2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦科復(fù)習(xí)指導(dǎo)月經(jīng)失調(diào)

第十九單元

月經(jīng)失調(diào)

第一節(jié)

無排卵性功能失調(diào)性子宮出血

一、病因

功能失調(diào)性子宮出血（功血)因素是促性腺激素或卵巢激素在釋出或平衡方面的暫時(shí)性變化，機(jī)體內(nèi)部和外界許多因素諸如精神過度緊張、恐驚、憂傷、環(huán)境和氣候驟變以及全身性疾病，均可通過大腦皮層和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響下丘腦一垂體一卵巢軸的互相調(diào)節(jié)。營養(yǎng)不良、貧血及代謝紊亂也可影響激素的合成、轉(zhuǎn)運(yùn)和對靶器官的效應(yīng)而導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。

二、病理生理

無排卵性功血重要發(fā)生于青春期和更年期婦女。在青春期，下丘腦和垂體的調(diào)節(jié)功能未臻成熟，它們與卵巢間尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)和正負(fù)反饋?zhàn)饔?。此時(shí)期垂體分泌FSH呈連續(xù)低水平，LH無高峰形成。因此，雖有成批的卵泡生長，卻無排卵，到達(dá)一定限度即發(fā)生退行性變，形成卵泡閉鎖。而更年期婦女，由于卵巢功能衰退，卵泡幾乎耗竭，特別剩余卵泡對垂體促性腺激素的感應(yīng)性低下，雌激素分泌量銳減，對垂體的負(fù)反饋?zhàn)內(nèi)?，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，終致無排卵性功血。大多數(shù)無排卵性功血是雌激素撤退性出血或雌激素突破出血。雌激素突破出血分兩類：低水平雌激素，可發(fā)生間斷少量出血，出血時(shí)間延長；高水平雌激素可引起長時(shí)間閉經(jīng)，易發(fā)生急性突破出血，且血量洶涌。

三、子宮內(nèi)膜的病理改變

(一)子宮內(nèi)膜腺囊型

增生過長

子宮內(nèi)膜局部或所有增厚，或呈息肉樣增生。鏡下特點(diǎn)是腺體數(shù)目增多，腺腔囊性擴(kuò)大，大小不一，腺上皮細(xì)胞為高柱狀，可增生形成復(fù)層或假復(fù)層，無分泌表現(xiàn)。

(二)子宮內(nèi)膜腺瘤型

增生過長

子宮內(nèi)膜腺體高度增生，呈出芽狀生長，腺體數(shù)目明顯增多，形成背靠背現(xiàn)象，使間質(zhì)明顯減少。若腺上皮出現(xiàn)異型性改變，則已發(fā)展為子宮內(nèi)膜不典型增生過長，是癌前期病變，10％～15％可轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜癌。

(三)增生期子宮內(nèi)膜

子宮內(nèi)膜所見與正常月經(jīng)周期中的增生期內(nèi)膜無區(qū)別，只是在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期，仍表現(xiàn)為增生期形態(tài)。

(四)萎縮型子宮內(nèi)膜

子宮內(nèi)膜萎縮菲薄，腺體少而小，腺管狹而直。

四、臨床表現(xiàn)無排卵性功血患者可有各種不同的臨床表現(xiàn)。最常見的癥狀是子宮不規(guī)則出血，特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血量時(shí)多時(shí)少，甚至大量出血。有時(shí)先有數(shù)周或數(shù)月停經(jīng)，然后發(fā)生陰道不規(guī)則流血，血量往往較多，連續(xù)2～3周或更長時(shí)間，不易自止；有時(shí)則一開始即為陰道不規(guī)則流血。也可表現(xiàn)為類似正常月經(jīng)的周期性出血。出血期無下腹疼痛或其他不適，出血多或時(shí)間長者常伴貧血。婦科檢查子宮大小在正常范圍，出血時(shí)子宮較軟。

【助理2023-2-097】—15.女性，14歲，月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一已有4個(gè)月余。肛門檢查：子宮正常大小，雙側(cè)附件(-)，最也許的診斷是（2023，2023）A黃體功能不全B.黃體萎縮不全C.無排卵型功能失調(diào)性子宮出血D子宮內(nèi)膜息肉E.粘膜下子宮肌瘤答案：C

【執(zhí)業(yè)】20．女性，12歲，月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一已有4月余。肛門檢查：子宮發(fā)育正常，雙側(cè)附件(-)。最也許的診斷是A．黃體功能不全B．黃體萎縮不全C．無排卵型功能失調(diào)性子宮出血D．子宮內(nèi)膜息肉E．子宮粘膜下肌瘤答案：C

(17～18題共用備選答案)（2023）A.青春期功能失調(diào)性子宮出血B.更年期功能失調(diào)性子宮出血C.更年期綜合征D原發(fā)性痛經(jīng)E.繼發(fā)性痛經(jīng)【助理2023-2-126】—17.女性，48歲，近2年來月經(jīng)不規(guī)則。婦科檢查：子宮正常大小，雙側(cè)附件(-)。應(yīng)診斷為答案：B【助理2023-2-127】—18女性，16歲，于14歲初潮，行經(jīng)第1日疼痛最劇，連續(xù)2天，3天緩解，伴惡心嘔吐。肛門檢查：子宮正常大小，雙側(cè)附件(-)，應(yīng)診斷為答案：D

(21～22題共用備選答案)（2023）A．功能失調(diào)性子宮出血B．閉經(jīng)C．原發(fā)性痛經(jīng)D．繼發(fā)性痛經(jīng)E．更年期綜合征【執(zhí)業(yè)2023-2-126】21．女，50歲。近3年來月經(jīng)不規(guī)則，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，伴輕微下腹痛。婦檢：子宮正常大小，雙側(cè)附件(-)。應(yīng)診斷為

A

【執(zhí)業(yè)2023-2-127】22．女，15歲。自初潮以來出現(xiàn)經(jīng)期下腹痛，連續(xù)2～3天緩解，伴惡心、嘔吐。肛門檢查：子宮正常大小，雙側(cè)附件(-)，應(yīng)診斷為

C

五、診斷及鑒別診斷

(一)診斷

1．具體詢問病史

應(yīng)注意患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史及避孕措施，全身有無慢性病史如肝病、血液病、高血壓、代謝性疾病等，有無精神緊張、情緒打擊等影響正常月經(jīng)的因素。了解發(fā)病通過，如發(fā)病時(shí)間、目前流血情況、流血前有無停經(jīng)史及以往治療通過。了解異常子宮出血的幾種類型：①月通過多：周期規(guī)則，但經(jīng)量過多或經(jīng)期延長；②月經(jīng)頻發(fā)：周期規(guī)則，但短于21日；③子宮不規(guī)則出血：在兩次月經(jīng)周期之間任何時(shí)候發(fā)生的子宮出血；④月經(jīng)頻多：周期不規(guī)則，血量過多。

2．體格檢查

涉及全身檢查、婦科檢查等，以除外全身性疾病及生殖道器質(zhì)性病變。

3．輔助檢查方法(1)診斷性刮宮：為排除子宮內(nèi)膜病變和達(dá)成止血目的，必須進(jìn)行全面刮宮。刮出物送病理檢查子宮內(nèi)膜病理檢查可見增生期變化或增生過長、無分泌期改變。

【執(zhí)業(yè)1999-4-118】3女，48歲。近2年月經(jīng)不規(guī)律，未診治。現(xiàn)閉經(jīng)3個(gè)月，陰道大出血15天。首選哪項(xiàng)治療A治療性刮宮B性激素治療C子宮切除D促排卵藥物E維生素K、止血藥

答案：A（答案參見婦產(chǎn)科學(xué)第6版333頁）。

【執(zhí)業(yè)2023-1-38】1346歲婦女，月經(jīng)周期延長，經(jīng)量增多及經(jīng)期延長，本次月經(jīng)量多且連續(xù)12天，婦科檢查子宮稍大稍軟。本例有效的止血措施選擇A靜脈注射立止血(或氨基己酸)B口服大劑量雌激素C口服大量安宮黃體酮

D口服甲基睪丸素E行刮宮術(shù)答案：E

【助理2023-1-200】—1146歲婦女，月經(jīng)周期延長，經(jīng)量增多及經(jīng)期延長，本次月經(jīng)量多且連續(xù)12天，婦科檢查子宮稍大稍軟。本例有效的止血措施選擇（2023）A.靜脈注射立止血(或6-氨基己酸)

B.口服大劑量雌激素C.口服大量安宮黃體酮

D.口服甲基睪丸素E.行刮宮術(shù)答案：E

【助理2023-2-139】—5女性，48歲，近半年月經(jīng)不規(guī)則，現(xiàn)停經(jīng)60天，陰道流血12天，量時(shí)多時(shí)少。婦科檢查：宮頸光滑，子宮稍大，質(zhì)中檔硬，雙側(cè)附件無異常，為明確診斷最恰當(dāng)?shù)臋z查方法是A.尿妊娠實(shí)驗(yàn)

B.基礎(chǔ)體溫測定

C.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查D.子宮內(nèi)膜病理檢查

E.子宮輸卵管碘油造影答案：D（2023）【助理2023-2-097】．女，48歲。近2年月經(jīng)不規(guī)律，現(xiàn)停經(jīng)2個(gè)月，陰道不規(guī)則流血10天，無腹痛。查體：中度貧血貌，子宮略大，稍軟，無壓痛，雙附件正常。首選輔助檢查方法是（2023）

A．X線檢查

B．分段診刮

C．CT檢查

D．陰道鏡檢查

E．尿HCG測定答案：B

(2)宮腔鏡檢查：在宮腔鏡直視下選擇病變區(qū)進(jìn)行活檢，可提高初期宮腔病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌的診斷率。

(3)基礎(chǔ)體溫測定：基礎(chǔ)體溫呈單相型，提醒無排卵。

【助理2023-2-098】—16女性，15歲，初潮后月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一已有5個(gè)月。肛門檢查：子宮發(fā)育正常，雙側(cè)附件未見異常。首選的輔助檢查是（2023）AB型超聲檢查B基礎(chǔ)體溫測定CX線檢查D血雌激素水平測定E診斷性刮宮答案：B

【執(zhí)業(yè)】21．女性，15歲，初潮后月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一已有5個(gè)月。肛門檢查：子宮發(fā)育正常，雙側(cè)附件未見異常。首選的輔助檢查是A．B型超聲檢查B．基礎(chǔ)體溫測定C．X線檢查D．血雌激素水平測定E．診斷性刮宮答案：B

(4)宮頸粘液結(jié)晶檢查：經(jīng)前出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶提醒無排卵。

(5)陰道脫落細(xì)胞涂片檢查：涂片表現(xiàn)為中、高度雌激素影響。(6)激素測定：為擬定有無排卵，可測定血清孕酮或尿孕二醇。(二)．鑒別診斷

1．全身性疾病

如血液病、肝損害、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下等。

2．異常妊娠或妊娠并發(fā)癥

如流產(chǎn)、宮外孕、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、子宮復(fù)舊不良、胎盤殘留、胎盤息肉等。

3．生殖道感染

如急性或慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎等。

4．生殖道腫瘤

如子宮內(nèi)膜癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等。

5．性激素類藥物使用不妥。

六、治療

(一)一般治療

改善全身情況，貧血嚴(yán)重者需輸血。保證充足休息。流血時(shí)間長者給予抗生素防止感染。應(yīng)用一般止血藥物等。(二)藥物治療

內(nèi)分泌治療極有效，對不同年齡的對象采用不同方法。青春期少女應(yīng)以止血和調(diào)整周期為主，促使卵巢恢復(fù)功能和排卵；更年期婦女止血后以調(diào)整周期、減少經(jīng)量為原則。

【助理2023-2-051】—12青春期無排卵型功血的治療原則是（2023）A.減少出血，促使卵巢排卵B.止血，調(diào)整周期，促進(jìn)排卵C.止血，調(diào)整周期D.促進(jìn)內(nèi)膜剝落，調(diào)整月經(jīng)周期E.促黃體功能，促進(jìn)排卵答案：C

1．止血

對大量出血患者，規(guī)定在性激素治療6小時(shí)內(nèi)明顯見效，24～48小時(shí)內(nèi)血止。若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮有無器質(zhì)性病變存在。

(1)雌激素：應(yīng)用大劑量雌激素可迅速提高血內(nèi)雌激素濃度，促使子宮內(nèi)膜生長，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血。合用于青春期功血，用苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射，每6～8小時(shí)一次，可達(dá)成快速止血，血止后再用己烯雌酚逐漸減至維持量，即每日lmg。不管應(yīng)用何種雌激素，2周后開始加用孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，用黃體酮10mg肌注，每日1次，或安宮黃體酮6～10mg口服，每日l次，共7～10日停藥。雌、孕激素的同時(shí)撤退，有助于子宮內(nèi)膜同步脫落，一般在停藥后3～7日發(fā)生撤退性出血。

(2)孕激素：無排卵型功血由單一雌激素刺激所致，補(bǔ)充孕激素使處在增生期或增生過長的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。此種內(nèi)膜脫落較徹底，又稱“藥物性刮宮”，合用于體內(nèi)已有一定雌激素水平的患者。用藥劑量按臨床出血量的多少而定：①若為少量不斷出血，可用黃體酮20mg肌注，每日肌注l次，共3～5日。更年期患者配伍應(yīng)用丙酸睪丸酮25～50mg，每日肌注1次，可增強(qiáng)止血效果；②出血量多的患者，需用大劑量合成孕激素方可止血，如炔諾酮(婦康片)5～7．5mg、甲地孕酮(婦寧片)8mg或安宮黃體酮8～10mg，每6小時(shí)口服一次，用藥3～4次后出血量明顯減少或停止，則改為8小時(shí)一次，再逐漸減量，每3日遞減1／3量直至血止后20日左右，停藥后發(fā)生撤藥性出血。用藥期間若有突破性出血，可配伍應(yīng)用己烯雌酚0．1mg，每日1次；③出血量多者亦可口服短效避孕藥，每日4次，每次l丸，血止后遞減至維持量，每日l丸，共20日停藥。

2．調(diào)整月經(jīng)周期

其目的為一方面暫時(shí)克制患者自身的下丘腦一垂體一卵巢軸，使之能恢復(fù)正常月經(jīng)的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，另一方面也直接作用于生殖器官。一般需用藥三個(gè)周期。方法如下：

(1)雌、孕激素序貫法：即人工周期，從月經(jīng)期的第五日開始，每晚服己烯雌酚1mg，連服20日，至服藥第ll日后，天天加服安宮黃體酮6～10mg，兩藥同時(shí)用完停藥后3～7日即出血。用三個(gè)周期后常能自發(fā)排卵。

(2)雌、孕激素合并用藥：使用于育齡期(有避孕規(guī)定)和更年期，己烯雌酚0．5mg和安宮黃體酮4mg，于出血第5日起兩藥并用，每晚1次，連服20日停藥，出現(xiàn)出血。

口服復(fù)方避孕藥(含雌、孕激素)也有療效，即從出血第5日起每晚l丸，共20日為一周期。

3．促進(jìn)排卵

用于青春期和育齡期功血者。

(1)克羅米芬：于出血第五日起，每晚50mg，連用5日，不宜長期服用。

(2)人絨毛膜促性腺激素(HCG)：監(jiān)測卵泡發(fā)育到接近成熟后，連續(xù)3日肌注HCG，劑量分別為1000U、2023U、5000U。

(3)人絕經(jīng)期促性腺激素(HMC)：出血干凈后，每日肌注HMGl～2支(每支含F(xiàn)SH及LH各75U)，直至卵泡發(fā)育成熟后停用。

(4)促性腺激素釋放激素(GnRH)：排卵率可達(dá)90％。(三)手術(shù)治療

以刮宮術(shù)最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。更年期出血患者激素治療前應(yīng)常規(guī)刮宮，以排除宮腔內(nèi)器質(zhì)性病變，對青春期功血刮宮應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。子宮切除術(shù)很少用以治療功血，合用于患者年齡超過40歲，病理診斷為子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長或子宮內(nèi)膜不典型增生時(shí)。通過電凝或激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù)，僅用于頑固性功血，特別對施行子宮切除術(shù)有禁忌證者。

第二節(jié)

排卵性月經(jīng)失調(diào)

一、特性較無排卵性功血少見，多發(fā)生于生育年齡婦女，患者雖有排卵功能，但黃體功能異常。【助理2023-2-043】—7有排卵型功能失調(diào)性子宮出血多見于（2023）A.青春期

B.生育期

C.更年期D.絕經(jīng)期

E.老年期答案：B

二、類型

(一)黃體功能局限性

有排卵，黃體期孕激素分泌局限性或黃體過早衰退，致使子宮內(nèi)膜分泌反映不良。

(二)子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落

有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。

三、黃體功能局限性的發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療

(一)發(fā)病機(jī)制

由多種因素所致：神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂，可導(dǎo)致卵泡期FSH缺少，使卵泡發(fā)育緩慢，雌激素分泌減少；LH脈沖頻率雖增長，但峰值不高，LH局限性使排卵后黃體發(fā)育不全，孕激素分泌減少；LH／FSH比率異常也可導(dǎo)致性腺軸功能紊亂，使卵泡發(fā)育不良，排卵后黃體發(fā)育不全，以致子宮內(nèi)膜分泌反映局限性。

(二)病理

子宮內(nèi)膜的形態(tài)往往表現(xiàn)為腺體分泌局限性，間質(zhì)水腫不明顯也可觀測到腺體與間質(zhì)的不同步現(xiàn)象，或在內(nèi)膜各個(gè)部位顯示分泌反映不均。有時(shí)黃體分泌功能正常，但維持時(shí)間短。

(三)臨床表現(xiàn)

一般表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)頻發(fā)。有時(shí)月經(jīng)周期雖在正常范圍內(nèi)，但是卵泡期延長，黃體期縮短，以致患者不易受孕或易于在孕初期流產(chǎn)。(四)診斷

病史中訴月經(jīng)周期縮短，不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)。婦科檢查生殖器官在正常范圍內(nèi)?；A(chǔ)體溫雙相。但排卵后體溫上升緩慢，上升幅度偏低，升高僅維持9～l0日即下降。子宮內(nèi)膜顯示分泌反映不良。

【執(zhí)業(yè)2023-4-114】528歲女性，產(chǎn)后6個(gè)月，月經(jīng)周期縮短，婦科檢查無異常。基礎(chǔ)體溫曲線呈雙相型。提醒為A無排卵型功血B子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落C黃體功能局限性D初期妊娠E不能擬定診斷答案：C（答案參見婦產(chǎn)科學(xué)第6版336頁）。

(五)治療

1．促進(jìn)卵泡發(fā)育

首選克羅米芬。

2．黃體功能刺激療法

于基礎(chǔ)體溫上升后開始，隔日用HCG2023～3000U，共5次。

3．黃體功能替代療法

自排卵后開始，每日肌注黃體酮lOmg，共l0～14日。

四、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落的發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療

(一)發(fā)病機(jī)制

黃體一般生存l4日后萎縮，內(nèi)膜因缺少雌、孕激素的支持而脫落行經(jīng)，子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落是由于下丘腦一垂體一卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂引起黃體萎縮不全，內(nèi)膜連續(xù)受孕激素影響，以致不能如期完整脫落。

(二)病理

正常月經(jīng)期第3～4日時(shí)，分泌性內(nèi)膜已所有脫落，代之以再生的增生性內(nèi)膜。但在子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落時(shí)，于月經(jīng)期第5～6日仍能見呈分泌反映的內(nèi)膜。由于患者出血時(shí)間較長。使內(nèi)膜失水，間質(zhì)變致密，腺體皺縮，腺腔呈梅花狀或星狀。子宮內(nèi)膜表現(xiàn)為混合型，即殘留的分泌期內(nèi)膜與出血壞死組織及新增生的內(nèi)膜混雜共存。

（15~16題共用備選答案)(2023)A月經(jīng)第5~6日刮宮見子宮內(nèi)膜分泌反映B經(jīng)前2日刮宮見子宮內(nèi)膜分泌反映不良C經(jīng)前3日刮宮見子宮內(nèi)膜增生期改變D經(jīng)前2日刮宮見子宮內(nèi)膜分泌期改變E刮宮為蛻膜【執(zhí)業(yè)2023-1-484】15子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落時(shí)，應(yīng)為答案：A(2023)【執(zhí)業(yè)2023-1-485】16無排卵性功能失調(diào)性子宮出血時(shí)，應(yīng)為答案：C(2023)

(三)臨床表現(xiàn)

多發(fā)生于生育年齡婦女。表現(xiàn)為月經(jīng)間隔時(shí)間正常，但經(jīng)期延長，長達(dá)9—10日，且出血量多。

【助理2023-1-151】—10月經(jīng)量多或經(jīng)期延長但周期基本正常，應(yīng)一方面考慮（2023）A.子宮內(nèi)膜癌

B.子宮頸癌

C.子宮肌瘤D有排卵性功能失調(diào)性子宮出血E.宮頸息肉答案：D

(四)診斷

除典型的臨床表現(xiàn)外，基礎(chǔ)體溫雙相，但下降緩慢。診斷性刮宮在月經(jīng)期第5～6日進(jìn)行，內(nèi)膜切片檢查仍能見到呈分泌期反映的內(nèi)膜，且與出血期及增生期內(nèi)膜并存。

【助理2023-2-049】—8考慮黃體萎縮不全，診斷性刮宮時(shí)間應(yīng)在（2023）A.月經(jīng)干凈后第5天

B.月經(jīng)第5天

C.月經(jīng)來潮24小時(shí)內(nèi)D.月經(jīng)來潮2小時(shí)內(nèi)

E.隨時(shí)刮宮答案：B

(五)治療1．孕激素

自下次月經(jīng)前8～10日開始，每日肌注黃體酮20mg或口服安宮黃體酮10～12mg，共5日，其作用是調(diào)節(jié)下丘腦一垂體一卵巢軸的反饋功能，使黃體及時(shí)萎縮，內(nèi)膜較完整脫落。

【助理2023-2-118】—9經(jīng)產(chǎn)婦，38歲，近半年經(jīng)期8～10天，周期正常，經(jīng)量多。婦科檢查子宮前位，稍大，無壓痛，雙側(cè)附件正常，基礎(chǔ)體溫雙相，恰當(dāng)解決應(yīng)是（2023）A.口服克羅米芬

B.人工周期療法

C.肌注HMGD.經(jīng)前7天肌注黃體酮

E.月經(jīng)干凈后肌注黃體酮答案：D

2．HCG用法同黃體功能局限性。

(2～4題共用備選答案)（2023）A.萎縮型子宮內(nèi)膜B.子宮內(nèi)膜腺囊型增生過長C.黃體功能不全D.黃體萎縮不全E.子宮內(nèi)膜非典型增生

【助理2023-2-109】—2停經(jīng)3個(gè)月后不規(guī)則陰道流血2個(gè)月，經(jīng)血量時(shí)多時(shí)少，常見為

答案：B【助理2023-2-110】—3.子宮內(nèi)膜癌的癌前期改變是指答案：E【助理2023-2-111】—4月經(jīng)周期正常，經(jīng)期延長，經(jīng)血量多，應(yīng)診斷為答案：D

第三節(jié)

閉經(jīng)

一、病因及分類

閉經(jīng)是婦科疾病中常見癥狀，通常將閉經(jīng)分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩類，前者系指年滿l8歲婦女仍無月經(jīng)來潮者，后者則指以往曾建立正常月經(jīng)，但以后因某種病理性因素而月經(jīng)停止6個(gè)月以上者。

正常月經(jīng)的建立和維持，有賴于下丘腦一垂體一卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)以及靶器官子宮內(nèi)膜對性激素的周期性反映，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，就會出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，甚至導(dǎo)致閉經(jīng)?？刂普Ｔ陆?jīng)周期的重要環(huán)節(jié)有四個(gè)，現(xiàn)根據(jù)閉經(jīng)的常見因素按各病區(qū)分述如下：(一)子宮性閉經(jīng)

閉經(jīng)因素在子宮。此時(shí)月經(jīng)調(diào)節(jié)功能正常，第二性征發(fā)育也往往正常，但子宮內(nèi)膜對卵巢激素不能產(chǎn)生正常的反映，稱為子宮反映衰竭，從而引起閉經(jīng)。涉及先天性子宮缺陷、子宮內(nèi)膜損傷、子宮內(nèi)膜炎、子宮切除術(shù)后或子宮腔內(nèi)放射治療后。1)Asherman綜合征：為子宮性閉經(jīng)中最常見因素。因人工流產(chǎn)刮宮過度或產(chǎn)后、流產(chǎn)后出血刮宮損傷引起，特別當(dāng)伴有子宮內(nèi)膜炎時(shí)，更易導(dǎo)致宮腔粘連而閉經(jīng)。僅頸管粘連者可有月經(jīng)產(chǎn)生，但不能流出，宮腔完全粘連者則無月經(jīng)。

【執(zhí)業(yè)2023-4-034】．Asherman綜合征屬于A.子宮性閉經(jīng)

B．卵巢性閉經(jīng)

C．垂體性閉經(jīng)D．下丘腦性閉經(jīng)E．精神性閉經(jīng)答案：A（答案參見婦產(chǎn)科學(xué)第6版339頁）。

2)子宮內(nèi)膜炎：子宮內(nèi)膜結(jié)核使內(nèi)膜遭受破壞而導(dǎo)致閉經(jīng)。流產(chǎn)或產(chǎn)褥感染所致的子宮內(nèi)膜炎，嚴(yán)重時(shí)也可導(dǎo)致閉經(jīng)。

【執(zhí)業(yè)2023-4-110】10.20歲未婚婦女，初潮14歲，近3年月經(jīng)周期規(guī)律，一年前經(jīng)量逐漸減少，半年前閉經(jīng)，基礎(chǔ)體溫呈雙相型曲線。本例最也許的疾病是(2023)A.子宮頸管狹窄B子宮發(fā)育不良C子宮內(nèi)膜結(jié)核D卵巢睪丸母細(xì)胞瘤E垂體功能低下答案：C(2023)

3)子宮切除后或?qū)m腔放射治療后：手術(shù)切除子宮或放療破壞子宮內(nèi)膜而閉經(jīng)。

【執(zhí)業(yè)2023-4-111】2女，30歲，7個(gè)月前孕48天行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后未來月經(jīng)，雌、孕激素實(shí)驗(yàn)均陰性，閉經(jīng)的因素應(yīng)是(2023)A卵巢性閉經(jīng)B垂體性閉經(jīng)C下丘腦性閉經(jīng)D子宮性閉經(jīng)E難以擬定答案：D(2023)

（答案參見婦產(chǎn)科學(xué)第6版339頁）。

(二)卵巢性閉經(jīng)

閉經(jīng)因素在卵巢。卵巢性激素水平低落，子宮內(nèi)膜不發(fā)生周期性變化而導(dǎo)致閉經(jīng)，涉及先天性卵巢發(fā)育不全或缺如、卵巢功能早衰、卵巢已切除或組織已破壞、卵巢功能性腫瘤。

【執(zhí)業(yè)2023-4-004】1由于卵巢功能衰竭引起卵巢性閉經(jīng)，體內(nèi)垂體卵泡刺激素(FSH)水平應(yīng)是(2023)A增高B減少C波動很大D連續(xù)下降E測不出答案：A(2023)解析：（答案參見婦產(chǎn)科學(xué)第6版339頁）。

【執(zhí)業(yè)2023-4-046】8卵巢功能衰竭引起卵巢性閉經(jīng)，體內(nèi)垂體卵泡刺激素水平應(yīng)是(2023)A增高B減少C波動很大D連續(xù)下降E測不出答案：A(2023)

(三)垂體性閉經(jīng)

重要病變在垂體。腺垂體器質(zhì)性病變或功能失調(diào)可影響促性腺激素的分泌，繼而影響卵巢功能引起閉經(jīng)，涉及低促性腺激素閉經(jīng)、垂體梗死、垂體腫瘤。(四)下丘腦性閉經(jīng)

是最常見的一類閉經(jīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)一下丘腦功能失調(diào)可影響垂體，進(jìn)而影響卵巢引起閉經(jīng)，其病因最復(fù)雜，涉及特發(fā)性因素、多囊卵巢綜合征、其他內(nèi)分泌功能異常等。

【助理2023-2-052】—13最常見閉經(jīng)類型是（2023）A.子宮性閉經(jīng)

B.卵巢性閉經(jīng)

C.垂體性閉經(jīng)

D.下丘腦性閉經(jīng)

E.原發(fā)性閉經(jīng)答案：D

(五)其它內(nèi)分泌功能異常：甲狀腺、腎上腺、胰腺等功能紊亂也可引起閉經(jīng)。常見的疾病為甲狀腺功能減退或亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、。腎上腺皮質(zhì)腫瘤等。（摘自六版教材）

二、閉經(jīng)部位的診斷環(huán)節(jié)應(yīng)具體詢問病史及體格檢查，初步排除器質(zhì)性病變，同時(shí)必須排除妊娠引起的閉經(jīng)。然后一方面行孕激素實(shí)驗(yàn)。孕激素實(shí)驗(yàn)是評估內(nèi)源性雌激素水平的簡樸、快速的方法。用黃體酮油劑，每日肌注20mg，連續(xù)5日；或口服安宮黃體酮，每日10～20mg，連用5日。停藥后3～7日出現(xiàn)撤藥出血(陽性反映)，提醒子宮內(nèi)膜已受一定雌激素影響(E2>146．8pmoL／L)，外源性孕激素使其發(fā)生分泌期變化，停藥后內(nèi)膜剝脫而出血。若孕激素實(shí)驗(yàn)無撤藥出血(陰性反映)，說明患者體內(nèi)雌激素水平低下，以致對孕激素?zé)o反映，應(yīng)進(jìn)一步作雌激素實(shí)驗(yàn)。

【助理2023-2-140】—6未婚女，28歲，閉經(jīng)2年，肛診：子宮正常大小，孕激素實(shí)驗(yàn)陰性，下一步最佳檢查方法是A.垂體興奮實(shí)驗(yàn)

B.基礎(chǔ)體溫測定

C.染色體檢查D.激素水平測定

E.雌激素實(shí)驗(yàn)答案：E

【執(zhí)業(yè)2023-4-054】9閉經(jīng)病人用孕激素治療出現(xiàn)撤藥性陰道流血，表達(dá)(2023)A子宮內(nèi)膜呈萎縮型B子宮內(nèi)膜有結(jié)核病灶C體內(nèi)缺少雌激素D子宮內(nèi)膜對雌激素不起反映E子宮內(nèi)膜已受雌激素影響答案：E(2023)

（答案參見婦產(chǎn)科學(xué)第6版340頁）。

雌激素實(shí)驗(yàn)應(yīng)囑患者每晚睡前服己烯雌酚1mg，連續(xù)20日或用苯甲酸雌二醇，隔日肌注2mg，共l0次，為使停藥后子宮內(nèi)膜脫落完全，最后5日加用安宮黃體酮，每日口服10mg，停藥后3～7日發(fā)生撤藥出血為陽性，提醒子宮內(nèi)膜功能正常，對甾體激素有反映，閉經(jīng)是由于患者體內(nèi)雌激素水平低落所致，應(yīng)進(jìn)一步尋找因素。無撤藥性出血為陰性，則應(yīng)反復(fù)一次雌激素實(shí)驗(yàn)，若仍無出血，提醒子宮內(nèi)膜有缺陷或被破壞，可診斷為子宮性閉經(jīng)。

【助理2023-2-059】—1診斷子宮性閉經(jīng)的依據(jù)是（2023）

A.注射黃體酮有撤退性出血B.注射黃體酮無撤退性出血C.雌-孕激素?zé)o撤退性出血D.雌-孕激素有撤退性出血E.雌激素有撤退性出血答案：C

【執(zhí)業(yè)2023-1-389】1436歲已婚婦女，閉經(jīng)8個(gè)月。查子宮稍小。肌注黃體酮20mg連用3天，未見撤藥性流血，再給予己烯雌酚1mg連服20日，后3天加用安宮黃體酮10mg，出現(xiàn)撤藥性流血。本例應(yīng)診斷為(2023)A子宮性閉經(jīng)B第一度閉經(jīng)C第二度閉經(jīng)D垂體性閉經(jīng)E下丘腦性閉經(jīng)答案：C(2023)

三、治療

(一)全身治療

全身體質(zhì)性治療和心理學(xué)治療在閉經(jīng)中占重要地位。若閉經(jīng)由于潛在的疾病或營養(yǎng)缺少引起，應(yīng)積極治療全身性疾病，提高機(jī)體體質(zhì)，供應(yīng)足夠的營養(yǎng)，保持標(biāo)準(zhǔn)體重。若閉經(jīng)受應(yīng)激或精神因素影響，。則應(yīng)進(jìn)行耐心的心理治療，消除精神緊張和焦急。

(二)病因治療

閉經(jīng)若由器質(zhì)性病變引起，應(yīng)針對病因治療。如對宮腔粘連患者應(yīng)擴(kuò)張宮腔，隨即放置宮內(nèi)節(jié)育器，同時(shí)給予雌激素使子宮內(nèi)膜生長，防止重新粘連。診斷為結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎者，應(yīng)積極抗癆治療。卵巢或垂體腫瘤患者診斷明確后，應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、大小和性質(zhì)制訂治療方案。

(三)性激素治療

對先天性卵巢發(fā)育不全、卵巢功能早衰患者可用性激素作替代治療。應(yīng)用性激素后出現(xiàn)周期性撤藥出血，酷似月經(jīng)來潮，以此糾正其失常的生理和心理狀態(tài)；雌激素可促進(jìn)生殖器官和第二性征的發(fā)育；除對生殖器官產(chǎn)生效應(yīng)外。還對下丘腦和垂體產(chǎn)生反饋而起調(diào)節(jié)作用。

(四)誘發(fā)排卵

下丘腦垂體性閉經(jīng)而卵巢功能存在且規(guī)定生育者，可根據(jù)臨床情況選用促排卵藥。

(1)下丘腦垂體功能失調(diào)：常選用克羅米芬誘導(dǎo)排卵，但對由于卵巢衰竭、垂體血管閉塞、先天性GnRH分泌局限性引起的內(nèi)源性雌激素缺少者無效。

(2)下丘腦垂體功能衰竭：多采用HMG—HCG方案，合用于對克羅米芬缺少反映或GnRH分泌局限性的患者。也可應(yīng)用GnRH作脈沖式微量靜脈泵注或GnRH—HMG—HCG治療。(3)高催乳激素血癥伴垂體腫瘤：特點(diǎn)是血催乳激素水平升高，促性腺激素及雌激素明顯減少。治療可用抗催乳激素類藥物，采用以溴隱亭為主，配伍應(yīng)用性激素、促性腺激素以提高排卵率。溴隱亭作用于下丘腦和垂體，刺激催乳素克制因子(PIF)，克制催乳激素合成與分泌，并能克制垂體腫瘤的生長。用藥劑量開始時(shí)每日2．5mg，若無明顯反映即逐漸加至每日5～7．5mg，分2～3次口服，最大劑量每日不超過10mg，連續(xù)治療3～6個(gè)月或更長時(shí)間，用藥期間監(jiān)測血催乳激素濃度以決定藥量。

【執(zhí)業(yè)2023-2-054】18高泌乳素血癥的藥物治療首選A賽庚啶

B溴隱亭

C奧曲肽D酮康唑

E黃體酮答案：B（答案參見婦產(chǎn)科學(xué)第6版343頁）。

【執(zhí)業(yè)2023-1-103】103女性，26歲，繼發(fā)閉經(jīng)5年，婚后3年未孕，查體雙側(cè)泌乳，血PRL水平800μg／L，磁共振檢查垂體有2．0cm的占位病變，診斷為垂體泌乳素大腺瘤，繼發(fā)閉經(jīng)、不育。治療宜采用(2023)A手術(shù)切除垂體腺瘤B放射治療垂體腺瘤C多巴胺激動劑溴隱亭D人工周期恢復(fù)月經(jīng)E促排卵治療不育答案：C

第四節(jié)

痛經(jīng)

一、概念

凡在行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹疼痛、墜脹，伴腰酸或其他不適，限度較重以致影響生活和工作質(zhì)量者為痛經(jīng)。

二、分類痛經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者是指生殖器官無器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，后者系指由于盆腔器質(zhì)性疾病如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎或?qū)m頸管狹窄等所引起的痛經(jīng)。

【助理2023-2-053】—14原發(fā)性痛經(jīng)與繼發(fā)性痛經(jīng)的重要區(qū)別應(yīng)是（2023）A.有無生殖器官器質(zhì)性病變B.痛經(jīng)史的長短C.有無生育史D.是否影響工作和學(xué)習(xí)E.是否服用止痛劑答案：A

【執(zhí)業(yè)2023-1-082】12與痛經(jīng)無關(guān)的疾病是(2023)A無排卵性功血B.子宮黏膜下肌瘤C慢性盆腔炎D.子宮內(nèi)膜異位癥E子宮腺肌病答案：A(2023)

三、原發(fā)性痛經(jīng)的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療

(一)病因

原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生重要與月經(jīng)時(shí)子宮內(nèi)膜合成和釋放前列腺素(PG)增長有關(guān)，也受精神、神經(jīng)因素影響。

【執(zhí)業(yè)2023-4-009】19.原發(fā)性痛經(jīng)的重要機(jī)理是(2023)A.雌激素升高B.孕激素升高C.雄激素升高

D.前列腺素升高E.促性腺激素升高答案：D(2023)

(二)臨床表現(xiàn)

1．原發(fā)性痛經(jīng)

在青少年期常見，多在初潮后6～l2個(gè)月發(fā)病，這時(shí)排卵周期多已建立，在孕激素作用下，分泌型子宮內(nèi)膜剝脫時(shí)經(jīng)血PG含量顯著高于增生型內(nèi)膜經(jīng)血中濃度。無排卵月經(jīng)一般不發(fā)生痛經(jīng)。

2．疼痛

多自月經(jīng)來潮后開始，最早出現(xiàn)在經(jīng)前l(fā)2小時(shí)；行經(jīng)第一日疼痛最劇，連續(xù)2～3日緩解；疼痛限度不一。重者呈痙攣性；部位在恥骨上，可放射至腰骶部和大腿內(nèi)側(cè)。

3．有時(shí)痛經(jīng)伴發(fā)惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、乏力等癥狀，嚴(yán)重時(shí)面色發(fā)白、出冷汗，與臨床應(yīng)用PG時(shí)引起胃腸道和心血管系統(tǒng)平滑肌過強(qiáng)收縮的副反映相似。

4．婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn)。

(三)診斷及鑒別診斷

根據(jù)月經(jīng)期下腹墜痛，婦科檢查無陽性體征，臨床即可診斷，但診斷時(shí)必須除外其他也許引起痛經(jīng)的疾病。繼發(fā)性痛經(jīng)在初潮后數(shù)年方出現(xiàn)癥狀，大多有月通過多、不孕、放置宮內(nèi)節(jié)育器或盆腔炎病史，婦科檢查甚易發(fā)現(xiàn)引起痛經(jīng)的器質(zhì)性病變，腹腔鏡檢查是最有價(jià)值的輔助診斷方法。

(四)治療

1．一般治療

重視精神心理治療，闡明月經(jīng)時(shí)輕度不適是生理反映。疼痛不能忍受時(shí)可作非麻醉性鎮(zhèn)痛治療，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙藥。

2．口服避孕藥

克制排卵合用于規(guī)定避孕的痛經(jīng)婦女，療效達(dá)90％以上。避孕藥克制子宮內(nèi)膜生長，使月經(jīng)量減少；藥物克制排卵，缺少黃體，而孕酮為生物合成PG所必需，從而使月經(jīng)血PG濃度減少。未婚少女可行雌、孕激素序貫療法，或經(jīng)前7～