右心衰竭二例北京同仁醫(yī)院心內(nèi)科盧長林常連芳

1右心衰竭由結(jié)構(gòu)或功能性心血管疾病引起的右心室充盈和射血功能損害的一組復(fù)雜的臨床綜合征可單獨(dú)存在，也可與左心衰竭并存右室功能評(píng)價(jià)：右心室不規(guī)則的幾何結(jié)構(gòu)，右室心內(nèi)膜不易描記，位于胸骨后的解剖位置，右心室功能指標(biāo)易受壓力負(fù)荷影響右心衰治療重點(diǎn)是治療原發(fā)病第1頁/共30頁第一頁，共31頁。2壓力負(fù)荷過重左心相關(guān)疾病肺高壓（最常見的原因）二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變肺栓塞（常見原因）其他導(dǎo)致肺高壓的原因（如COPD，結(jié)締組織疾病，特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等）容量負(fù)荷過重三尖瓣關(guān)閉不全肺動(dòng)脈瓣返流房間隔缺損肺靜脈畸形引流缺血和梗死右室心肌梗塞右室心肌本身疾病右室心肌病致心律失常性右心室發(fā)育不良右室流入的限制三尖瓣狹窄上腔靜脈狹窄復(fù)雜先天性心臟病Ebstein畸形法樂四聯(lián)癥大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位右心室雙出口并二尖瓣閉鎖心包疾病縮窄性心包炎右心衰竭病因第2頁/共30頁第二頁，共31頁。3Case155y,F活動(dòng)后喘憋2月2009-1-15入院既往體健，無高血壓、糖尿病及冠心病查體：Bp115/80mmHg，雙肺呼吸音粗，心界不大，心率93次/分，無雜音，腹軟，肝脾未及，雙下肢無浮腫心電圖：V1，2QS波，V3rS波，ST抬高0.1-0.2mv

第3頁/共30頁第三頁，共31頁。4心電圖（2009.1.15）第4頁/共30頁第四頁，共31頁。5輔助檢查血常規(guī)(1.15)WBC6.6109/L，NE57.3%，HGB112g/L(MCV78.2fl,MCH25.6pg,MCHC328g/L),PLT407109/L生化常規(guī)ALT8U/L,AST26U/L，Cr76umol/l,K3.86mmol/l,TC3.32mmol/l,TG5.13mmol/L,LDL-C2.11mmol/l,HDL-C0.78mmol/lCK102U/L,CK-MB14U/L,TnT<0.05ng/mlD-二聚體243ug/L肘靜脈壓11cmH2O，壓肝后12cmH2ONT-proBNP1093.64pg/ml血常規(guī)(1.26)5.8109/L，NE56.2%，HGB90g/L(MCV77.5fl,MCH25.8pg,MCHC333g/L),PLT384

109/L第5頁/共30頁第五頁，共31頁。6輔助檢查超聲心動(dòng)圖：左房大，MR(輕-中)，AR(輕)，心包積液(少量)，EF63%運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌核素：心肌灌注顯像未見缺血征象，EF65%，左室壁運(yùn)動(dòng)未見異常肺CT：雙胸膜肥厚鈣化，心包積液肺功能：無限制性及阻塞性通氣障礙第6頁/共30頁第六頁，共31頁。7診療經(jīng)過治療

阿司匹林0.1qd

單硝酸異山梨酯20mgbid

美托洛爾12.5mgbid

非諾貝特200mgqd診斷

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??？陳舊前間壁心肌梗死？心功能II級(jí)（NYHA分級(jí)）高脂血癥第7頁/共30頁第七頁，共31頁。8診療經(jīng)過活動(dòng)后喘憋加重，伴雙下肢浮腫10天，于2009-3-22再入院查體：Bp100/70mmHg，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（＋），雙肺呼吸音粗，肺底可聞及濕羅音，心界不大，心率85次/分，無雜音，腹軟，肝肋下2cm，雙下肢輕度浮腫心電圖：V1，2QS波，V3rS波第8頁/共30頁第八頁，共31頁。9心電圖（2009.3.22）第9頁/共30頁第九頁，共31頁。10輔助檢查血常規(guī)(3.23)WBC9.1109/L，NE71.3%，HGB100g/L(MCV78.6fl,MCH24.2pg,MCHC308g/L),PLT549109/LD-二聚體336ug/L生化常規(guī)K3.48mmol/l,NA126.5mmol/l,CL87.8mmol/l,Cr54umol/lALB29g/l,TC3.01mmol/l,TG0.90mmol/L,LDL-C1.91mmol/l,HDLC0.60mmol/l,ALT7U/L,AST27U/L肘靜脈壓(3.23)11cmH2O，壓肝后21cmH2ONT-proBNP13038pg/ml血?dú)夥治?/p>

PO265.2mmHg,PCO232mmHg,PH7.445SaO293.5%第10頁/共30頁第十頁，共31頁。11輔助檢查心磷脂抗體IgG6.55MPU/ml，IgM0.40GPU/ml血清鐵3.8umol/L，維生素B12212pg/ml，葉酸5.42ng/ml超聲心動(dòng)圖：左室肥厚(室間隔1.27cm，左室后壁1.27cm)，MR(中)，AR(輕)，心包積液(少量)，肺動(dòng)脈高壓(輕)，EF69%肺通氣灌注掃描：肺栓塞可能性小冠狀動(dòng)脈造影第11頁/共30頁第十一頁，共31頁。12第12頁/共30頁第十二頁，共31頁。13第13頁/共30頁第十三頁，共31頁。14診療經(jīng)過診斷？用藥：硝酸甘油，呋塞米，多巴酚丁胺仍有喘憋，腹脹，尿量少，Bp90/60mmHg，雙肺可及濕羅音，HR120次/分，肝肋下4cm，雙下肢浮腫明顯第14頁/共30頁第十四頁，共31頁。15血常規(guī)變化WBC(109)NE%HGB(g/L)PLT(109)1.156.657.31124071.265.856.2903843.239.171.31005493.308.373.41055954.36.769.31035224.96.866.8103440第15頁/共30頁第十五頁，共31頁。16骨髓細(xì)胞學(xué)骨髓瘤細(xì)胞占18%，部分成熟RBC呈緡錢狀排列診斷多發(fā)性骨髓瘤第16頁/共30頁第十六頁，共31頁。17輔助檢查c-ANCA2.5RU/ml,p-ANCA2.27RU/ml(0-20)尿輕鏈

115mg/dl(0-5),輕鏈

7.41mg/dl(0-1.85)血2MG4.63mg/l(1.42-3.21)免疫球蛋白IgG1680mg/dl，IgA427mg/dl，IgM33.2mg/dl,C3

63.4mg/dl，C4

11.9mg/dl24h尿蛋白715mg尿BJ（+），尿輕鏈1.7g/d（尿蛋白電泳）血輕鏈定量

1400mg/dl，

708mg/dl第17頁/共30頁第十七頁，共31頁。18輔助檢查后背部皮膚活檢：皮膚組織顯輕度慢性炎癥，剛果紅染色（-）第18頁/共30頁第十八頁，共31頁。19多發(fā)性骨髓瘤輕鏈型心肌淀粉樣變？心功能IV級(jí)（NYHA分級(jí)）VAD方案化療，喘憋及浮腫減輕，d5下肢疼痛、瘀斑，皮膚金黃色葡萄球菌感染，敗血癥死亡最后診斷第19頁/共30頁第十九頁，共31頁。20多發(fā)性骨髓瘤骨髓漿細(xì)胞>15%，伴形態(tài)學(xué)改變，血清中大量單克隆免疫球蛋白，蛋白電泳出現(xiàn)M成分，無其他原因的骨性改變或骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)貧血，骨痛，蛋白尿，腎功能異常以心力衰竭為首發(fā)表現(xiàn)少見

心臟淀粉樣變

貧血高心排心力衰竭（骨髓內(nèi)動(dòng)靜脈瘺）第20頁/共30頁第二十頁，共31頁。21心臟淀粉樣變性超聲心動(dòng)圖：心肌對(duì)稱肥厚，回聲增強(qiáng)呈顆粒樣閃爍，左室正?；蚩s小，左室舒張功能減低而血壓不高心電圖：QRS波低電壓，或胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良病理確診早期心臟舒張功能障礙以后發(fā)展為限制性心肌病預(yù)后差第21頁/共30頁第二十一頁，共31頁。22Case246y,F間斷心悸、惡心，喘憋，雙下肢浮腫3月，加重2天2009-12-11入院既往高血壓病2年，無糖尿病及冠心病查體：Bp100/60mmHg，貧血貌，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，心界不大，心率108次/分，心尖部可聞及III/6級(jí)BSM，肝劍下6cm，肋下2cm，壓痛（+），雙下肢中度浮腫。

心電圖:心房顫動(dòng)

第22頁/共30頁第二十二頁，共31頁。23心電圖（2009.12.11）第23頁/共30頁第二十三頁，共31頁。24輔助檢查

NT-proBNP1380pg/ml生化常規(guī)Cr51umol/l,ALT16U/L,AST26U/L,CK93U/L,CK-MB30U/L,TC1.8mmol/l,LDL-C0.68mmol/l,HDL0.59mmol/l,TG0.42mmol/l血常規(guī)WBC7.3109/L，NE63.3%，HGB69g/L,

PLT249109/L鐵

0.8umol/l,鐵蛋白4.5ng/ml

骨髓細(xì)胞學(xué)：缺鐵性貧血第24頁/共30頁第二十四頁，共31頁。25輔助檢查

超聲心動(dòng)圖：LVEDD4.85cm,LA3.49cm,3.895.32cmRV4.11cm,右室流出道3.74cm,RA4.375.54cm,EF55%,TR(中-重)，MR(輕)，肺動(dòng)脈高壓(輕)肺CT：右側(cè)胸腔積液血?dú)釶O275.2mmHg,PCO232mmHg,PH7.405SaO294.5%肺功能：無限制性及阻塞性通氣障礙肺通氣灌注掃描：肺栓塞可能性小靜息心肌核素：心肌灌注顯像未見缺血征象第25頁/共30頁第二十五頁，共31頁。26輔助檢查甲功：

FT36.21pmol/LFT4

33.6pmol/LTSH<0.004uIU/mLTGAb32IU/mLTPAb35IU/mL第26頁/共30頁第二十六頁，共31頁。27診斷

原發(fā)性甲狀腺亢進(jìn)癥甲亢性心臟病心律失常－心房顫動(dòng)缺鐵性貧血高血壓病2級(jí)中危組

治療

甲巰咪唑10mgtid

比索洛爾5mgqd

呋塞米20mgqd

琥珀酸亞鐵0.1tid

氯沙坦鉀50mgqd

阿司匹林0.1qd診療經(jīng)過第27頁/共30頁第二十七頁，共31頁。28甲亢性心臟病甲亢心發(fā)生率大約6%甲亢時(shí)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)—心肌負(fù)荷增加，心臟增大，CO增加“以右心衰為主”

后負(fù)荷增加—CO增加后，內(nèi)皮功能損傷，內(nèi)在肺動(dòng)脈擴(kuò)張物質(zhì)代謝增加，肺動(dòng)脈壓力升高，右室壓力升高

右心室功能異?！呒谞钕偎氐亩拘宰饔谩邦D抑心肌”研究顯示甲亢時(shí)肺動(dòng)脈高壓，治療后肺動(dòng)脈壓力降低35％，與肺動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常或免疫反應(yīng)損傷內(nèi)皮有關(guān)第28頁/共30頁第二十八頁，共31頁。29謝謝第2