機(jī)械通氣過(guò)程中程序化撤離呼吸機(jī)、拔除氣管插管課件

機(jī)械通氣過(guò)程中程序化撤離呼吸機(jī)、拔除氣管插管呼吸衰竭的概念：在靜息狀態(tài)下PaO2低于60mmHg,伴有或不有PaCO2高于50mmHg的病理過(guò)程。

通氣性呼吸衰竭

換氣性呼吸衰竭

阻塞性通氣不足：中央性氣道阻塞、外周性氣道阻塞

換氣功能障礙肺泡膜增厚：肺水腫、肺纖維化呼吸面積減少：肺不張機(jī)械通氣的應(yīng)用時(shí)機(jī)COPD患者急性惡化：二氧化碳嚴(yán)重潴留呼吸頻率超過(guò)30—40次/分或呼吸淺慢，肺性腦病出現(xiàn)吸氧時(shí)PaO2〈50mmHgARDS和肺水腫吸氧濃度接近50%時(shí)，PaO2低于60mmHg煩躁、大汗心率、血壓出現(xiàn)變化機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥肺大泡和肺囊腫氣胸和縱隔氣腫氣管食管瘺咯血正壓呼吸機(jī)產(chǎn)生的副作用心排出量減少胸腔內(nèi)正壓大靜脈受到擠壓

回心血量減少

肺泡內(nèi)壓增加擠壓肺血管床肺血管阻力增加

胃腸道脹氣

吞氣現(xiàn)象：氣道內(nèi)壓力過(guò)高，氣體返流入胃腸胃腸道淤血：靜脈血回流障礙，內(nèi)臟淤血，胃腸道蠕動(dòng)功能減退院內(nèi)獲得性肺炎機(jī)理：人工氣道的建立，使上氣道防御屏障消失口咽部寄生菌的吸入。機(jī)械通氣時(shí)間與肺炎的發(fā)生呈正相關(guān)。其他副作用肝功能異常腎排泌功能障礙營(yíng)養(yǎng)不良煩躁、呼吸機(jī)對(duì)抗呼吸機(jī)的三大板塊模式及參數(shù)調(diào)節(jié)報(bào)警設(shè)置參數(shù)顯示呼吸機(jī)的通氣模式控制方式（機(jī)械通氣的初始階段均可）壓力控制，壓力恒定，潮氣量變動(dòng)。容量控制，潮氣量恒定，壓力變動(dòng)。輔助通氣方式間歇強(qiáng)制正壓通氣（SIMV）呼吸頻率設(shè)定低于10次/分，兩次控制通氣的間歇，患者自主呼吸。壓力支持通氣（PSV）每次呼吸均由患者的吸氣動(dòng)作觸發(fā)，壓力支持水平15—20cmH2O。常規(guī)機(jī)械通氣參數(shù)吸氣壓力15—20cmH2O，呼吸頻率12—22次/分，潮氣量7—10ml/Kg，吸氧濃度30—50%吸呼比1：2機(jī)械通氣三要素：壓力（P）、阻力（R）與容積（V）R=P/VR≈L?/r4L長(zhǎng)度

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氣體流速P=RVV=P/R撤離呼吸機(jī)、拔除氣管插管是呼吸機(jī)治療成功的標(biāo)志

意外拔管的患者中，40%不需要再次插管提示，臨床醫(yī)生可能過(guò)低估計(jì)了患者的呼吸功能，延長(zhǎng)了氣管插管的時(shí)間。機(jī)械通氣的撤離撤機(jī)前的準(zhǔn)備治療呼吸衰竭的原發(fā)病糾正電解質(zhì)和酸堿失衡各臟器功能正常良好的營(yíng)養(yǎng)狀況患者的心理準(zhǔn)備Indicationsforweaningandextubation:Thepatientisabletoventilate

Thepatientisabletooxygenate

Thepatientisabletoprotecthis/herairway

撤機(jī)前的評(píng)估呼吸頻率低于25次/分潮氣量高于5ml/Kg吸氣壓力超過(guò)15cmH2OPaO2達(dá)60mmHg以上，PaCO2正常吸氧濃度低于40%PEEP低于4cmH2O呼吸機(jī)撤離方式

快速撤離

75%患者不伴慢性肺病、神經(jīng)肌肉病變

循序漸進(jìn)撤離25%多伴慢性肺病

傳統(tǒng)的脫機(jī)拔管方法：病情穩(wěn)定、原發(fā)病控制

降低呼吸機(jī)條件

嘗試脫離呼吸機(jī)、自主呼吸

拔除氣管插管程序化脫離呼吸機(jī)

以呼吸生理及臨床參數(shù)為依據(jù)，制訂脫離呼吸機(jī)的方法及步驟。第一步：判斷能否進(jìn)入脫機(jī)拔管階段氧合狀況：

FiO2≤40%，PaO2/FiO2>200，PaO2>60mmHg

通氣狀況：PaCO2<50mmHg或不高出基礎(chǔ)值8mmHg第二步預(yù)測(cè)患者的脫機(jī)能力最大吸氣壓≥15cmH2O

呼吸頻率（f）<35/min

淺快呼吸指數(shù)（f/Vt）≤105最大吸氣壓的測(cè)定壓力計(jì)測(cè)量壓力觸發(fā)靈敏度：調(diào)節(jié)≥15cmH2O

觀察能否觸發(fā)呼吸機(jī)意義：呼吸肌的力量淺快呼吸指數(shù)（f/Vt）Vt=潮氣量（L）

測(cè)定：壓力支持通氣方式下進(jìn)行，壓力支持調(diào)至0，觀察2分鐘，記錄f和Vt

意義：呼吸肌的力量，注重耐力。第三步自主呼吸試驗(yàn)（SpontaneousBreathingTrial,SBT）

兩種方式：一是脫離呼吸機(jī)通過(guò)T型管自主呼吸，二是通過(guò)呼吸機(jī)的壓力支持模式呼吸。

T型管自主呼吸：吸氧流量5~8L/min壓力支持模式自主呼吸：

支持壓力選擇為7cmH2O支持壓力在3-14cmH2O時(shí)均可達(dá)到輔助呼吸肌做功的目的，而且能夠改善呼吸肌的氧耗；在脫機(jī)階段低水平的支持壓力即可克服呼吸機(jī)管路的阻力和死腔，大多認(rèn)為10cmH2O以?xún)?nèi)的支持壓就可達(dá)到這個(gè)目的SBT的時(shí)間常規(guī)定為2小時(shí)

SBT的時(shí)間可以縮短至30分鐘

PSV組SBT時(shí)間分布（n=28）

兩組患者的相關(guān)參數(shù)（x±s）程序化組非程序化組p值（n=28）（n=18）拔管時(shí)間（分鐘）37.32±21.36201.11±167.440.0000PO2

107.68±27.88116.84±38.620.39PCO2

37.37±5.3939.41±5.270.26PH7.42±0.047.44±0.040.23Alb32.49±6.7132.06±7.110.84HCT0.27±0.040.31±0.070.06

撤離呼吸機(jī)、拔除氣管插管失敗的原因氣道阻力增加

支氣管哮喘、上氣道阻塞、阻塞性睡眠呼吸暫停、氣道分泌物增多。胸廓阻力增加胸腔積液、氣胸、肥胖、腹腔脹氣。肺順應(yīng)性下