長期護理保險需求評估和等級評定的國內(nèi)外比較研究

長期護理保險需求評估和等級評定的國內(nèi)外比較研究??[DOI]1013939/jcnkizgsc2017200602016年6月和保障部辦公廳發(fā)布〔關(guān)于開展長期護理制度試點的指導意見〕〔下文簡稱〔意見〕〕，[1]提出將在我們國家探索建立長期護理制度，作為應對老齡化、健全保障體系的重要制度安排；并提出將積極推進長期護理服務體系建設和促進長期護理服務產(chǎn)業(yè)發(fā)展作為配套措施?！惨庖姟持写_定了首批啟動長期護理保險制度的15個試點城市，各地根據(jù)〔意見〕要求開始了積極的探索。與已經(jīng)建立長期護理保險制度的國家相比，中國當前的發(fā)展水平還相對滯后，且老齡基數(shù)大、增長速度快、高齡化趨勢，將要建立的長期護理保險制度在未來一段時期內(nèi)都應堅持“?；鲸暤脑瓌t，將制度的保障能力定位在一個較低的水平，首先覆蓋最基本的護理服務和失能程度最為嚴重的人群，待制度框架初步建立后，隨著發(fā)展水平的上升逐步提高制度覆蓋面和保障標準。在此背景下，資源的高效分配是值得優(yōu)先考慮的重要問題。老年人對于長期護理具有多層次的需求，其失能程度決定著護理服務的強度、時間和定價收費、報銷比例等，長期護理服務應按照服務對象失能的程度劃分為不同的等級。建立全國統(tǒng)一的標準化需求評估和護理服務分級機制，科學確定長期護理準入資格以及老年人服務需求類型、享受護理的等級，是合理配置養(yǎng)老服務資源、全面提升養(yǎng)老機構(gòu)服務質(zhì)量和運行效率的前提與客觀要求?！惨庖姟持邪炎o理需求評估和等級評定等標準體系和辦法的建設作為試點的任務目標之一，但是當前國家尚未明確統(tǒng)一的標準體系，各試點地區(qū)的情況并不一致。因青島市的長期醫(yī)療護理保險制度在國內(nèi)起步最早，實踐時間最長，本文將其作為國內(nèi)實踐的代表，對其需求評估和護理等級劃分情況進行探討，并將之與國外長期護理保險制度發(fā)達的國家――日本的情況進行對比，以發(fā)現(xiàn)差距，為相關(guān)制度的完善思考建議。1青島市老年人長期護理需求評估和等級評定現(xiàn)在狀況早在2012年7月1日，青島市就出臺了〔關(guān)于建立長期醫(yī)療護理保險制度的意見〔試行〕〕，[2]通過醫(yī)保統(tǒng)籌的方式在全國率先建立了長期醫(yī)療護理保險制度，當前也取得了一定的積極成效。但是青島市長期醫(yī)療護理保險并不是一個獨立的社會保險體系和完整意義的長期護理保險，制度名稱在長期護理中加入“醫(yī)療〞二字，其保險基金〔分為職工護理保險資金和居民護理保險資金〕從基本醫(yī)療保險基金中定期劃轉(zhuǎn)，并不具有獨立的籌資模式。由于基金規(guī)模較小，只能支付與醫(yī)療直接相關(guān)的護理費用，從而決定了其服務主?w和支付范圍存在一定的局限性。青島市最初確定的長期醫(yī)療護理保險的覆蓋范圍包括職工社會醫(yī)療保險、居民社會醫(yī)療保險的參保人，其中因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活無法自理的，可向定點護理機構(gòu)申請不同形式的醫(yī)療護理，經(jīng)評估鑒定后符合條件的，自核準之日起享受長期護理保險；可享受的護理保險待遇依據(jù)其病情和自理情況確定，享受護理保險待遇期間發(fā)生的符合規(guī)定的護理費用，由護理保險資金根據(jù)申請人參與醫(yī)保類型按一定比例報銷〔護理保險待遇不設起付線，參保職工報銷比例為90%，一檔醫(yī)保繳費成年居民、少年兒童和大學生報銷比例為80%，二檔醫(yī)保繳費成年居民報銷比例為40%〕。參保人可獲得的醫(yī)療護理形式包括：醫(yī)療專護，指二級及以上住院定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療專護病房為參保人提供長期24小時連續(xù)醫(yī)療護理服務；護理院醫(yī)療護理，指醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的護理服務機構(gòu)為入住本機構(gòu)的參保人提供長期24小時連續(xù)醫(yī)療護理服務；居家醫(yī)療護理，指護理服務機構(gòu)派醫(yī)護人員到參保職工家中提供醫(yī)療護理服務；社區(qū)巡護，指護理服務機構(gòu)〔含一體化村衛(wèi)生室〕派醫(yī)護人員到參保人家中提供巡診服務。不同形式的醫(yī)療護理有不同的申請條件，申請人只有滿足特定的申請條件，且在定點護理機構(gòu)按照〔日常生活能力評定量表〕對其進行的初評中得分低于60分，才可享受相應的長期醫(yī)療護理待遇。[3]具體的需求評估過程如下〔見圖1〕。有長期護理需求的參保人首先需向定點護理機構(gòu)〔凡經(jīng)衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)等部門批準成立的醫(yī)療服務機構(gòu)，具備相應醫(yī)療資質(zhì)的老年護理機構(gòu)，或與相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)簽訂合作服務協(xié)議的養(yǎng)老服務機構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)機構(gòu)，均可申請為定點護理服務機構(gòu)〕[2]提出申請，定點護理機構(gòu)接到申請后，按規(guī)定安排醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師對申請人的病情和自理情況進行現(xiàn)場審核，并使用〔日常生活能力評定量表〕對申請人的失能情況進行初步評估，評估內(nèi)容包括進食、洗澡、梳洗修飾、穿衣、如廁、行走、上下樓梯等。[4]此量表滿分為100分，評定結(jié)果分為三級：得分≥60分表示有輕度功能障礙，能獨立完成部分日常活動，需要一定的幫助；41～59分表示有中度功能障礙，需要極大的幫助才能完成日常生活活動；≤40分表示有重度功能障礙，多數(shù)日常生活活動不能完成或需人照料。只有評分低于60分〔不含60分〕且符合特定醫(yī)療護理形式申請條件的申請人，定點醫(yī)療機構(gòu)才可按規(guī)定及時為其進行網(wǎng)上申報，并將其病情和生活能力評定情況等信息傳送至社會保險“一體化〞管理系統(tǒng)。高于60分〔含60分〕，以及低于60分但沒有慢性疾病明確診斷的，不得進行網(wǎng)上申報。定點護理機構(gòu)提報的網(wǎng)上申請由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或委托的第三方進行進一步的審核，并提出審核意見確定申請人能否獲得長期護理保險待遇。申請人獲得準入定點護理機構(gòu)后，由定點護理機構(gòu)中的醫(yī)生、護士再對其進行綜合性的評估，綜合評估內(nèi)容包括基本情況評估〔如性別、年齡、過敏史、家族史等〕、生活狀況評估〔如飲食、睡眠、排泄、嗜好等〕、生命體征評估〔如體溫、脈搏、呼吸、血壓等〕、心理社會評估〔如情緒、思維、與親友關(guān)系等〕、跌倒風險評估〔如自理能力、肢體活動、跌倒史等〕、體格檢查〔如皮膚黏膜、呼吸系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等〕、置管與治療情況〔如胃管、尿管、造瘺管等〕七個方面。[5]通過綜合評估明確失能患者主要的健康問題和醫(yī)療護理需求，并以此為參考制訂個性化的服務計劃，最終按照計劃提供服務。自2017年1月1日起，青島市將失智老人納入了長期護理保險保障范圍并實行“失智專區(qū)〞管理，[6]在全國率先探索建立了針對失智老人的精準護理保障制度。初評由經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)確定的失智診斷評估機構(gòu)特約專家進行，使用的評估工具為〔青島市長期護理保險失智老人失智狀況評估量表〕〔為國際通用的〔簡易智能精神狀態(tài)檢查量表〔MMSE量表〕〕〕等有關(guān)檢查量表。評分低于60分的申請人的可申請支持診斷和病情判斷，病情為重度的失智人員可按規(guī)定申辦長期護理保險待遇。[7]2日本老年人長期護理需求認定和等級評定方式日本的長期護理保險保障內(nèi)容全面，除醫(yī)療護理外還覆蓋了日常生活方面的照料，除病后護理還包括了防止進入護理狀態(tài)的預防服務。其早期的護理形式分為居家護理與機構(gòu)護理兩種，兩種護理類型又劃分為7個不同程度的等級，由低到高分別為“要支援〞1、2級，“要護理〞1～5級，不同護理等級給付的服務項目和時間不同，護理等級越高服務給付越多同時產(chǎn)生的護理費用越高。[8]2005年日本的長期護理體系中增加了社區(qū)依托型護理。[9]日本長期護理保險的覆蓋人群是40歲以上的全體國民，其中65歲及以上的國民為第一號保險者，40～64歲的醫(yī)保參保人員為第二號保險者。[10]根據(jù)日本〔長期護理保險法〕的規(guī)定，第一號保險者一旦有長期護理服務需求，保險權(quán)利就自然產(chǎn)生；第二號被保險人只有在患上帕金森病、老年前期癡呆或者中風等15種疾病時，才可享受長期護理保險提供的服務。長期護理保險按照國家和個人各負擔一半的原則籌資，65歲以上人口的保險費從退休金中直接扣除或與國民健康保險費一起征收，仍在職的40歲到64歲人口的長期護理保險費則與醫(yī)療保險費一起繳納。[11]日本的長期護理保險制度對具體的服務內(nèi)容、服務時間以及服務費用的限額等都做出了詳盡的規(guī)定，老年人要獲得長期護理服務，首先需要經(jīng)過嚴格的需求評估和資格認定，具體的申請流程如下〔見圖2〕。由老年人本人或其家屬向所居住的市町村護理保險機構(gòu)或護理保險代辦處提出申請，護理保險機構(gòu)接到申請后，派護理管理者對申請人的身體和心理狀況進行入戶初次評估并填寫一份統(tǒng)一的調(diào)查表，評估項目包括老年人的視力、步行能力、能否自己翻身等85項內(nèi)容。護理管理者必須是具有5年以上工作經(jīng)驗的專業(yè)人士〔如醫(yī)生、護士、社會工作者、治療師等〕或有10年以上護理服務經(jīng)驗的非專業(yè)人士〔如居家護理服務工作者〕，他們需通過地區(qū)級的從業(yè)資格考試，且之后接受32小時的強化從業(yè)訓練，才能獲得護理管理者資格證書。[8]護理管理者完成調(diào)查表之后，將表中的數(shù)據(jù)輸入到，再用一套特定對評估結(jié)果進行分析，從而推算出申請者需要的護理時間。初步評估完成之后，護理管理者將評估報告提交給市町村的一個專家委員會或稱之為“護理認定審查會〞〔由5名左右專家組成，成員應當具有保健、醫(yī)療和福利三方面的知識與經(jīng)驗〕，由該委員會根據(jù)初次評估的結(jié)果，并參考申請人主治醫(yī)生的意見書及訪問調(diào)查時的記錄對申請人的情況進行第二次審查，并做出“符合〞或“不符合〞〔享受長期護理保險待遇的條件〕的最終決定。[10]若審查結(jié)果為“不符合〞，申請人則被認定為具備自立生活能力，而不能享受長期護理保險所提供的服務；如果申請人“符合〞接受?L期護理服務的條件，“護理認定審查會〞則會進一步對其接受護理服務的程度做出如上文所述7個等級的區(qū)分。[11]確定了護理等級之后，護理支援機構(gòu)的工作人員根據(jù)“要護理〞或“要支援〞的被保險人的身體情況，與被保險人及其家屬共同協(xié)商制訂與其相適應的“護理服務使用計劃〞和“護理預防計劃〞。3青島市與日本長期護理需求認定和等級評定現(xiàn)在狀況的比較青島的長期醫(yī)療護理保險尚處于起步階段，制度設計不完善，制度的保障范圍和支付能力與日本相比存在著較大的差距。當前其給付范圍限定在醫(yī)療領域，而日本長期護理保險的給付項目則擴展到了日常生活照料領域，且日本不僅注重事后保險，還將進入護理前的預防措施納入保障范圍。就兩者的需求認定和等級評定而言，通過上文的分析發(fā)現(xiàn)二者之間最為突出的區(qū)別是，相較日本將長期護理服務按照護理需求程度高低劃分為7個不同的等級，當前青島市尚未出臺服務分級給付與管理的具體措施，不僅沒有細化老年護理的具體需求，而且也沒有對護理服務的收費標準進行科學分層。[12]因缺少對其制度運行現(xiàn)在狀況的調(diào)查，本文無法將二者的資源分配狀況進行對比，但在我們國家護理資源有限的國情下，服務等級與認定方式的劃分是服務提供和待遇給付的重要依據(jù)，也是制度可持續(xù)發(fā)展與資源有效配置的必要前提，必須將其作為標準化建設的重要內(nèi)容。兩者的其他區(qū)別體現(xiàn)在護理服務準入前的需求評估環(huán)節(jié)，雖然兩者的需求評估都包括初評和二次評估兩個階段，并且都由第二次評估結(jié)果最終決定申請人能否獲得保險待遇，但是需求評估的主體、工具、內(nèi)容和結(jié)果等都存在較大差距。本文認為其中較為突出的幾點包括：第一，需求評估的目的和用途不同。日本長期護理保險制度的申請，需提交給申請人所在地區(qū)的護理保險機構(gòu)，由該機構(gòu)組織評估判定其失能程度，再以此為依據(jù)安排適當級別的護理機構(gòu)與服務，這一評估過程主要決定的是“能否獲得長期護理保險待遇〞，只要被認定“生活不能完全自理〞即可享受保險給付，需求評估的最終結(jié)果作為分配不同等級護理服務和制訂個性化服務計劃的依據(jù)。而青島市長期醫(yī)療護理制度的申請，實際上是一種“定向申請〞，即申請直接提交給定點護理機構(gòu)，申請獲得的也是該機構(gòu)提供的特定類型的服務，評估的目的是確認申請人是否滿足獲得享受該機構(gòu)服務的條件，因此這一評估過程主要決定的是“能否獲得某種特定的護理服務〞，評估結(jié)果不用做分配護理資源和制訂服務計劃的依據(jù)。或者說日本是根據(jù)評估結(jié)果分配不同的資源，而青島則是先申請某種資源，再評估是否具有享受該資源的條件，缺乏一個上級部門在機構(gòu)間對資源進行整合與分配。因此兩者從源頭上便存在實質(zhì)性的差別。第二，需求評估的標準和內(nèi)容不同。青島市的初評所使用的評估工具為〔日常生活能力量表〕，評估內(nèi)容主要為病情和自理情況，即身體失能程度的評估，初評結(jié)果為重度失能才能進入第二個階段的評估。而日本的初評內(nèi)容除身體狀況，還加入了精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與等方面的評估，評估內(nèi)容更加全面，而且日本初次評估的結(jié)果有分析的提供的技術(shù)支持，分析結(jié)果更加科學具體，初評結(jié)果只是得出申請者需要護理的時間，并不做決策性的評定。就二次評估而言，青島市的評估內(nèi)容是提前限定的享受特定護理服務的條件；日本則是除了評估是否失能，還將申請者劃入到某一服務等級中。青島市在初評階段只依據(jù)日常生活能力評分即身體狀況評估將輕度和中度失能的申請人排除在了制度之外，而日本則是在第二次評估才做出是否獲得準入的決定，且被排除在外的只是生活能夠自理的人。第三，需求評估的機構(gòu)和人員不同。青島市初評機構(gòu)為定點護理機構(gòu)，執(zhí)行者是醫(yī)保職業(yè)醫(yī)師，即醫(yī)保醫(yī)師，主要考察的是醫(yī)療保險的專業(yè)知識，對、護理、心等其他知識并無要求，青島市的相關(guān)文件中也沒有對醫(yī)保職業(yè)醫(yī)師的資格進行說明，且缺乏其他類型專業(yè)人員的參與。而日本的初評機構(gòu)為護理保險機構(gòu)或代辦處，評估者則為有豐富工作經(jīng)驗的醫(yī)生、護士、社會工作者、治療師等護理管理員。兩者的評估實施者的背景和專業(yè)水平存在差距，日本的護理管理者除了要求具備社會福利學科知識，還要求具備有、護理、社會工作等學科基礎，并要求有充足的工作經(jīng)驗，這更加有利于做出科學全面的評估。就二次評估而言，青島市的評估主體是社保經(jīng)辦機構(gòu)或委托的第三方，沒有要求一個多學科背景專家組成的委員會，而日本的二次評估引入了多學科專家小組，相較青島市而言日本的需求評估主體更為專業(yè)。4思考青島市的長期醫(yī)療護理制度探索雖然在全國范圍內(nèi)走在了前列，但與日本的制度相比還是存在很大的差距。需求評估是確定服務資格、制度服務計劃、提供護理服務的重要前提和依據(jù)，青島市在制度的下一步標準化建設中有待強化護理需