實用醫(yī)療診療經(jīng)驗總結(jié)-急性暈厥診斷規(guī)范

急性暈厥診斷規(guī)范定義：一過性全腦供血不足導致的短暫意識喪失。（幾秒鐘至幾分鐘、迅速發(fā)生、短時間內(nèi)完全恢復，可并發(fā)摔傷及腦梗塞；如頻發(fā)或持久的竇房傳導阻滯無逸搏心律時則有阿-斯綜合征可能預后差、但心室率大于50次/min預后好）（強調(diào)：表現(xiàn)相同但風險不同。病理生理的共同特點是體循環(huán)血壓下降伴腦血流量減少,是暈厥的發(fā)病基礎(chǔ)。腦血流中斷6～8s就足以引起意識喪失）一：分類1.反射性暈厥：因自主神經(jīng)功能不全導致的血壓及心率反射調(diào)節(jié)功能障礙，導致血壓急驟下降、心輸出量突然減少引發(fā)。迷走神經(jīng)張力增高引發(fā)心臟抑制、血管擴張血壓降低。①迷走血管性暈厥：發(fā)病機制可能為：自主神經(jīng)系統(tǒng)的代償性反射受到抑制，而不能對長時間的直立體位保持心血管的代償反應，迷走神經(jīng)張力增高引發(fā)心臟抑制、血管擴張血壓降低。占暈厥的50％，青年暈厥最常見原因、女多于男（常見于年輕體弱女性），在高溫、發(fā)熱失水、勞累或饑餓、妊娠等情況下，因疼痛、緊張恐懼的情緒刺激、出血等誘因下發(fā)作，本病常發(fā)生在直立時，有頭暈、面色蒼白、惡心、冷汗、心悸、無力等前驅(qū)癥狀，如及時躺下則可以緩解。意識喪失持續(xù)數(shù)秒到幾分鐘，伴有心率減慢、血壓下降、脈壓縮小、面色蒼白、瞳孔散大、尿失禁等。醒后可留有無力、頭暈，嚴重者可出現(xiàn)遺忘、恍惚、頭痛，持續(xù)1～2小時。直立傾斜試驗陽性。迷走血管性昏厥可用阿托品類藥物治療。②頸動脈竇性暈厥：頸內(nèi)動脈分叉處的頸動脈竇內(nèi)有壓力感受器，頸動脈竇綜合征者對外界刺激敏感性異常增高，轉(zhuǎn)動頸部或頸部受壓（頸部腫瘤壓迫）時頸動脈竇受刺激迷走神經(jīng)張力增高。③舌咽神經(jīng)痛性暈厥與吞咽性暈厥：有舌咽神經(jīng)痛的表現(xiàn)，多在疼痛時發(fā)作，吞咽動作可誘發(fā)。暈厥持續(xù)時間10～15秒，伴有心率減慢和血壓下降。多伴有食管癌、食管狹窄、房室傳導阻滯。給予阿托品、苯妥英鈉或切除舌咽迷走神經(jīng)相應的分支可終止發(fā)作。④排尿性暈厥：發(fā)生于排尿時或排尿后，多見于有夜尿的成年男子，午夜醒來排尿時突然摔倒，1～2分鐘自行蘇醒。多因膨脹的膀胱突然收縮產(chǎn)生強烈迷走神經(jīng)反射使心臟抑制、反射性血管擴張，同時膀胱排空、腹壓急劇下降，回心血量減少而一過性腦缺血。⑤咳嗽性暈厥：常在劇咳中突然發(fā)生?？赡芘c患有肺氣腫或其他慢性阻塞性肺部疾病患者咳嗽時胸腔內(nèi)壓升高，阻礙靜脈血液向心臟回流而導致急性心輸出量減少有關(guān)。2.體位性低血壓性及直立不耐受綜合征：交感神經(jīng)反射功能減弱致血管收縮減弱。起立或長時間站立時血壓下降出現(xiàn)暈厥或近似暈厥。①體位性低血壓性：常發(fā)生在從臥位轉(zhuǎn)變成直立位，與體位改變時的反射性心率加快和血壓升高等交感神經(jīng)功能減弱所致的血壓急劇下降有關(guān)。站立后收縮壓下降20mmhg或舒張壓下降10mmhg，即為體位性低血壓。為突發(fā)性和繼發(fā)性兩種。突發(fā)性多因植物神經(jīng)功能紊亂，引起直立性小動脈收縮功能失調(diào)所致。主要表現(xiàn)是突然變?yōu)橹绷Ⅲw位時血壓偏低，伴有站立不穩(wěn)，視力模糊，頭暈目眩，軟弱無力，大小便失禁等，嚴重時會發(fā)生暈厥。繼發(fā)性多見于脊髓疾病，急性傳染病或嚴重感染（如大葉性肺炎），內(nèi)分泌紊亂，慢性營養(yǎng)不良或使用降壓藥、鎮(zhèn)靜藥之后。②直立不耐受綜合征：是指直立位時血液循環(huán)異常導致的癥狀和體征。暈厥是其中一種癥狀,其他癥狀包括:頭暈,先兆暈厥;虛弱、疲勞、心慌、出汗;視覺異常(模糊、光感、視野縮小);聽力異常(聽力受損、耳鳴);頸部疼痛(枕部/頸部周圍和肩部區(qū)域)、后背痛或心前區(qū)疼痛。其中也包括直立位為主要誘發(fā)因素的反射性暈厥。3.心源性暈厥:分為：心律失常性暈厥和器質(zhì)性心血管疾病性暈厥，是危險性預后較差的暈厥。①心律失常性暈厥:引起血流動力學障礙致心輸出量和腦血流下降。病態(tài)竇房結(jié)綜合征：暈厥由于竇房結(jié)自主功能異?；蚋]房傳導異常時由于竇性停搏或竇房阻滯導致長間歇所致。房性快速心律失常突然終止時經(jīng)常出現(xiàn)長間歇(快-慢綜合征)。房室傳導阻滯莫氏Ⅱ型、高度以及完全房室傳導阻滯)與暈厥相關(guān)。這種時心臟節(jié)律依賴低位起搏點起搏或逸搏。因為這些起搏點開始時間較晚易發(fā)暈厥。且起搏點的頻率相對較慢(25～40次/min),心動過緩使復極延長,容易引發(fā)多形性室性心動過速,尤其是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。陣發(fā)性心動過速可能導致暈厥。如果心動過速引起的血流動力學異常持續(xù)存在,意識不能恢復,則發(fā)展為心臟性猝死。一些藥物可引起心動過緩和心動過速：許多抗心律失常藥物因為對竇房結(jié)功能或房室傳導有抑制作用引起心動過緩。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速引起的暈厥并不少見,尤其在女性,這是因為藥物延長QT間期所致,長QT綜合征的患者尤其多見。導致QT間期延長的藥物有很多種,如抗心律失常藥、血管擴張藥、神經(jīng)精神科藥物、抗生素、非鎮(zhèn)靜類抗組胺劑等。②器質(zhì)性心血管疾病性暈厥:當血液循環(huán)需求超過心臟代償能力,心輸出量不能相應增加時器質(zhì)性心血管疾病患者就會出現(xiàn)暈厥，常見于急性心肌梗死/缺血、梗阻性心肌病、心臟瓣膜?。òㄈ斯ぐ昴ぎ惓＃?、心包疾病和心臟壓塞、心臟腫物（心房粘液瘤、腫瘤等）。當暈厥和左室流出道梗阻相關(guān)時,其原因是機械性梗阻導致血流減少;但有時暈厥并不只是心輸出量減少所致,部分可能是因為反射機制異常,例如主動脈瓣狹窄時,暈厥的原因不僅是心輸出量減少,可能部分是因為血管擴張、反射異常和/或原發(fā)性心律失常。因此,暈厥發(fā)生機制可能有很多因素參與。二：診斷1.反射性暈厥:(1)血管迷走性暈厥:暈厥由情緒緊張和長時間站立誘發(fā),并有典型表現(xiàn)如伴有出汗、面色蒼白、惡心及嘔吐等。一般無心臟病史。(2)情境性暈厥:暈厥發(fā)生于特定觸發(fā)因素之后(表2)。(3)頸動脈竇過敏綜合征:暈厥伴隨轉(zhuǎn)頭動作、頸動脈竇受壓(如局部腫瘤、剃須、衣領(lǐng)過緊)。2.體位性低血壓性暈厥:(1)發(fā)生在起立動作后;(2)暈厥時記錄到血壓降低;(3)發(fā)生在開始應用或調(diào)整引起血壓降低的藥物劑量之后;(4)存在自主神經(jīng)疾病或帕金森病;(5)出血(腸道出血、宮外孕)。3.心源性暈厥:(1)心律失常性暈厥:心電圖有如下表現(xiàn)之一:①清醒狀態(tài)下持續(xù)性竇性心動過緩<40次/min,或反復性竇房傳導阻滯或竇性停搏≥3s;②莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導阻滯;③交替性左束支和右束支傳導阻