顱內(nèi)壓增高病人的護理課件

顱內(nèi)壓增高病人的護理

醫(yī)學(xué)院

2023/2/91教學(xué)要求1、了解顱內(nèi)壓增高的病理生理、病因和分類。2、理解急性腦疝的急救護理及處理方法。3、理解冬眠低溫療法的適應(yīng)癥和護理措施。4、掌握顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷的概念、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療原則、護理問題、護理評估和護理措施。2023/2/92概述顱內(nèi)壓(ICP)是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁產(chǎn)生的壓力?？芍苯幽X室穿刺或側(cè)臥腰穿測定。正常成人0.7～2.0kPa(70～200mmH2Ｏ)兒童0.49～0.98kPa(50～100mmH2Ｏ)。ICP＞2.0kPa(200mmH2Ｏ)且有“三主征”為顱內(nèi)壓增高。2023/2/93

1.顱內(nèi)容物的增加2.顱腔狹小:狹顱癥、顱骨凹陷型骨折。（一）病因腦組織體積↑顱內(nèi)占位腦血流↑腦脊液↑2023/2/95(二)病理生理1.影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡、病變進展速度、病變部位、腦水腫程度。2.顱內(nèi)壓增高的后果腦組織灌注不足、腦疝2023/2/96(三).臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高“三主征”頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。

1.頭痛:最常見，為腦膜血管和神經(jīng)受刺激或牽拉所致.2.嘔吐:噴射性嘔吐伴惡心，為迷走受激惹所致。3.視神經(jīng)乳頭水腫:是顱內(nèi)壓增高最客觀體征。2023/2/977.腦疝任何顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時，均可推壓腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，其中某一部被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦干產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征，稱為腦疝。2023/2/992023/2/9102023/2/911表現(xiàn)小腦幕切跡疝進行性意識障礙:疝入腦組織壓迫中腦，阻斷了腦干內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷、昏迷?；紓?cè)瞳孔散大:先小后大，直接、間接光反應(yīng)消失，上瞼下垂，眼球外斜。對側(cè)肢體癱瘓。劇烈頭痛，頻繁嘔吐。生命體征紊亂:Cushing氏反應(yīng)。腦干損害:雙側(cè)肢癱、瞳孔散大，眼球固定。2023/2/913枕骨大孔疝劇烈頭痛，頻繁嘔吐頸項強直或強迫頭位生命體征紊亂出現(xiàn)較早意識障礙出現(xiàn)晚，沒有瞳孔及肢癱改變迅速出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。2023/2/914(四)診斷與檢查三主征+神經(jīng)系統(tǒng)檢查+影像學(xué)檢查。CT與MRI:腦溝變淺，腦室、腦池縮小或腦結(jié)構(gòu)變形。X線:如顱縫增寬、蝶鞍擴大、鞍背及前后床突的吸收或破壞等顱高壓征象。腦造影:腦血管造影是診斷腦血管疾病及顱內(nèi)占位性病變常用的方法，特別是DSA。腰椎穿刺:了解顱內(nèi)壓力和CSF檢查。2023/2/915護理評估1.健康史2.身體狀況(1)癥狀和體征(2)檢查3.心理-社會狀況2023/2/917護理診斷疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。組織灌注量改變與顱內(nèi)壓增高有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)與長期不能進食及顱高壓嘔吐焦慮/恐懼與顱腦疾病的診斷有關(guān)潛在并發(fā)癥腦疝。2023/2/918護理措施2023/2/919格拉斯哥昏迷分級記分glasgowcomascale,G.C.SGCS系對傷者的睜眼、言語和運動三方面的反應(yīng)進行記分，最高分為15分，最低分為3分。分?jǐn)?shù)越低表明意識障礙程度越重，8分以下為昏迷。輕型:13-15分，傷后意識障礙在20分鐘以內(nèi)；中型:8-12分，傷后意識障礙在20分鐘至6小時；重型:3-7分，傷后昏迷或再昏迷在6小時以上。2023/2/921睜眼反應(yīng)評分言語反應(yīng)評分運動反應(yīng)評分正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3

無反應(yīng)1肢體過伸2

無反應(yīng)1格拉斯哥昏迷分級記分2023/2/922(二)一般護理體位與休息:抬高床頭15-30°，以利靜脈回流。給氧:持續(xù)或間斷吸氧，收縮腦血管，降低腦血流。飲食與補液:控制液體入量＜2000ml/d，保持尿量不少于600ml/d。神志清醒給普通飲食，但需適當(dāng)限鹽。2023/2/923(四)對癥護理頭痛躁動:切忌強制約束。嘔吐:及時清理防止誤吸，觀察記錄。排便異常的護理尿潴留的護理協(xié)助醫(yī)師及時控制癲癇發(fā)作2023/2/925(五)脫水治療的護理20%甘露醇250ml，15-30min滴完，每日2-4次，滴完后10-20分鐘顱內(nèi)壓開始下降，約維持4-6小時。速尿20-40mg，口服、靜脈或肌肉注射，每日2-4次。注意電解質(zhì)紊亂。脫水期間記錄24小時出入量。防止顱內(nèi)壓反跳，按醫(yī)囑定時、反復(fù)給藥，停藥前逐漸減量或延長間隔時間。2023/2/926冬眠低溫治療的護理①單人病房室溫18~20℃②先冬眠后物理降溫，增強冬眠效果、減輕寒戰(zhàn)，可加苯巴比妥或水合氯醛。③冬眠藥最好靜滴，降溫速度1℃/h。2023/2/929冬眠低溫治療的護理④嚴(yán)密觀察病情:治療前后對比觀察生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔和神經(jīng)系統(tǒng)。⑤每日液體入量不宜超過1500ml。⑥預(yù)防并發(fā)癥:肺炎與肺不張、凍傷與壓瘡⑦緩慢復(fù)溫:自然復(fù)溫,冬眠低溫3-5天。先停物理降溫，后逐步減少冬眠藥劑量用。2023/2/930(八)腦疝急救護理快速脫水、利尿，降低顱內(nèi)壓。保持呼吸道通暢，給氧。必要時氣管插管或氣管切開。呼吸功能障礙者用呼吸機輔助呼吸。急癥術(shù)前準(zhǔn)備2023/2/931(九)腦室引流術(shù)病人的護理①應(yīng)嚴(yán)格的無菌操作②引流袋的位置③注意引流的速度④控制引流的量⑤觀察腦脊液的性狀⑥妥善固定⑦每日定時更換引流袋⑧拔管時機及注意事項2023/2/932(十)心理護理健康教育2023/2/933顱腦損傷病人的護理

發(fā)生率占10～20％，僅次于四肢損傷，其死亡率、致殘率高。顱腦損傷的中心問題是腦損傷。2023/2/934分類顱腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性:硬腦膜外(下)血腫，腦內(nèi)血腫頭皮損傷顱骨損傷腦損傷

線性骨折凹陷性骨折皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2023/2/935頭皮損傷【頭皮解剖概要】分為五層：各層的特點2023/2/936頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2023/2/937頭皮裂傷頭皮裂傷裂口大小，深度不一，傷口小出血也較嚴(yán)重，甚至因此發(fā)生休克。

治療急救時可加壓包扎止血。盡早清創(chuàng)，除去傷口內(nèi)異物，止血，術(shù)中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷之后縫合傷口。2023/2/938頭皮撕脫傷多因頭皮受到強烈的牽扯所致，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，損傷重，出血多，易發(fā)生休克。治療:急救用無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血。2023/2/939頭皮損傷處理頭皮擦傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→包扎

頭皮下血腫→不需特殊處理頭皮血腫帽狀鍵膜下血腫→血腫一般較大

骨膜下血腫↓

觸診有波動感

↓

穿刺抽血

↓

局部加壓包扎

2023/2/940護理診斷1．恐懼2．疼痛與受傷有關(guān)3．有感染的危險4．組織完整性受損5．潛在并發(fā)癥休克2023/2/941護理措施1．生命體征的觀察2．預(yù)防感染3．頭皮裂傷創(chuàng)口有無滲血滲液4．必要時給予鎮(zhèn)靜劑，減輕疼痛。2023/2/942顱骨損傷是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。臨床意義不在顱骨本身，而主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經(jīng)損傷。分類:顱蓋骨折和顱底骨折。比例4:1。線型骨折與凹陷性骨折開放性與閉合性骨折2023/2/943顱骨骨折形成機制2023/2/944顱蓋骨折

線性骨折:發(fā)生率最高，可單發(fā)或多發(fā)。局部壓痛、腫脹。X線攝片確診。應(yīng)警惕腦損傷或顱內(nèi)血腫，特別是顱頂骨折易形成硬腦膜外血腫。無須特別治療，僅需臥床休息，對癥止痛、鎮(zhèn)靜。2023/2/945凹陷骨折可觸知凹陷區(qū)，壓迫腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等定位病征。確診常須X線攝片或CT。2023/2/946凹陷骨折處理原則是手術(shù)復(fù)位。手術(shù)指征:合并腦損傷或骨折直徑＞5cm致顱高壓骨折壓迫腦功能區(qū)出現(xiàn)病征非功能區(qū)骨折凹陷深度＞1cm開放性粉碎性凹陷骨折靜脈竇的骨折手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎，作好大出血輸血準(zhǔn)備2023/2/947顱底骨折

多間接暴力所致，常為線形骨折，個別凹陷。硬腦膜與顱骨貼附緊密，易撕裂產(chǎn)生腦脊液漏而成開放性骨折，可確診。分為：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折2023/2/948顱前窩骨折骨折累及眶頂及篩骨。腦脊液鼻漏“熊貓眼”征、“兔眼征”顱神經(jīng)損傷(嗅神經(jīng)、視神經(jīng))。2023/2/9492023/2/950顱中窩骨折腦脊液耳漏(累及顳骨巖部)。鼻出血或腦脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，經(jīng)蝶竇)頸內(nèi)動脈海錦竇漏:頸內(nèi)動脈破裂發(fā)生致命鼻出血或耳出血。乳突區(qū)(Battle征)淤血。顱神經(jīng)損傷(Ⅲ-Ⅷ):面、聽。2023/2/951顱后窩骨折

顳骨巖部骨折出現(xiàn)Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血枕骨大孔骨折可出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷(少見，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)2023/2/952診斷治療臨床表現(xiàn)確診，X線、CT協(xié)助診斷。治療:顱底骨折本身無須特殊治療，著重處理合并的腦損傷、CSF漏。CSF漏1-2周自愈，≥4周應(yīng)手術(shù)修補硬腦膜。耳鼻出血及CSF漏禁填塞、沖洗，以免逆行感染。需給予抗生素、TAT。碎骨片壓迫視神經(jīng)或面神經(jīng)，應(yīng)手術(shù)去除骨片。2023/2/953護理診斷疼痛與損傷有關(guān)恐懼與受傷有關(guān)有感染的危險腦脊液外漏。知識缺乏缺乏腦脊液外漏后的相關(guān)體位要求及預(yù)防感染方面的知識。潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血、顱高壓、顱內(nèi)低壓綜合征。2023/2/954護理:病情觀察注意有無顱內(nèi)繼發(fā)性腦損傷。密觀意識、生命體征、瞳孔、肢體活動。顱內(nèi)低壓綜合征:腦脊液外漏，顱內(nèi)壓過低而致顱內(nèi)血管擴張，出現(xiàn)劇烈頭痛、眩暈、嘔吐、厭食、反應(yīng)遲鈍、脈搏細弱、血壓偏低。應(yīng)觀察腦脊液漏出量，顱內(nèi)壓過低時補充水分。2023/2/955護理措施防止顱內(nèi)感染保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過濕。置干棉球于前鼻庭、外耳道，隨濕隨換，記24小時浸濕棉球數(shù)以估計腦脊液外漏量。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便。嚴(yán)禁為CSF鼻漏者從鼻腔吸痰或放置胃管，禁止耳鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌腰穿。據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素、TAT。