2021版病歷書寫規(guī)范

2021版病歷書寫規(guī)范篇一：新版病歷書寫規(guī)范新版病歷書寫規(guī)范，運(yùn)用口訣簡(jiǎn)單記！新版病歷書寫規(guī)范輕松牢記！1、處方點(diǎn)評(píng)口訣處方點(diǎn)評(píng)三五七，前記內(nèi)容要全齊正文藥品通用名，用法劑量要具體空白之處劃斜線，后記簽寫要規(guī)范注解：“三”指急診處方量不超過3天；“七”是慢性病處方量不超過7天；“五”是單張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；“前記內(nèi)容”包括姓名、性別、診斷等，要求填寫齊全“正文”，藥品不能寫商品名，要寫通用名。2、病歷書寫規(guī)范口訣病歷書寫責(zé)任心，核心制度方扎根及時(shí)完成留痕跡，病歷討論有助益出入手轉(zhuǎn)交接死，完成時(shí)限二十四首程記錄八小時(shí)，日常病程要及時(shí)病危病程日一次，病重患者兩天一平穩(wěn)三天記一次，主治首查四十八搶救記錄精確分，六小時(shí)內(nèi)必完成輸血手術(shù)特殊檢，溝通告知書面簽合理檢查與用藥，醫(yī)囑單中見端詳注解：①病歷書寫工作體現(xiàn)的是責(zé)任心，有責(zé)任心方能把核心制度來貫徹落實(shí)；②“出入手轉(zhuǎn)交接死，完成時(shí)限二十四”，指出院、入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科交接、死亡記錄，要在24小時(shí)內(nèi)完成。3、患者安全十大目標(biāo)一項(xiàng)查對(duì)四安全有效溝通手衛(wèi)生防范跌倒與壓瘡重視實(shí)驗(yàn)危急值注解：“一項(xiàng)查對(duì)”指查對(duì)制度；“四安全”指手術(shù)安全核查、用藥安全、報(bào)告醫(yī)療安全不良事件、患者參與醫(yī)療安全。4、16項(xiàng)醫(yī)療核心制度口訣一首二查三討論病歷書寫須認(rèn)真手術(shù)輸血危急值溝通告知要及時(shí)值班會(huì)診救危重轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院遵流程注解：一首：首診負(fù)責(zé)制。二查：①查房制度；②查對(duì)制度。三討論：①疑難病例討論制度；②手術(shù)前討論制度；③死亡病例討論制度。病歷書寫：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。手術(shù)：①手術(shù)分級(jí)管理制度；②手術(shù)安全核查制度。輸血：臨床輸血管理制度。危急值：醫(yī)院危急值報(bào)告制度。溝通告知：溝通告知制度。值班：值班、交接班制度。會(huì)診：會(huì)診制度。救危重：危重病人搶救制度。轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院：轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院。篇二：2021年病歷書寫相關(guān)知識(shí)考試及答案蓮都區(qū)人民醫(yī)院2021年病歷書寫相關(guān)知識(shí)試題出卷人陳鈴科室姓名得分一、是非題：每題1分，共20分1．急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)（錯(cuò)）2．病歷首頁(yè)中門（急）診診斷是指門（急）診醫(yī)師在住院許可證上填寫的診斷。入院診斷指患者住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。（錯(cuò)）3．病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。（對(duì)）4．入院記錄的?？魄闆r應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，與鑒別診斷有關(guān)的陽性和陰性體征應(yīng)完整。（對(duì)）5．修正、補(bǔ)充診斷應(yīng)及時(shí)，應(yīng)有醫(yī)師簽名和時(shí)間，同時(shí)在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。（對(duì)）6．緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，并可根據(jù)病情決定使用時(shí)間。（錯(cuò)）7．各種告知同意書可以在患者出院之前履行談話和醫(yī)患雙方簽名，住院期間沒有時(shí)限要求。（錯(cuò)）8．告知同意書無患方簽名的視作缺失。（對(duì)）9．入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。（對(duì)）10．急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后15分鐘內(nèi)到場(chǎng)（錯(cuò)）11．每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具和停止時(shí)間，均應(yīng)有醫(yī)師手工簽名。（對(duì)）12．住院72小時(shí)以上，有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。（錯(cuò)）13．出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄。（對(duì)）14．特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等告知書中要有醫(yī)療替代方案。（對(duì)）。15．復(fù)制病歷內(nèi)容出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤的扣單項(xiàng)否決；不當(dāng)復(fù)制酌扣1-3分。（對(duì)）16．病歷內(nèi)容缺失或誤歸入酌扣2-5分。（錯(cuò)）。17．現(xiàn)癥病歷的排列順序可以隨意，等患者出院時(shí)再整理。（錯(cuò)）18、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用記錄。（對(duì)）19．一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)朗誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（對(duì)）20．各種記錄的完成時(shí)限以執(zhí)業(yè)醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師的簽名時(shí)間為準(zhǔn)見。（對(duì)）二、單選最佳答案題：每題2分，共20分1?書寫日常病程錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天記錄一次病程錄。A、1B、2C、3D、42?患者對(duì)青霉素過敏應(yīng)記錄于（C）A、主訴B、現(xiàn)病史C、既往史D、個(gè)人史3?有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（D）后記錄A、24小時(shí)B、8小時(shí)C、6小時(shí)D、即刻首次病程錄未在8小時(shí)內(nèi)完成或由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫扣（D）分A、1分B、2分C、5分D、單項(xiàng)否決5?單項(xiàng)否決指標(biāo)計(jì)分時(shí)扣（D）分，不累積扣分A、2分B、3分C、5分D、10分6?下列檢查報(bào)告缺失不能打單項(xiàng)否決的是（D）A、CTB、內(nèi)鏡C、活檢病理D、凝血功能輸血必須有輸血前化驗(yàn)檢查（急診術(shù)前留標(biāo)本供術(shù)后補(bǔ)查），物輸血前化驗(yàn)檢查扣（D）A、1分B、3分C、5D、單項(xiàng)否決8、下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤是單項(xiàng)否決（A）A、主要診斷錯(cuò)誤（如部位、疾病名稱）B、其他診斷不規(guī)范C、診斷排序有缺陷C、使用不通用的中文與英文簡(jiǎn)稱9、病歷首頁(yè)哪項(xiàng)是單項(xiàng)否決指標(biāo)（B）A、首頁(yè)主診斷填寫錯(cuò)誤B、患者基本信息錯(cuò)誤（姓名、性別、身份證等）C、主手術(shù)或操作錯(cuò)誤D、藥物過敏、血型填寫錯(cuò)誤10、日常病程錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（D）醫(yī)師書寫。A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D以上均可三、多選題（多選少選不得分）：每題2分，共10分1、現(xiàn)病史內(nèi)容包括哪幾個(gè)方面（ABCD）A、發(fā)病情況B、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，有鑒別意義的資料和伴隨癥狀C、發(fā)病以來的診治經(jīng)過D、發(fā)病以來的一般情況2、疾病診斷的書寫順序（ABCD）A、主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性情況在后B、嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后C、本科疾病在前，他科疾病在后D、對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷填寫，病因在前，癥狀在后。3、既往史包括（ABC）A、手術(shù)、外傷史B、傳染病史、預(yù)防接種史C、輸血史D、家族遺傳病史4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情和診療意義（ABCD）A、一級(jí)護(hù)理的病人B、危重病人C、病情可能變化的病人D、當(dāng)天術(shù)后的病人5、知情談話包括（ABCD）A、特殊檢查、特殊治療B、手術(shù)C、病重通知D、診斷和治療有重大變化四、填空題：每空格1.5分，共30分1．病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、（真實(shí)）、（準(zhǔn)確）、（及時(shí)）、完整、（規(guī)范）。2．發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的（精神狀態(tài)）、（睡眠）、（食欲）、（大小便）、（體重）等情況3．入院記錄應(yīng)在（24）小時(shí)內(nèi)完成，首次病程錄應(yīng)在（8）小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（6）小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后（24）小時(shí)內(nèi)完成，病區(qū)危重的即刻完成；主治醫(yī)師首次查房應(yīng)在（48）小時(shí)內(nèi)完成，轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后（24）小時(shí)完成，有創(chuàng)操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書寫，患者出院（死亡）應(yīng)在（24）小時(shí)內(nèi)完成。4．病歷修正應(yīng)該用雙劃線劃去，在其旁修正與補(bǔ)充，有（簽名）和（時(shí)間），不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡。每季度歸檔病歷抽查每份得分小于90分，扣責(zé)任醫(yī)生（50）元。丙級(jí)病歷每份扣（200）元，年度（2）份及以上丙級(jí)病歷，年度考核進(jìn)入不合格檔次，扣除當(dāng)事人年終獎(jiǎng)。五、簡(jiǎn)答題：每題10分，共20分1．省病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定扣10分以上的情況有哪些？（至少描述10種以上）2．簡(jiǎn)述術(shù)后首次病程錄和術(shù)后談話的書寫完成時(shí)限，術(shù)后首次病程錄的內(nèi)容要求（外科系統(tǒng)醫(yī)生答題）。3．簡(jiǎn)述有創(chuàng)診療操作記錄的書寫時(shí)間及內(nèi)容要求（內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)生答題）。篇三：2021病歷書寫質(zhì)控的流程管理病歷書寫質(zhì)控的流程管理一、建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)建立三級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。第一級(jí)：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級(jí)：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長(zhǎng)并任命成員。第三級(jí)：病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長(zhǎng)任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。二、明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能科室各質(zhì)量管理小組對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行考核?？剖也v質(zhì)量管理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)病歷書寫質(zhì)控負(fù)責(zé)人對(duì)各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項(xiàng)目確認(rèn)表，并對(duì)考核結(jié)果做出匯總。三、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)：1、《病歷書寫基本規(guī)范》2、《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》4、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》5、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》6、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)：1、檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度；2、醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況；3、各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄；4、立足工作實(shí)際、突出醫(yī)院特色5、確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。四、建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)