腦出血的診治及進(jìn)展課件

腦出血的診治及進(jìn)展神經(jīng)內(nèi)科

概述原發(fā)性腦實質(zhì)出血，占全部腦卒中的10~30%。占我國腦血管病的30%。急性病死率為30~40%。腦CT掃描是最迅速的，最有效的方法。病因及發(fā)病機(jī)制病因：高血壓性腦出血是非創(chuàng)傷性腦出血最常見的病因。是高血壓伴發(fā)腦小動脈病變，血壓、聚升使動脈破裂所致。其他病因包括腦動脈粥樣硬化，血液病以及腦淀粉樣樣血管病，動脈瘤，動脈畸形腦動脈炎。高血壓腦出血典型CT表現(xiàn)腦血管畸形出血年輕人多見。常見的出血部位是腦葉。影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。確診需依據(jù)腦血管造影。腦淀粉樣血管病多見于老年患者或家族性腦出血的患者。多無高血壓病史。常見的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。確定診斷需做病理組織學(xué)檢查。紅色斑點為淀粉樣蛋白在血管壁沉積抗凝治療所致腦出血近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。常見腦葉出血。多有繼續(xù)出血的傾向。垂體瘤卒中瘤卒中高血壓腦出血的發(fā)病機(jī)制長期高血壓促使形成深穿支動脈血管閉塞發(fā)生動脈瘤。腦動脈壁薄弱，肌層和外膜結(jié)締組織較少，缺乏彈力層。年齡增長，病變加重，小動脈彎曲，深穿支成為出血的主要部位。出血48小時之后，腦水腫進(jìn)入高峰期?；坠?jié)腦出血腦葉出血丘腦出血橋腦出血小腦出血殼核出血最常見的腦出血部位，常波及內(nèi)囊。對側(cè)肢體偏癱又是半球出現(xiàn)失語。對側(cè)肢體感覺障礙，主要是痛溫覺減退。對側(cè)偏盲。凝視麻痹，雙眼持續(xù)向出血部位凝視。尚可出現(xiàn)失用，體像障礙，記憶力和計算力障礙，意識障礙等。丘腦出血丘腦性感覺障礙：對側(cè)半身深淺感覺障礙，感覺多為自發(fā)痛或感覺過敏。運動障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。丘腦性失語：言語緩慢而不清，重復(fù)言語，發(fā)音困難，復(fù)述差，朗讀困。丘腦性癡呆：記憶減退，計算力下降，情感障礙，人格改變。眼球運動障礙：眼球向上注視麻痹，常向下方凝視。腦干出血約為30%，絕大多數(shù)為橋腦，偶可見中腦延髓罕見。中腦出血突然出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，也可表現(xiàn)Weber或Bendikt綜合征嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識障礙、去大腦強(qiáng)直腦橋出血突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等出血量較大時，患者會很快進(jìn)入意識障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強(qiáng)直、呼吸障礙，多迅速死亡，并伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等出血量少時可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等延髓出血突然意識障礙，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心率紊亂，繼而死亡輕者可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征小腦出血突發(fā)眩暈、嘔吐、后頭部疼痛，無偏癱有眼震、站立和行走不穩(wěn)、肢體共濟(jì)失調(diào)、肌張力降低及頸項強(qiáng)直頭顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓腦葉出血額葉出血前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見對側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)運動性失語頂葉出血偏癱較輕，而偏側(cè)感覺障礙顯著對側(cè)下象限盲優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)混合性失語顳葉出血表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓對側(cè)上象限盲優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)感覺性失語或混合性失語可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視枕葉出血對側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象，可有一過性黑矇和視物變形多無肢體癱瘓腦室出血突然頭痛，嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深。雙瞳孔縮小，肌張力增高，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直發(fā)作，腦膜刺激征陽性。常出現(xiàn)丘腦下部受損的臨床癥狀和體征，如上消化道出血，中樞性高熱，大汗，應(yīng)激性潰瘍，急性肺水腫，血糖增高，尿崩癥。腦脊液壓力增高，呈血性。輕者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，臨床易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需通過CT來確定診斷。診斷Diagnosis診斷依據(jù)：

年齡>50歲

高血壓病史

活動或情緒激動時起病

頭痛、嘔吐、意識障礙

局灶體征

腰穿、CT

診斷出血量的估算（約6小時停止出血）

多田氏公式計算方法如下：

出血量（ml）＝0．5X最大面積長軸（cm）X最大面積短軸（cm）X層面數(shù)

腦出血的病因判斷

腦出血的病因多種多樣，要盡可能作出病因診斷，以利于治療。下面給出常見病因的診斷線索。

治療原則挽救患者生命減少神經(jīng)殘疾程度降低復(fù)發(fā)率內(nèi)科治療一般治療+生命體征監(jiān)測+神經(jīng)系統(tǒng)評估血壓管理（腦出血患者，強(qiáng)化降壓是安全的。腦出血患者是否降壓，何時降壓，如何降壓，降到何值在目前都沒有定論，曾在太多的爭議。不過近期臨床試驗（INTERACT）表明腦出血急性期強(qiáng)化降壓是安全的，這同指南推薦的收縮壓>220mmHg，靜脈降壓藥;收縮壓>180mmHg，也可使用靜脈降壓藥，根據(jù)臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90mmhg可作為參考的降壓目標(biāo)值。血糖管理血糖（7.7-10mmol/l)超過10mmol/l，應(yīng)用胰島素；低于3.3mmol/l，給予高糖應(yīng)用。體溫管理：腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱,特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者；發(fā)病3d后發(fā)熱，注意感染因素。內(nèi)科治療并發(fā)癥的防治控制感染預(yù)防應(yīng)激性潰瘍糾正水電解質(zhì)酸堿失衡控制中樞性高熱止血藥物重組VIIa因子：III期臨床試驗FAST結(jié)果顯示安慰劑和小劑量可限制血腫擴(kuò)大,但未發(fā)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)歸的差異,且嚴(yán)重血栓栓塞性不良事件總體發(fā)生率相似;但是大劑量組動脈血栓栓塞事件較安慰劑組顯著增多。氨基己酸和止血環(huán)酸是氨基酸衍生物具有抗纖溶的作用,治療上消化道出血、凝血機(jī)制障礙或血小板減少患者黏膜出血時有良好效果。但由于其增加了遲發(fā)腦缺血及其他血栓事件的危險,總體上并不能改善患者的預(yù)后。中國指南2014年版推薦意見由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定,且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險,不推薦常規(guī)使用(I級推薦,A級證據(jù))。

神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實(II級推薦,c級證據(jù))。出血的病因治療口服抗凝藥(OACs)相關(guān)腦出血:12%~14%的腦出血是由OACs所致。維生素K1

INR正常化需要幾個小時新鮮冰凍血漿效果受到過敏和感染性輸血反應(yīng)、處理時間和糾正INR所需容量的限制。濃縮型凝血酶原復(fù)合物(PCC)和凝血因子rFVlla可以作為潛在的治療藥物,但其可行性、安全性和有效性尚需進(jìn)一步證實。出血病因治療肝素相關(guān)腦出血硫酸魚精蛋白使APTT恢復(fù)正常。1mg/100U肝素,需要根據(jù)最后一次肝素注射量和時間進(jìn)行調(diào)整出血的病因治療溶栓治療相關(guān)的腦出血采用靜脈rt—PA溶栓治療時,癥狀性腦出血的發(fā)生率為3%一9%;采用動靜脈同時溶栓時為6%;而采用動脈尿激酶溶栓時為10.9%。溶栓治療后出現(xiàn)大量腦出血,一般預(yù)后差,因為血腫有持續(xù)增大傾向,且呈多位點出血。目前推薦的治療方法包括輸入血小板(6—8個單位)和包含凝血因子VIII的冷沉淀物,以快速糾正rt—PA造成的系統(tǒng)性纖溶狀態(tài)∞出血的病因治療抗血小板藥物相關(guān)腦出血服用阿司匹林人群中,每10000人中腦出血增加12例。老年人、未經(jīng)治療的高血壓患者、大劑量阿司匹林、聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷時可能增加腦出血的風(fēng)險。目前尚無證據(jù)顯示有特異的藥物用于治療阿司匹林相關(guān)的腦出血。血小板置換的療效尚不明確,還有待開展進(jìn)一步研究。并發(fā)癥處理顱內(nèi)壓增高的處理應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征(I級推薦,c級證據(jù))。需要脫水除顱壓時,應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注,而用量及療程依個體化而定(I級推薦,c級證據(jù))。同時,注意監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時,也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白(II級推薦,B級證據(jù))。腦出血引起腦積水，脫水藥效果差，腦室引流。癲癇早發(fā)癲癇：腦葉出血多見,出血后2周內(nèi)發(fā)生率在2.7%一17.0%遲發(fā)型癇性發(fā)作(腦卒中后2~3個月)是卒中后癲癇的預(yù)測因子。腦出血后癇性發(fā)作與較高的NIHSS評分,較大的腦出血體積、既往癲癇病史、中線移位相關(guān)。癲癇推薦意見（1)有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療(I級推薦,A級證據(jù))(2)疑擬為癲癇發(fā)作者,應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(II級推薦,B級證據(jù))。如監(jiān)測到癇樣放電,應(yīng)給予抗癲癇藥物治療(III級推薦,C級證據(jù))。(3)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(II級推薦,B級證據(jù))。(4)腦卒中后2~3個月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長期、規(guī)律抗癲癇治療。（IV，D）深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治:

腦出血后3個月DVT和肺栓塞的發(fā)生率分別為1.1%~3.7%。

(1)臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成(I級推薦,c級證據(jù))。如疑似患者,可進(jìn)行D.二聚體檢測及多普勒超聲檢查(I級推薦,c級證據(jù))。(2)鼓勵患者盡早活動、腿抬高;盡可能避免下肢靜脈輸液,特別是癱瘓側(cè)肢體(1V級推薦,D級證據(jù))。(3)可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件(II級推薦,B級證據(jù))。(4)對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊?排除凝血功能障礙所致的腦出血患者),證實出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成,但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(II級推薦,B級證據(jù))。外科治療（腦實質(zhì)內(nèi)出血）對于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者,外科治療的有效性尚不能充分確定,不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)(II級推薦,B級證據(jù))。(1)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者,無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn),都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(II級推薦,B級證據(jù));不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除(II級推薦,C級證據(jù))。外科治療（2)對于腦葉出血超過30ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者,可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫(II級推薦,B級證據(jù))或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫(II級推薦,D級證據(jù))。(3)發(fā)病72h內(nèi)、血腫體積20~40ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者,在有條件的醫(yī)院,經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫(II級推薦,B級證據(jù))。外科治療(4)40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識障礙惡化者,可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫(II級推薦,D級證據(jù))。(5)病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查(CTA/MRA/DSA)排除血管病變,規(guī)避和降低再出血風(fēng)險