如何合理應用抗菌藥物汪復課件

如何合理應用抗菌藥物(一)抗菌藥物臨床應用的基本原則(二)抗菌藥物敏感試驗(三)抗菌藥物的預防性應用(四)抗菌藥物的聯(lián)合治療(五)抗菌藥的投藥法(六)不同生理情況抗菌藥物的應用(七)不同病理情況抗菌藥物的應用抗菌藥物臨床應用的現(xiàn)狀各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床最廣泛應用的藥物之一目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過多使用及濫用普遍據(jù)統(tǒng)計一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門診處方的21－57％2001年全國178家醫(yī)院統(tǒng)計，住院病人中使用抗菌藥者平均占床位數(shù)的57％(個別高達97％)，聯(lián)合用抗菌藥者占41％國內(nèi)門診普通感冒患者中約75％患者使用了抗菌藥外科患者手術前預防用抗菌藥者達95％前言盡早確立感染性疾病的病原診斷開始用藥前先取相應標本分離病原并進行

細菌藥敏試驗危重感染者在送驗標本后立即經(jīng)驗治療根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動力學、適應證、不良反應等結合藥源價格等選用抗菌藥物按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能減退等患者(一)抗菌藥物的臨床應用基本原則抗菌藥物需避免應用或嚴加控制的情況預防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥、病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等適當?shù)慕o藥方案、劑量和療程綜合性治療措施(一)抗菌藥物的臨床應用基本原則(二)藥物敏感試驗瓊脂擴散法(紙片法，Kirby-bauer)－測抑菌圈大小畫分S,I,R稀釋法－瓊脂稀釋法，肉湯稀釋法，微量稀釋法E測定法(Epsilometertest)－測MIC值判斷標準：通常根據(jù)NCCLS判斷結果4.

自動化藥敏測MIC－ATB系統(tǒng)，Vitek系統(tǒng)，MicroScan等，不宜用于細菌耐藥性監(jiān)測(三)抗菌藥物的預防應用臨床上常采用預防用藥的一些情況發(fā)熱上感其他病毒性疾?。檎?、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷休克慢支中毒心力衰竭腫瘤激素應用粒減(各種原因引起)上述患者中預防用藥既缺乏指證，也無效果，并易導致耐藥菌感染內(nèi)科(及兒科)預防用藥原則預防一、二種特殊細菌引起感染時可能有相當效果如目的為防止任何細菌侵入，往往徒勞無功在一段時間內(nèi)預防感染可能有效；如長期用藥預防常不能達到目的原發(fā)疾病可以恢復(或糾正)者，預防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預防用藥應盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時作各種培養(yǎng)和藥敏試驗，并及早給予經(jīng)驗治療內(nèi)科(兒科)預防用藥可能有效者流感病毒感染流行時對易感者(老年、嬰幼兒)；器官移植受者預防乙肝拉米夫定接觸含HIV血或體液(接觸尿液不需)風濕熱復發(fā)－風心兒童，風濕熱或鏈球菌咽峽炎兒童及成人流腦流行時－集體機構(部隊，托兒所，學校)中密切接觸者及家庭兒童結核?。c開放結核患者密切接觸兒童，結素試驗新近陽轉(zhuǎn)者實驗室意外感染－布魯菌屬、鼠疫桿菌、炭疽菌尿癥－妊娠期，老年，嬰幼兒(<5歲)肝硬化腹水預防腹膜炎腦脊液鼻溢或耳溢患者，易致復發(fā)性肺腦復發(fā)性急性中耳炎瘧疾－進入疫區(qū)者內(nèi)科(兒科)預防用藥可能有效者抗菌藥物聯(lián)合應用的結果協(xié)同作用1＋1>2相加作用1+1=2無關作用1+1=1拮抗作用1+1<1聯(lián)合用藥的目的是獲得協(xié)同作用或相加作用，避免拮抗作用(四)抗菌藥物的聯(lián)合治療抗菌藥物協(xié)同的機制兩藥的作用機制相同－如SMZ-TMP兩藥的作用機制不同青霉素類與氨基糖苷類治療腸球菌感染兩性霉素B與氟胞嘧啶Β內(nèi)酰胺類聯(lián)合應用酶抑制劑(克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦)抑制不同的耐藥菌群－如抗結核藥聯(lián)合用藥的適應證病原未查明的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染需較長期用藥細菌可能產(chǎn)生耐藥者聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少其他－加用易于滲入某些組織(如CNS,骨)的藥，以更好的控制感染可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應用(1)病原菌可能有效的抗菌藥物聯(lián)合備注草綠色鏈球菌青霉素+鏈球菌(或慶大霉素)用于心內(nèi)膜炎患者腸球菌屬氨芐西林+慶大霉素;萬古+鏈(或慶大)用于血流感染及心內(nèi)膜炎金葡菌MSSA氯唑西林±慶大霉素Β內(nèi)酰胺酶抑制復方同上MRSA萬古霉素+磷霉素或利福平用于MRSA感染李斯特菌屬氨芐西林(或青霉素)+慶大霉素結核分枝桿菌利福平+異煙肼+吡嗪酰胺利福平+異煙肼可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應用(2)病原菌可能有效的抗菌藥物聯(lián)合備注布魯菌屬四環(huán)素+鏈霉素(或慶大霉素)利福平+多西環(huán)素本病易發(fā)，宜用多個療程肺炎克雷伯菌氨基糖苷類+頭孢菌素類(第三或四代)適用于嚴懲感染者銅綠假單胞菌氨基糖苷類+哌拉西林(或頭孢他定，或頭孢吡肟)氨基糖苷類+PIP/TAL(或CPZ/SUL)氨基糖苷類+亞胺培南聯(lián)合藥敏有重要參考價值適用于嚴重感染者新形隱球菌兩性霉素B+氟胞嘧啶兩性B劑量宜酌減肺孢菌SMZ+TMP(五)抗菌藥物的投藥法1、給藥途徑-抗菌藥物全身應用有口服，肌注或靜脈給藥口服-適用于輕中度感染患者，應采用口服吸收完全、生物利用度高者(60%-90%以上)。常用者如氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、利福平、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、羅紅霉素、復方SMZ/TMP、左氧氟沙星等肌注-處理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注給藥。但某些藥物局部刺激性較強，需與局麻劑同用，并局部可有硬結形成影響吸收。四環(huán)素鹽酸鹽、紅霉素乳糖酸鹽、萬古霉素、兩性B等不宜肌注靜脈推注或滴注-嚴重感染宜靜脈給藥2、給藥間隔時間氨基糖苷類，氟喹諾酮類等濃度依賴性抗菌藥，給藥間隔時間可較長，每日給藥次數(shù)可較少，(1-2次)。β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等時間依賴性抗菌藥給藥間隔時間較短，需一日多次給藥。(五)抗菌藥物的投藥法3、療程治療急性感染通常宜用至體溫正常、癥狀消退后3-4天感染性心內(nèi)膜炎的療程需4-6周或更長，宜用殺菌劑傷寒在熱退后至少繼續(xù)用藥7-10天布魯菌病的療程需6周以上，有的患者需用多個療程溶血性鏈球菌咽炎或扁桃體炎用青霉素療程不宜少于10天，以防止或減少風濕熱發(fā)生(五)抗菌藥物的投藥法抗菌藥物的局部應用原則選用能殺滅或抑制局部細菌而毒性較小者選用刺激性小的藥物，以免損傷局部組織不易引起過敏反應盡量采用主要供局部應用的藥物－如新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、SD-銀鹽等，避免用主要供全身應用的藥物用于大面積燒傷或創(chuàng)傷時，注意因創(chuàng)面吸收藥量過多發(fā)生不良反應的可能1、老年感染患者抗菌藥物應用原則避免采用腎毒性藥物－氨基糖苷類，萬古,必須采用時按腎功能調(diào)整給藥方案劑量宜適當減少，或用最小有效量宜選用殺菌劑不同生理情況抗菌藥物的應用抗菌藥物在孕婦中的危險性分類(根據(jù)美國FDA分類)藥物分類藥物分類藥物分類氨基糖苷類D利奈唑胺C磺胺藥/TMPCΒ內(nèi)酰胺類B大環(huán)內(nèi)酯類B四環(huán)素類D氯霉素C克拉霉素C萬古霉素C喹諾酮類C甲硝唑B兩性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B吡咯類C1、肝功能減退時抗菌藥物的應用(1)主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時清除減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生。處理：慎用或減量。大環(huán)內(nèi)酯類(除外酯化物)、林可、克林(2)主要經(jīng)肝或相當量經(jīng)肝清除；肝功能減退時清除減少或代謝物排出減少導致毒性反應。處理：避免應用。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性B、四、磺、酮康唑等(七)不同病理情況抗菌藥物的應用(3)經(jīng)肝、腎清除。肝功能減退時血濃度增高，如同時有腎功能減退，血濃度增高更明顯。處理：嚴重肝病時減量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢菌素類(頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南)、喹諾酮類(氟羅、環(huán)丙、氧氟、諾氟等)(4)主要經(jīng)腎排泄處理：不需調(diào)整劑量氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古、多黏1、肝功能減退時抗菌藥物的應用2、腎功能減退時劑量的調(diào)整依據(jù)腎功能損害程度抗菌藥物腎毒性的大小藥物的藥代動力學特點藥物經(jīng)血透或腹透清除的程度腎功能損害的程度腎功能試驗正常值腎功能減退輕度中度重度內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)90－120>50-8010-50<10血肌酐(umol/L)53-106133-177177-442>442血尿素氮(mmol/L)2.5-6.47.1-12.512.5-21.4>21.4血非蛋白氮(mmol/L)14.3-2528.6-42.842.8-71.4>71.4輕度損害：正常劑量的1/2~2/3中度損害：正常劑量的1/2~1/5重度損害：正常劑量的1/5~1/10腎功能減退時抗菌藥物的選用1.用正常劑量或劑量略減大環(huán)內(nèi)酯類－(紅霉素、麥迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西環(huán)素、青霉素類和頭孢菌素類的部分品種。氯霉素和兩性霉素B則宜根據(jù)病情權衡利弊決定用藥，并減量應用。劑量須適當調(diào)整者青霉素類和頭孢菌素類的多數(shù)品種、氧氟及左氧氟。3.

劑量必需按腎功能減退程度而調(diào)整，有條件時及某些患者做TDM。氨基糖苷類、多黏(少用)4.

不宜應用－四(多西環(huán)素除外)、呋喃類、萘啶酸腎功能減退時給藥方案的調(diào)整根據(jù)腎功能試驗結果(反映腎功能損害程度)調(diào)整劑量根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結果調(diào)整也可自血肌酐值按下式計算內(nèi)生肌酐清除率(140－年齡)×標準體重(kg)

-------------------------------------=內(nèi)生肌酐清除率(男,ml/min)血肌酐值(mg/dl)×72內(nèi)生肌酐清除率(男)×0.85＝