自殺

他殺:多見于兒童及老人虐待

煙頭，爐具等接觸性損傷較多熱損傷原因燒傷的深度(日本熱傷學會)燒傷深度的分類

Ⅰ度:可見于Ⅱ，Ⅲ度燒傷的周圍(紅斑，充血在尸體也可驗證）

Ⅱ度:水泡形成，水泡破裂后露出真皮，

易引起皮革樣化及表皮剝脫

Ⅲ度:皮膚呈蒼白～灰黃色，發(fā)硬，呈熱凝固性壞死燒傷的深度

?重癥度的推算范圍（面積）比深度重要?

燒傷面積用體表面積的百分比（%）表示?成人用9法則，嬰幼兒用5法則?小范圍燒傷用死者手掌的面積（體表面積的1%）燒傷面積的推算9法則5法則燒傷面積的推算深度:Ⅲ度燒傷，水分顯著丟失(不感蒸發(fā))燒傷面積:最重要的因子部位:顔面→氣道，胸腹部→呼吸運動受限

年令:小兒及老年人死亡率高

有無合併癥重癥度的簡易判定判定燒傷重癥度的係數(shù)

燒傷系數(shù)=Ⅱ度燒傷面積(%)/2+Ⅲ度燒傷面積(%)

熱損傷係數(shù)在10～15以上為重癥燒傷

重癥燒傷易引起燒性休克燒傷系數(shù)

小兒及高齢者的致死率高年齢+燒傷面積(%)>100:致死性Ⅱ度燒傷達體表面積的50%以上Ⅲ度燒傷30%以上

合併氣道燒傷死の危険成人15-20%以上，小兒8-10%以上，乳幼兒5-6%以上時發(fā)生燒傷性休克

受傷后～2日以內?水分喪失:血液濃縮血管透過性亢進:浮腫，從局所到全身擴散不感蒸泄:創(chuàng)面的水分蒸発，Ⅲ度燒傷顯著全身性障礙感染(多見于受傷後1～3週內)汗腺及毛囊常在細菌(葡萄球菌等)発生免疫功能不全對呼吸系的影響

氣道燒傷上気道傷害型肺実質障礙型胸部呼吸運動障害換気障礙:肺水腫，ARDS腎機能障礙

燒性休克，筋肉障礙的影響消化系

麻痺性腸梗阻:腸間膜血栓癥胃?十二指腸潰瘍形成(應急性潰瘍)

燒死?

燒傷:高溫(火焔，輻射熱)的影響?

氣道燒傷:吸入高溫氣體?急性一氧化碳中毒:吸入不完全燃燒所產生的CO?窒息:空気中氧氣的缺乏?

吸入有毒氣體:新建築材料及化學線維燃燒所產生的有毒氣體?一次性休克:恐怖，驚嚇?外傷:跌倒、墜落及建築材料塌落火災時現(xiàn)場發(fā)生的狀況焼

死:幾乎均為災害死因疾病、醉酒發(fā)生火災時:原死因的判斷很困難他人放火:他殺死亡者自己放火同歸于盡:應鑒別自殺、他殺自他殺，災害死的鑒別有無生活反応:Ⅰ～Ⅲ度燒傷

?生前受到高溫作用的證據(jù)?炭化與正常部位的交界處燒死的診斷體表所見氣道燒傷（熱作用呼吸道綜合癥）?生前高溫氣體吸入的證據(jù)?上呼吸道損傷為主要癥狀:咽喉粘膜浮腫，淤血，水泡形成，粘膜剝離，粘膜凝固壊死(熱凝固)內部所見?當呼吸道內吸入煤煙時煤煙的粉塵緊附于咽喉、氣管粘膜表面，并摻雜在粘液中?同樣煤煙的粉塵也存在于食道及胃內煤煙粉塵吸入、嚥下急性CO中毒:血中COHb濃度>10%急性CO中毒死:血中COHb濃度>50～60%血中COHb濃度升高的証據(jù)

尸斑，肌肉、臓器及血液呈鮮紅色

鮮紅色血液:與COHb濃度有關粘膜鮮紅色:COHb濃度25%以上鮮紅色死斑:COHb濃度30%以上?拳斗姿勢:由于肌肉的熱凝固而引起(屈側肌群的優(yōu)勢)?四肢末梢焼損?由于體內水分蒸発時產生的圧力使組織破裂

皮膚破裂:需生前損傷相鑒別骨折:骨自身炭化

由于胸腹部焼損使內臓脫出

?硬膜外熱血腫:由于脳和硬膜熱硬化，使兩者之間產生空隙使靜脈竇流出的血液凝固(需與硬膜外血腫相鑑別)在死後焼損尸體也能觀察到的所見拳斗姿勢四肢末梢的焼損焼損程度硬膜外熱血腫硬膜外熱血腫與硬膜外血腫的鑑別胸腹部焼損與內臓脫出皮膚破裂

分類

熱射病，高體溫癥:身體蓄熱所導致的全身障礙日射病:身體蓄熱+日光直接作用

熱衰竭(熱疲労):由脫水而引起熱痙攣:主要表現(xiàn)為低Na血癥中暑死高溫環(huán)境下発生的全身性障礙

體熱產生亢進:

激烈的肌肉運動→體熱產生量以骨格肌，肝臓，呼吸肌，心臓的順序，骨格肌最多

體熱釋放障礙:多由于高溫，多濕等使發(fā)汗功能發(fā)生障礙

個人條件:肥胖，飲酒，疲労，睡眠不足等發(fā)生條件

?高體溫癥

在直腸內溫度40℃以上發(fā)病

42℃以上死亡率高，43℃以上80%以上死亡

?顱內壓增高

頭痛，眩暈，呼吸困難，意識混亂，痙攣，昏睡?其他癥狀:肝功能障礙，腎功能不全，肌紅蛋白尿，血液濃縮，代謝性酸中毒癥狀?于死後経過時間相比較，可見高直腸溫?腦腫漲?肌紅蛋白、肌苷等生化學指標的異常

肌紅蛋白尿?肌紅蛋白管型(肌紅蛋白尿性腎功障礙)尸檢所見案情摘要

2007年某月某日，劉某為患者方某（女，18歲）治療抑郁癥，劉某出了個方子，抓來中藥，外敷于方某肚臍，然后“發(fā)汗”，身上蓋有三床被子，不讓鋪褥子，在治療過程中方某死亡。案例低體溫癥，凍死體熱が異常放散引起低體溫所導致的全身性障礙低體溫癥，凍死?體溫:是指人體深部(核心)溫度，相當于直腸內溫度

?低體溫:是指直腸內溫度低于35℃以下狀態(tài)?環(huán)境溫度低

不一定必須在0℃以下．10℃以下的條件也可引起體溫下降?風?濕度:體熱放散促進因素?衣服的潮濕低溫+風+衣類衣服的潮濕是低體溫癥好発條件水溫15℃以下:是空気中體熱放射的200倍發(fā)生條件?飲酒

因皮膚毛細血管拡張而引起體熱放散加速

(也應考慮酒精對體溫調節(jié)中樞的影響）?頭部外傷

對體溫調節(jié)中樞的影響

不能從寒冷的環(huán)境下逃脫:意識消失，運動障害等?體熱產生低下疲労，空腹:影響體溫調節(jié)中樞疾患:甲狀腺機能低下

外傷，老人等?災害死:最常見

冬季在室外醉酒后席地而臥

寒冷環(huán)境下不動:由于跌倒，墜落等意識消失，運運動障礙?病死:寒冷環(huán)境下發(fā)病，不能自主活動?自殺:寒冷環(huán)境下服用睡眠剤等中樞抑制劑?他殺:將病人，小兒及老人放置在寒冷環(huán)境下，寒冷環(huán)境下加之暴力后，使受傷者失去意識及活動能力

發(fā)生狀況?防御反応

雞皮樣外觀?顫抖:提高體熱的產生

?～35℃體溫緩慢下降?～30℃體溫下降較急意識朦朧，呼吸數(shù)降低，肌肉僵直，幻覚，行動能力低下

意識障礙→迷路

異常行動(寒冷癡呆)溫暖錯覺→雖然寒冷但感覺熱，脫衣現(xiàn)象?～24℃有生命危険血圧低下，意識消失，心律失常，血糖上升，呼吸障礙癥狀?29～26℃以下具有生命危険險(麻痺期)?27℃以下有引起心室顫動導致死亡的可能性?26℃以下沒有適當?shù)膭I置的話可引起死亡?要注意假死狀態(tài)?如臓器損害進展，即便能夠保住性命也往往引起腸梗阻，胰腺炎，膵炎，肺炎，敗血癥等并發(fā)癥?早期死亡原因→心律失常(特別是心室顫動)及低血圧生命危險?低體溫:與死後経過時間不對稱的低直腸溫?血液，尸斑鮮紅色低體溫→氧氣易與血紅蛋白結合、解離困難

新陳代謝下降，氧氣消耗量減少

冷蔵尸體→尸斑也略呈鮮紅色:

空気中氧氣與皮膚中毛細血管內的血紅蛋白結合所致死體所見凍死的尸斑?左右心內血液的色調差

心內血多為左心血鮮紅色，右心血暗紅色

死前冷空気吸入→

生活反応?血液保持凝固性剖検時，將流動性血液を

放置體外一段時間后發(fā)生

凝固?脾貧血?胃粘膜點狀出血

Wishnewsky斑→胃粘膜淺表性潰瘍?出血

?膀胱膨隆→尿潴留

?血液生化學→尿素氮（BUN）升高

?死后變化嚴重尸體→肺的顏色與其他臟器比較鮮

艷脫衣現(xiàn)象苦笑面容左右心內血液的色調差胃粘膜點狀出血感電死感電死分類:人工電流，自然電流(落雷)感電死人體が人工電流の経路の一部になった場合，このために発生した障害による死亡

雷撃死(電撃死)落雷(大気中に発生した電気の放電)による死亡?事故死最も多い作業(yè)中や家庭內での事故が多い?感電自殺?他殺:まれである発生狀況電気側の因子?電気作用の種類→感電死の要因筋肉，神経への電気刺激ジュール熱による熱作用機械的エネルギー?電流の強さ:電流の強さが大きいほど障害も大きい?電圧絶対安全限界(交流，50～60Hz)濡れた皮膚:～20V乾いた皮膚:～30V水中:～10V要注意領域:～100V．水中:～60V危険域:100～120V以上．水中:60V以上電圧による電力の種類超高圧:20萬V以上→発電所特別高圧:7000V以上→一次，二次発電所高圧:7000V以下→電柱上の変圧器のレベル低圧:交流300V以下，直流750V以下

?交流と直流:交流の方が直流より3～4倍危険?周波數(shù):40～300Hz危険要注意領域:～100V．水中:～60V危険域:100～120V以上．水中:60V以上電圧による電力の種類超高圧:20萬V以上→発電所特別高圧:7000V以上→一次，二次発電所高圧:7000V以下→電柱上の変圧器のレベル低圧:交流300V以下，直流750V以下

?交流と直流:交流の方が直流より3～4倍危険?周波數(shù):40～300Hz危険局所所見電流斑:ジュールによる皮膚の熱傷性変化感電死では通常２個→接地極と非接地極の2極皮膚が濡れていると電流斑はできにくい:皮膚の電気抵抗が低下し，電流斑1個，あるいはない

電流斑は生活反応ではない

死體に通電しても電流斑はできる死體所見局所所見電流斑:ジュールによる皮膚の熱傷性変化感電死では通常２個→接地極と非接地極の2極皮膚が濡れていると電流斑はできにくい:皮膚の電気抵抗が低下し，電流斑1個，あるいはない

電流斑は生活反応ではない

死體に通電しても電流斑はできる死體所見局所所見電流斑