心律失常病人護理附心電圖

第一頁，共八十九頁，2022年，8月28日患者，男，67歲因反復(fù)發(fā)作心悸胸悶5年入院。素5年來反復(fù)無誘因突發(fā)心悸、胸悶，發(fā)作時間幾分鐘到半個小時不等，可自行緩解。今天吃飯時又突然發(fā)作，半個小時依然不緩解來我院就診。第二頁，共八十九頁，2022年，8月28日請問：該患者可能為何種疾??？可進一步做哪些檢查？第三頁，共八十九頁，2022年，8月28日

學(xué)習(xí)目標

掌握

熟悉了解心律失常的護理評估、護理措施心律失常的健康宣教心律失常護理診斷第四頁，共八十九頁，2022年，8月28日

第一節(jié)概述心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖:

由正常心電沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支和普肯耶纖維網(wǎng)第五頁，共八十九頁，2022年，8月28日第六頁，共八十九頁，2022年，8月28日第七頁，共八十九頁，2022年，8月28日竇房結(jié):正常竇性心律的起搏點上腔靜脈入口與右心房后壁交界處長10～20mm,寬2～3mm由起搏細胞（P細胞）移行細胞（T細胞）組成由竇房結(jié)動脈供血，60％起源于右冠狀動脈，40％起源于左冠狀動脈第八頁，共八十九頁，2022年，8月28日心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配迷走神經(jīng)：抑制竇房結(jié)的自律性與傳導(dǎo)性，延長竇房結(jié)與周圍組織的不應(yīng)期減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)并延長其不應(yīng)期→心率減慢，傳導(dǎo)減慢交感神經(jīng)：作用與迷走神經(jīng)相反→心率增快，傳導(dǎo)加速第九頁，共八十九頁，2022年，8月28日正常心電圖第十頁，共八十九頁，2022年，8月28日第十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日第十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日心律失常的定義心律失常定義：是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常，使心臟的活動規(guī)律發(fā)生紊亂。第十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日心律失常發(fā)生的機制一.沖動形成異常:(1)竇房結(jié)心律失常:①竇性心動過速;②竇性心動過緩;③竇性心律不齊;④竇性停搏。(2)異位心律1)被動性異位心律:2)主動性異位心律:第十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日2.沖動傳導(dǎo)異常(1)生理性:干擾及房室分離。(2)病理性:①竇房傳導(dǎo)阻滯;②房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯;③房室傳導(dǎo)阻滯;(3)房室間傳導(dǎo)途徑異常:預(yù)激綜合征。第十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日心律失常的診斷病史體格檢查心電圖動態(tài)心電圖及事件記錄器食道心電圖臨床電生理檢查第十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日第十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日第二節(jié)常見的心律失常一、竇性心律失常由竇房結(jié)沖動引起的心律，統(tǒng)稱為竇性心律，其正常頻率成人為60-100次/分。第十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日1、竇性心動過速指竇性心律的頻率超過100次/分原因：生理狀態(tài)：吸煙、飲濃茶、咖啡、飲酒、劇烈運動、情緒激動等病理狀態(tài)：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、應(yīng)用腎上腺素或阿托品等藥物ECG特點：竇性P波；P-R間期正常；P波頻率大于100次/分；P-P間期不絕對勻齊治療：一般不必治療；病因治療；必要時使用-受體阻滯劑第十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日1第二十頁，共八十九頁，2022年，8月28日2、竇性心動過緩指成人竇性心律的頻率低于60次/分原因：健康青年人、運動員、老年人、熟睡時病理情況：器質(zhì)性心臟病、甲減、顱內(nèi)病變、服用-受體阻滯劑、洋地黃藥物等ECG特點：竇性P波；P-R間期正常；P波頻率小于60次/分；常伴P-P間期不齊治療：一般無需治療；阿托品、異丙腎、安裝人工心臟起搏器第二十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日竇性心動過緩一、心電圖特點

1.P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；

2.PR間期0.12～0.20s；

3.P波頻率小于60次/分。二、臨床意義可見于正常人，亦可見于多種病理狀態(tài)，無癥狀者無需處理。第二十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日第二十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日3、竇性停搏

契房結(jié)在某一段長短不同的時間內(nèi)，不能形成沖動，使心臟暫?；顒臃Q為竇性停搏或竇性靜止。l.電圖特點表現(xiàn)為:①較正常P-P間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波與QRS波群均不出現(xiàn);②長的P一P間期與基本的竇性P一P間期無倍數(shù)關(guān)系;③長時間的竇性停搏后，可出現(xiàn)交界性逸搏。第二十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日第二十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日2.臨床意義其臨床表現(xiàn)類似于嚴重的竇性心動過緩。暈厥的出現(xiàn)取決于竇性靜止時間及是否出現(xiàn)交界性或室性逸搏，竇性停搏時間過長如不能出現(xiàn)逸搏時，患者?？砂l(fā)生頭暈、眩暈、暈厥甚至抽搐。第二十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日4、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（sicksinussyndrome,SSS)病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome,SSS)簡稱病竇綜合征，是由于竇房結(jié)起搏功能障礙和竇房傳導(dǎo)功能障礙所引起的一系列臨床表現(xiàn)及心電圖表現(xiàn)。第二十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日心電圖特點1.持續(xù)而顯著的竇性心動過緩；心率小于502.竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；3.竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存；4.心動過緩－心動過速綜合癥5.在未用抗心律失常藥物的情況下，房顫動心室率緩慢，或其發(fā)作前后有竇緩和/或一度房室傳導(dǎo)阻滯；6.房室交界區(qū)性逸搏心律等。第二十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（sicksinussyndrome,SSS)2.臨床意義臨床表現(xiàn)輕者有頭暈、頭痛、乏力、心絞痛等心腦供血不足的癥狀，重者可出現(xiàn)阿一斯綜合征。3.治療要點①病因治療:是防止病情發(fā)展、促進病變恢復(fù)的重要措施。早期輕癥、無癥狀者可僅施行病因治療，不需特殊治療，但應(yīng)定期隨訪觀察。②藥物治療:心動過緩時可選用阿托品、麻黃素、異丙腎上腺素等增快心率的藥物。③起搏治療。第二十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日二、期前收縮指源于竇房結(jié)以外的異位起搏點提前發(fā)出的沖動使心臟收縮，是臨床上最常見的心律失常。第三十頁，共八十九頁，2022年，8月28日按起源部位不同分為房性、室性、房室交界性。第三十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日(一)病因1.各種器質(zhì)性心臟病患者均可發(fā)生房性期前收縮，并可能是快速性房性心律失常的先兆。2.室性期前收縮各種心臟病患者均可發(fā)生室性期前收縮。常見于冠心病、心肌病等第三十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日心電圖特點房性早搏一、心電圖特點1.提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性不同；2.QRS形態(tài)與竇性時相同（無室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時）；3.不完全性代償間歇。二、臨床意義多半發(fā)生于病理狀態(tài)，但一般無需特殊治療。第三十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日室性期前收縮1、提前出現(xiàn)的QRS波群，其前無相關(guān)P波2、 QRS波群形態(tài)異常，寬大畸形，時限大于0.12秒T波與QRS主波方向相反期前收縮后可見一完全代償間歇。第三十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日室性期前收縮第三十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日上圖房性早搏下圖室性早搏第三十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日房室交界性期前收縮提前出現(xiàn)的QRS波群，形態(tài)與竇性心律的QRS波群基本相似。2、 QRS波群前后可見逆行P波3、P-R間期小于0.12秒4、期前收縮后可見一完全代償間歇。第三十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日三、陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性心動過速是一種陣發(fā)性過速而整齊的心律，其特征是突然發(fā)作和突然停止。心動過速分為房性、房室交界性和室性3類。作和突然停止。根據(jù)陣發(fā)性心動過速在臨床上往往難以區(qū)別，故統(tǒng)稱為室上性陣發(fā)性心動過速，簡稱室上速。第三十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日ECG特點陣發(fā)性室上性心動過速：頻率150~250次/分，節(jié)律規(guī)整QRS波群時限和形態(tài)正常P波為逆行性起始突然，通常由一個期前收縮觸發(fā)第三十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日第四十頁，共八十九頁，2022年，8月28日陣發(fā)性室性心動過速：三個或三個以上連續(xù)而迅速的室性早搏，頻率在140~220次/分，節(jié)律規(guī)則或稍有不齊QRS波群形態(tài)寬大（時限大于0.12s）畸形,伴繼發(fā)性ST-T改變?nèi)缬蠵波，則與QRS波無關(guān)，形成房室分離第四十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日波形、頻率、振幅均極不規(guī)則，QRS波、ST段和T波均無法識別。第四十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日(三)臨床表現(xiàn)1.室上性陣發(fā)性心動過速臨床特點為:突然發(fā)作、突然終止，可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時甚至數(shù)日，發(fā)作時患者可感心悸、頭暈、胸悶、心絞痛，嚴重者可發(fā)生心力衰竭、休克。聽診心室率可達150一250次/min心律規(guī)則。2.室性陣發(fā)性心動過速其臨床表現(xiàn)視發(fā)作時心室率·持續(xù)時間·原有心臟病變的不而異。第四十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日(四)治療要點1.室上性陣發(fā)性心動過速(1)急性發(fā)作時如患者心功能和血壓正常.可嘗試刺激迷走神經(jīng)法(2)積極I療原發(fā)病。（3)藥物治療:①腺昔，首選藥物;②鈣阻滯藥，如維拉帕米;(4)同步直流電復(fù)律術(shù):(5)導(dǎo)管消融第四十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日2.室性陣發(fā)性心動過速容易發(fā)展為心室顫動，必須給予緊急處理。

:l)終止室速發(fā)作:首選藥物為利多卡因或普魯卡;因胺，其他藥物可選用普羅帕酮、胺碘酮等。

2）頂防復(fù)發(fā):努力尋找及治療誘發(fā)與維持室速的各種可逆性病變。

第四十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日四、撲動與顫動第四十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日概念和病因概念：當自發(fā)性異位搏動的頻率超過陣發(fā)性心動過速的范圍時，形成撲動或顫動病因：心房撲動和顫動絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病心室撲動和顫動見于器質(zhì)性心臟病和其他疾病病人臨終前發(fā)生的心律失常第四十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)心房撲動和顫動心室率快者可有心悸、胸悶、頭暈、乏力體征：心房顫動有三個重要征象附壁血栓引起動脈栓塞心室撲動與顫動：意識喪失、抽搐、繼之呼吸停止甚至死亡體征：心音消失、脈搏不能觸及、BP不能測到第四十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日心電圖特征心房撲動：P波消失，代之以250~350次/分、時限、大小、波形相似的F波F波與QRS波群成某種固定比例QRS波群形態(tài)一般正常心房顫動：P波消失，代之以350~600次/分、時限、大小、波形不同的f波QRS波群間隔絕對不規(guī)則，心室率100~160次/分QRS波群形態(tài)一般正常第四十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日6鋸齒狀撲動波房率250-300次/分心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定第五十頁，共八十九頁，2022年，8月28日第五十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日心室撲動：ECG表現(xiàn)為頻率150~300次/分、時限、大小、波形相同的正弦波心室顫動：ECG表現(xiàn)為頻率150~500次/分、時限、大小、波形完全不同的波形第五十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日5P波消失，R-R間期完全不規(guī)則；顫動波頻率350-600次/分；心室率100-180次/分。第五十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日6鋸齒狀撲動波房率250-300次/分心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定第五十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日7波形、頻率、振幅均極不規(guī)則，QRS波、ST段和T波均無法識別。第五十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日(四)治療要點1.心房撲動主要針對原發(fā)病進行治療。同步直流電復(fù)律術(shù)為轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動最有效的方法。鈣拮抗藥如維拉帕米、地爾硫以及大劑量洋地黃類制劑能有效減慢心室率。第五十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日2.心房顫動積極治療原發(fā)病，消除各種誘因(1)急性房顫:初次分作可在短時間內(nèi)自行終止。寸于癥狀顯著者，應(yīng)迅速給予治療，靜注p受體阻滯藥或鈣拮抗藥，以減慢心室率。2)陣發(fā)性心房顫動:如持續(xù)時間短、發(fā)作次數(shù)少、自覺癥狀不明顯者無須特殊治療?！?)藥物治療:(4)同步直流電復(fù)律術(shù)。（5）預(yù)防栓塞并發(fā)癥:慢性(6)其他:第五十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日3.心室撲動與顫動應(yīng)爭分奪秒進行搶救，盡快恢復(fù)有效的心臟收縮，包括胸外心臟按壓、人工呼吸及藥物復(fù)蘇。第五十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日房室傳導(dǎo)阻滯第五十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日概述概念：是指沖動自心房傳入心室的過程中發(fā)生傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)分度：A-VB可分為三度第六十頁，共八十九頁，2022年，8月28日心電圖特點第一度：P-R間期延長，大于0.20秒，無QRS脫漏第二度Ⅰ型：P-R間期逐漸延長直至QRS波群脫漏Ⅱ型：P-R間期恒定，有QRS脫漏第三度：完全性AVB心房與心室各自獨立，互不相干心房率快于心室率第六十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日第六十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日第六十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日(四)治療要點I一度和二度I型房室傳導(dǎo)阻滯心室率不太慢且無臨床癥狀者，無須治療。2.二度11型和三度房室傳導(dǎo)阻滯心室率緩慢伴有血流動力學(xué)障礙者，甚至阿一斯綜合征，應(yīng)及早給予臨時性或永久性心臟起搏治療。第六十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日預(yù)激綜合征第六十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日概述是指房室之間存在異常的傳導(dǎo)組織，使心房沖動提早到達心室的某一部分，并使其提早激動其解剖學(xué)基礎(chǔ)是房室間存在旁路傳導(dǎo)，常見為Kent束第六十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日ECG特點P-R間期縮短，小于0.12sQRS起始部粗鈍QRS時間延長，大于0.12s第六十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日第六十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日上圖房性早搏下圖室性早搏第六十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日室性早搏RonT現(xiàn)象第七十頁，共八十九頁，2022年，8月28日上圖心室撲動下圖室性心動過速致心室顫動第七十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日心律失常的護理第七十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日護理評估（一）健康史1、既往史2.誘因3.用藥史第七十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日（二）身體狀況1.癥狀2體征頭暈、乏力、胸悶、心悸等心音、心律、心率脈搏第七十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日三、心理社會狀況四、輔助檢查

1、心電圖檢查

2、實驗室檢查：了解有無電解質(zhì)的紊亂第七十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日常用護理診斷活動無耐力：與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)焦慮：與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效欠佳有關(guān)。有受傷的危險：與心律失常引起暈厥有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心力衰竭、猝死第七十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日護理措施(一)一般護理1休息與活動：保持情緒穩(wěn)定，保證充分的休息與睡眠；根據(jù)心臟功能安排活動量。2.臥位：常采取高枕或半臥位，或其他舒適體位，盡量避免左側(cè)臥位。3.給氧：出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)應(yīng)給予氧氣吸入。第七十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日4.病情監(jiān)測(1)評估危險因素:評估引起心律失常的原因，如有無冠心病、心力衰竭、心肌病、(2)心電監(jiān)護:對心率過慢(小干30Jh/min)it伴右長R一R間期的患者，尤其是曾有暈厥史者，是心臟驟停的高?；颊撸瑧?yīng)嚴密觀察心率及意識狀況，加強夜間的巡視和監(jiān)測，隨時作好搶救準備。第七十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日5.用藥護理(1)利多卡因:常見的有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)。(2)胺碘酮(可達龍):其不良反應(yīng)有間質(zhì)性肺炎，角膜微粒沉著，甲狀腺功能改變，皮膚反應(yīng)如光敏(3)奎尼丁:對心臟的毒性反應(yīng)較嚴重，可致心力衰竭、QT間期延長(4)異丙腎上腺素:可加快房室間傳導(dǎo)，用于高度房室傳導(dǎo)阻滯。第七十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日6·配合搶救備好抗心律失常藥物及其他搶救藥品、俘除顫器、臨時起搏器等，發(fā)現(xiàn)異常及