醫(yī)院等級評審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作要點(diǎn)

醫(yī)院等級評審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作要點(diǎn)一、評審特點(diǎn)1、參與評審專家多、分工細(xì)、時(shí)間長、要求高2、追蹤檢查：模擬案例檢查、涉及多學(xué)科、多部門、多環(huán)節(jié)配合協(xié)調(diào)的整體技術(shù)水平、救治與管理能力。3、臨床日常運(yùn)行工作檢查：從早交班、三級查房、門診、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院（會(huì)診）、出院、隨訪均有實(shí)地查看。4、反向檢查：注重現(xiàn)場又不乏平時(shí)。先從醫(yī)護(hù)人員的詢問了解（診療規(guī)范、制度、規(guī)定、規(guī)章……）查驗(yàn)實(shí)際執(zhí)行痕跡（問病人）；科、院二級資料反映全面完整要求、缺一不可。5、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理突出重點(diǎn)科室與環(huán)節(jié)且要求持續(xù)改進(jìn)。6、注重依法依紀(jì)執(zhí)業(yè)，維護(hù)患者的權(quán)益。二、醫(yī)務(wù)重點(diǎn)準(zhǔn)備內(nèi)容：（一）依法依紀(jì)執(zhí)業(yè)：1、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《獻(xiàn)血法》《傳染病防治法》《藥品管理法》《母嬰保健法》《侵權(quán)責(zé)任法》等，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，履行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》五項(xiàng)義務(wù)。2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療技術(shù)處理?xiàng)l例》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《處方管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》等行政法規(guī)和部門規(guī)章。3、醫(yī)務(wù)人員必須持證上崗執(zhí)業(yè)4、醫(yī)務(wù)人員從事診療活動(dòng)，必須遵循相關(guān)診療規(guī)范和指南。各科各專業(yè)要制定各自疾病的診療常規(guī)和操作規(guī)程，并要了解基本內(nèi)容。5、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理第二、三類醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)檢查是否超范圍執(zhí)業(yè)（核對醫(yī)師、技師、執(zhí)業(yè)注冊證、通過病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉單、報(bào)告單等檢查）第一類醫(yī)療技術(shù)（醫(yī)院管理）（1）技術(shù)目錄（2）手術(shù)醫(yī)療資格準(zhǔn)入制度、分級授權(quán)、手術(shù)審批（3）高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)管理ICU實(shí)行授權(quán)的高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作（1）深靜脈穿刺術(shù)（2）經(jīng)皮氣管切開術(shù)（3）脈搏指示劑連續(xù)心排出量監(jiān)測（PTCCO）導(dǎo)管放置術(shù)（4）動(dòng)脈穿刺置管術(shù)（5）臨時(shí)心臟起搏術(shù)（6）緊急氣管插管術(shù)（7）Swan—Qanz導(dǎo)管放置術(shù)（4）新技術(shù)新項(xiàng)目的準(zhǔn)入管理準(zhǔn)長程序、風(fēng)險(xiǎn)防范、知曉（醫(yī)生、患方）（5）巨大醫(yī)療過失行為的報(bào)告制度重點(diǎn)：醫(yī)療及護(hù)理缺陷、輸血反應(yīng)及輸血感染性疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等監(jiān)測報(bào)告、登記和處理制度。（二）患者的權(quán)利保障1、患者的權(quán)利：治療權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)（診療方案、高值耗材、放棄治療）、隱私保密權(quán)、安全保障權(quán)、投訴權(quán)、獲得信息權(quán)、宗教信仰、民族風(fēng)俗習(xí)慣尊重權(quán)等。2、知情告知：手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、書面告知：72小時(shí)內(nèi)談話、手術(shù)前、化療、放療、輸血（血制品）、疾病變化、激素使用、重大診療措施等。自費(fèi)項(xiàng)〉200元耗材、新方法等。3、隱私保護(hù)4、患者安全（1）準(zhǔn)確識別患者身份唯一的標(biāo)識管理：住院號、腕帶使用。（2）口頭醫(yī)囑正確使用（3）手術(shù)安全①統(tǒng)一標(biāo)記②圍手術(shù)期病人安全管理。術(shù)前、完善檢查、評估。施術(shù)者、麻醉師親自查看術(shù)中、檢查、改變術(shù)式談話，術(shù)后復(fù)蘇，主刀開具醫(yī)囑，術(shù)后管理，手術(shù)記錄。術(shù)后48小時(shí)術(shù)者查房。③手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估（4）完善值人？管理：項(xiàng)目、范圍、報(bào)告、接獲、處理流程。（5）患者意外防范：壓瘡、墜床、跌倒、走失、自殺等。（6）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告、非？懲罰，自愿？報(bào)告、具體措施。（7）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理1.管理組織明確管理第一責(zé)任人：院長、科主任各管理組織活動(dòng)、記錄。2.質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）改進(jìn)方案與考核體系及管理流程。（2）重點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危重病、圍手術(shù)、輸血、有創(chuàng)診療、藥物不良反應(yīng)等。（3）重點(diǎn)部門：急診科、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（4）完善質(zhì)量管理制度：臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南及常規(guī)，并組織培訓(xùn)考核。醫(yī)院組織、核心制度、人文溝通、心肺復(fù)蘇、醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)防范、醫(yī)院質(zhì)量與安全教育、應(yīng)用醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具PDCA、QCC等。（5）臨床路徑：病種、科室、路徑、表單、療效？評估，信息化程度。（6）單病種質(zhì)量控制：上板？質(zhì)量、指標(biāo)分析。（7）住院病人管理：病房管理架構(gòu)，各人員崗位職責(zé)技能要求、診療計(jì)劃的制度（住院病人的管理流程）三級查房、請示（匯報(bào)）會(huì)診、討論制度；出院病人：出院小結(jié)，出院健康、康復(fù)指導(dǎo)，預(yù)約隨訪，出院病人登記。（8）手術(shù)治療管理①資格準(zhǔn)入與分級授權(quán)②術(shù)前準(zhǔn)備與評估③術(shù)前討論與審批④規(guī)范圍