實(shí)用醫(yī)療診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)-急性暈厥診斷規(guī)范

急性暈厥診斷規(guī)范定義：一過性全腦供血不足導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失。（幾秒鐘至幾分鐘、迅速發(fā)生、短時(shí)間內(nèi)完全恢復(fù)，可并發(fā)摔傷及腦梗塞；如頻發(fā)或持久的竇房傳導(dǎo)阻滯無逸搏心律時(shí)則有阿-斯綜合征可能預(yù)后差、但心室率大于50次/min預(yù)后好）（強(qiáng)調(diào)：表現(xiàn)相同但風(fēng)險(xiǎn)不同。病理生理的共同特點(diǎn)是體循環(huán)血壓下降伴腦血流量減少,是暈厥的發(fā)病基礎(chǔ)。腦血流中斷6～8s就足以引起意識(shí)喪失）一：分類1.反射性暈厥：因自主神經(jīng)功能不全導(dǎo)致的血壓及心率反射調(diào)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致血壓急驟下降、心輸出量突然減少引發(fā)。迷走神經(jīng)張力增高引發(fā)心臟抑制、血管擴(kuò)張血壓降低。①迷走血管性暈厥：發(fā)病機(jī)制可能為：自主神經(jīng)系統(tǒng)的代償性反射受到抑制，而不能對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的直立體位保持心血管的代償反應(yīng)，迷走神經(jīng)張力增高引發(fā)心臟抑制、血管擴(kuò)張血壓降低。占暈厥的50％，青年暈厥最常見原因、女多于男（常見于年輕體弱女性），在高溫、發(fā)熱失水、勞累或饑餓、妊娠等情況下，因疼痛、緊張恐懼的情緒刺激、出血等誘因下發(fā)作，本病常發(fā)生在直立時(shí)，有頭暈、面色蒼白、惡心、冷汗、心悸、無力等前驅(qū)癥狀，如及時(shí)躺下則可以緩解。意識(shí)喪失持續(xù)數(shù)秒到幾分鐘，伴有心率減慢、血壓下降、脈壓縮小、面色蒼白、瞳孔散大、尿失禁等。醒后可留有無力、頭暈，嚴(yán)重者可出現(xiàn)遺忘、恍惚、頭痛，持續(xù)1～2小時(shí)。直立傾斜試驗(yàn)陽性。迷走血管性昏厥可用阿托品類藥物治療。②頸動(dòng)脈竇性暈厥：頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處的頸動(dòng)脈竇內(nèi)有壓力感受器，頸動(dòng)脈竇綜合征者對(duì)外界刺激敏感性異常增高，轉(zhuǎn)動(dòng)頸部或頸部受壓（頸部腫瘤壓迫）時(shí)頸動(dòng)脈竇受刺激迷走神經(jīng)張力增高。③舌咽神經(jīng)痛性暈厥與吞咽性暈厥：有舌咽神經(jīng)痛的表現(xiàn)，多在疼痛時(shí)發(fā)作，吞咽動(dòng)作可誘發(fā)。暈厥持續(xù)時(shí)間10～15秒，伴有心率減慢和血壓下降。多伴有食管癌、食管狹窄、房室傳導(dǎo)阻滯。給予阿托品、苯妥英鈉或切除舌咽迷走神經(jīng)相應(yīng)的分支可終止發(fā)作。④排尿性暈厥：發(fā)生于排尿時(shí)或排尿后，多見于有夜尿的成年男子，午夜醒來排尿時(shí)突然摔倒，1～2分鐘自行蘇醒。多因膨脹的膀胱突然收縮產(chǎn)生強(qiáng)烈迷走神經(jīng)反射使心臟抑制、反射性血管擴(kuò)張，同時(shí)膀胱排空、腹壓急劇下降，回心血量減少而一過性腦缺血。⑤咳嗽性暈厥：常在劇咳中突然發(fā)生?？赡芘c患有肺氣腫或其他慢性阻塞性肺部疾病患者咳嗽時(shí)胸腔內(nèi)壓升高，阻礙靜脈血液向心臟回流而導(dǎo)致急性心輸出量減少有關(guān)。2.體位性低血壓性及直立不耐受綜合征：交感神經(jīng)反射功能減弱致血管收縮減弱。起立或長(zhǎng)時(shí)間站立時(shí)血壓下降出現(xiàn)暈厥或近似暈厥。①體位性低血壓性：常發(fā)生在從臥位轉(zhuǎn)變成直立位，與體位改變時(shí)的反射性心率加快和血壓升高等交感神經(jīng)功能減弱所致的血壓急劇下降有關(guān)。站立后收縮壓下降20mmhg或舒張壓下降10mmhg，即為體位性低血壓。為突發(fā)性和繼發(fā)性兩種。突發(fā)性多因植物神經(jīng)功能紊亂，引起直立性小動(dòng)脈收縮功能失調(diào)所致。主要表現(xiàn)是突然變?yōu)橹绷Ⅲw位時(shí)血壓偏低，伴有站立不穩(wěn)，視力模糊，頭暈?zāi)垦?，軟弱無力，大小便失禁等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生暈厥。繼發(fā)性多見于脊髓疾病，急性傳染病或嚴(yán)重感染（如大葉性肺炎），內(nèi)分泌紊亂，慢性營(yíng)養(yǎng)不良或使用降壓藥、鎮(zhèn)靜藥之后。②直立不耐受綜合征：是指直立位時(shí)血液循環(huán)異常導(dǎo)致的癥狀和體征。暈厥是其中一種癥狀,其他癥狀包括:頭暈,先兆暈厥;虛弱、疲勞、心慌、出汗;視覺異常(模糊、光感、視野縮小);聽力異常(聽力受損、耳鳴);頸部疼痛(枕部/頸部周圍和肩部區(qū)域)、后背痛或心前區(qū)疼痛。其中也包括直立位為主要誘發(fā)因素的反射性暈厥。3.心源性暈厥:分為：心律失常性暈厥和器質(zhì)性心血管疾病性暈厥，是危險(xiǎn)性預(yù)后較差的暈厥。①心律失常性暈厥:引起血流動(dòng)力學(xué)障礙致心輸出量和腦血流下降。病態(tài)竇房結(jié)綜合征：暈厥由于竇房結(jié)自主功能異常或竇房傳導(dǎo)異常時(shí)由于竇性停搏或竇房阻滯導(dǎo)致長(zhǎng)間歇所致。房性快速心律失常突然終止時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)長(zhǎng)間歇(快-慢綜合征)。房室傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅱ型、高度以及完全房室傳導(dǎo)阻滯)與暈厥相關(guān)。這種時(shí)心臟節(jié)律依賴低位起搏點(diǎn)起搏或逸搏。因?yàn)檫@些起搏點(diǎn)開始時(shí)間較晚易發(fā)暈厥。且起搏點(diǎn)的頻率相對(duì)較慢(25～40次/min),心動(dòng)過緩使復(fù)極延長(zhǎng),容易引發(fā)多形性室性心動(dòng)過速,尤其是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。陣發(fā)性心動(dòng)過速可能導(dǎo)致暈厥。如果心動(dòng)過速引起的血流動(dòng)力學(xué)異常持續(xù)存在,意識(shí)不能恢復(fù),則發(fā)展為心臟性猝死。一些藥物可引起心動(dòng)過緩和心動(dòng)過速：許多抗心律失常藥物因?yàn)閷?duì)竇房結(jié)功能或房室傳導(dǎo)有抑制作用引起心動(dòng)過緩。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速引起的暈厥并不少見,尤其在女性,這是因?yàn)樗幬镅娱L(zhǎng)QT間期所致,長(zhǎng)QT綜合征的患者尤其多見。導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的藥物有很多種,如抗心律失常藥、血管擴(kuò)張藥、神經(jīng)精神科藥物、抗生素、非鎮(zhèn)靜類抗組胺劑等。②器質(zhì)性心血管疾病性暈厥:當(dāng)血液循環(huán)需求超過心臟代償能力,心輸出量不能相應(yīng)增加時(shí)器質(zhì)性心血管疾病患者就會(huì)出現(xiàn)暈厥，常見于急性心肌梗死/缺血、梗阻性心肌病、心臟瓣膜?。òㄈ斯ぐ昴ぎ惓＃?、心包疾病和心臟壓塞、心臟腫物（心房粘液瘤、腫瘤等）。當(dāng)暈厥和左室流出道梗阻相關(guān)時(shí),其原因是機(jī)械性梗阻導(dǎo)致血流減少;但有時(shí)暈厥并不只是心輸出量減少所致,部分可能是因?yàn)榉瓷錂C(jī)制異常,例如主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí),暈厥的原因不僅是心輸出量減少,可能部分是因?yàn)檠軘U(kuò)張、反射異常和/或原發(fā)性心律失常。因此,暈厥發(fā)生機(jī)制可能有很多因素參與。二：診斷1.反射性暈厥:(1)血管迷走性暈厥:暈厥由情緒緊張和長(zhǎng)時(shí)間站立誘發(fā),并有典型表現(xiàn)如伴有出汗、面色蒼白、惡心及嘔吐等。一般無心臟病史。(2)情境性暈厥:暈厥發(fā)生于特定觸發(fā)因素之后(表2)。(3)頸動(dòng)脈竇過敏綜合征:暈厥伴隨轉(zhuǎn)頭動(dòng)作、頸動(dòng)脈竇受壓(如局部腫瘤、剃須、衣領(lǐng)過緊)。2.體位性低血壓性暈厥:(1)發(fā)生在起立動(dòng)作后;(2)暈厥時(shí)記錄到血壓降低;(3)發(fā)生在開始應(yīng)用或調(diào)整引起血壓降低的藥物劑量之后;(4)存在自主神經(jīng)疾病或帕金森病;(5)出血(腸道出血、宮外孕)。3.心源性暈厥:(1)心律失常性暈厥:心電圖有如下表現(xiàn)之一:①清醒狀態(tài)下持續(xù)性竇性心動(dòng)過緩<40次/min,或反復(fù)性竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏≥3s;②莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯;③交替性左束支和右束支傳導(dǎo)阻