多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的預(yù)防治療演示文稿

多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的預(yù)防治療演示文稿2023/2/11Dr.HUBijie1第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。優(yōu)選多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的預(yù)防治療第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。2023/2/11Dr.HUBijie3超級(jí)細(xì)菌，是炒作嗎？

要防止被忽悠，更要防止麻木！2008年7月某醫(yī)院會(huì)診病例臨床情景某男，65歲腦膠質(zhì)瘤術(shù)后20天高熱，黃痰，呼吸困難留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和人工氣道機(jī)械通氣胸片肺炎痰培養(yǎng)：PDR-AB血培養(yǎng)：陰溝腸桿菌尿培養(yǎng)：兩種念珠菌結(jié)局術(shù)后1月死亡花費(fèi)：10萬(wàn)元？第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。耐藥菌的難題，遠(yuǎn)不止NDM-1！MRSAPDR-不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌艱難梭菌VREESBL，KPC，NDM-1第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。為什么鮑曼不動(dòng)桿菌會(huì)全球流行？廣泛分布水、土壤、醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚表面強(qiáng)大的環(huán)境生存能力和廣泛的耐藥性使其成為越來(lái)越重要的院感病原菌近年，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB）已經(jīng)在全球各地出現(xiàn)甚至造成了爆發(fā)性流行，并且伴隨著耐藥性的不斷增強(qiáng)第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。強(qiáng)大的耐藥基因獲得能力AcinetobacterbaylyiADP1擁有比大腸桿菌感受態(tài)細(xì)胞強(qiáng)大100倍的捕獲外源DNA能力錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)mutS的缺失增加了部分不動(dòng)桿菌的突變頻率第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌為什么多重耐藥？

4clusterofCHDLsinA.baumanniiAntonY.Peleg,etal.CMR.2008,21:538–582.第七頁(yè)，共四十八頁(yè)。2009年XX醫(yī)院ICU分離688株細(xì)菌的分布細(xì)菌數(shù)量(%)鮑曼不動(dòng)桿菌21832銅綠假單胞菌13720金黃色葡萄球菌10215大腸埃希菌619肺炎克雷伯桿菌274嗜麥芽窄食單胞菌274屎腸球菌213凝固酶陰性葡萄球菌152洋蔥伯克霍爾德菌142糞腸球菌142陰溝腸桿菌112奇異變形桿菌71其它3441鮑曼2銅綠3金葡4大腸排名前4位細(xì)菌第八頁(yè)，共四十八頁(yè)。2005-2009年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥率變化18.6%41.9%32.2%44%59.3%2006年2007年2008年2009年2005年第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌占ICU院內(nèi)獲得性肺炎病原菌的比例及對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率ClinInfectDis2005:41:848-854第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。超級(jí)細(xì)菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，

我們需要改變什么呢？接觸傳播的隔離手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表隔離衣、口罩與手套隔離多重耐藥菌主動(dòng)篩查與去污染。。。更明智地合理使用抗菌藥物第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。2023/2/11Dr.HUBijie12

預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會(huì)診7治療感染，而非污染3針對(duì)性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時(shí)停用抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施耐藥菌愈演愈烈， 感染預(yù)防的價(jià)值越來(lái)越大！第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過(guò)多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳播增加：通過(guò)醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過(guò)宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。2023/2/11Dr.HUBijie14對(duì)超級(jí)細(xì)菌MRSA感染的“零寬容”主動(dòng)篩查：快速監(jiān)測(cè)積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。2023/2/11Dr.HUBijie15全球患者安全聯(lián)盟-行動(dòng)項(xiàng)目2005年CleanCareissafercare2007年SafeSurgerySavesLives2009年抗擊細(xì)菌耐藥第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號(hào)一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)

MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管二ＯＯ八年六月二十七日中國(guó)的行動(dòng)方案第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。衛(wèi)生部：多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（征求意見(jiàn)稿）－多重耐藥菌，主要是指對(duì)臨床使用的一類或多類抗菌藥物同時(shí)出現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見(jiàn)多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌、耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌（CRE）如產(chǎn)NDM-1和產(chǎn)KPC的細(xì)菌、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和艱難梭菌（CD）等。由多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn)，主要感染類型包括泌尿道感染、傷口感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等。近年來(lái)，多重耐藥菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染重要的病原菌之一。為進(jìn)一步加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制，指導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，特制定本技術(shù)指南。第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。感控的核心：預(yù)防或減少醫(yī)院感染！確定引起醫(yī)院感染的可能危險(xiǎn)因素預(yù)防或降低醫(yī)院感染的發(fā)生干預(yù)：改變流程/方法、引進(jìn)新技術(shù)減少或控制危險(xiǎn)因素第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。衛(wèi)生部《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2010年11月征求意見(jiàn)稿）》一、加強(qiáng)管理第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制、監(jiān)測(cè)的各個(gè)環(huán)節(jié)，制定并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。特別要加大對(duì)重點(diǎn)部門（重癥監(jiān)護(hù)病房ICU、手術(shù)室、新生兒室等）以及重點(diǎn)部位（導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、外科手術(shù)部位感染、尿管所致尿路感染等）的管理力度，落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防控制措施。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制教育和培訓(xùn)。提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施。第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。衛(wèi)生部《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2010年11月征求意見(jiàn)稿）》二、預(yù)防與控制第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2009）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提供有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，特別是在ICU、手術(shù)室、新生兒室等多重耐藥菌醫(yī)院感染重點(diǎn)部門，應(yīng)當(dāng)配備充足的洗手池、抗菌皂液和含醇類速干手消毒劑（消耗量應(yīng)達(dá)到每床日20ml以上），提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。2023/2/11Dr.HUBijie25第一步掌心相對(duì)，手指并攏相互摩擦

第二步手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦

第三步掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第四步雙手指交鎖，指背在對(duì)側(cè)掌心第五步一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行

第六步指尖在對(duì)側(cè)掌心前后擦洗六部洗手法第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。2023/2/11Dr.HUBijie26肥皂含菌濃度：3×103-4個(gè)/g肥皂含菌濃度：1×104-5個(gè)/g肥皂含菌濃度：1×106-7個(gè)/g第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。洗手…已經(jīng)屬于過(guò)去的行為了(手部有可見(jiàn)臟物時(shí)除外)酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。酒精擦手的優(yōu)點(diǎn)比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對(duì)手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費(fèi)少所用時(shí)間少，作用快不需要水和毛巾第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。2007年上海市速干手消毒液消耗量

（ml/天.床）排名前10位的醫(yī)院排名后10位的醫(yī)院國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告：24～75ml/d.床第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。為什么僅僅執(zhí)行手衛(wèi)生，不能有效控制多重耐藥菌？－上海市19所醫(yī)院ICU環(huán)境采樣第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)。（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)所有患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。醫(yī)務(wù)人員實(shí)施沖洗傷口、經(jīng)口鼻吸痰、氣管插管等有分泌物噴濺的診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用口罩；有可能接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用手套，必要時(shí)使用隔離衣，完成診療護(hù)理操作后，必須及時(shí)脫去手套和隔離衣。對(duì)確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離措施,預(yù)防多重耐藥菌傳播。第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。1.盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與氣管插管、深靜脈置管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能低下患者安置在同一房間?；颊咿D(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。2.相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等應(yīng)當(dāng)專人專用，輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)在每次使用后擦拭消毒。3.實(shí)施床邊隔離時(shí)，應(yīng)先對(duì)其他患者實(shí)施診療護(hù)理操作，確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。2023/2/11Dr.HUBijie33哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動(dòng)桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒……HIV？HBV？耐藥菌危害嚴(yán)重，我國(guó)必須制訂政策，進(jìn)行嚴(yán)格隔離！耐藥菌隔離的警告標(biāo)識(shí)第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。（三）遵守?zé)o菌操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實(shí)施各種侵入性操作（靜脈置管、氣管切開(kāi)、氣管插管、留置尿管、放置引流管等）時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染等常見(jiàn)醫(yī)院感染。第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。中山醫(yī)院干預(yù)措施對(duì)VAP發(fā)病率的影響

（2004.10~2009.12）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎減少了，BSI呢？第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。2010年美國(guó)CDC指南

CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle

Insertionbundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，避免股靜脈最大屏障保護(hù)洗必泰消毒皮膚

Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15m）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。（四）加強(qiáng)清潔消毒工作醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，特別要做好重點(diǎn)部門（ICU、手術(shù)室、新生兒室等）物體表面的清潔、消毒。應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（生命監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽(tīng)診器、計(jì)算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開(kāi)關(guān)等），采用適宜的低效或高效醫(yī)用消毒劑，每天必須仔細(xì)擦拭、消毒。如被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。手頻繁接觸的物體表面，

是高度危險(xiǎn)的！第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。ICU中，容易被污染的物表溫度計(jì)輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機(jī)控制面板/旋鈕生命監(jiān)測(cè)儀面板/旋鈕血壓計(jì)袖帶聽(tīng)診器電腦鍵盤、鼠標(biāo)電話呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺(tái)燈床邊便桶床架和控制器第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。ICU環(huán)境中耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌污染嚴(yán)重第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。2010年上海某醫(yī)院ICU中22例病人痰培養(yǎng)檢出

多重耐藥菌－鮑曼不動(dòng)桿菌，PFGE結(jié)果MMT1T2T3T8T7T6T5T12T11T10T9第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。衛(wèi)生部《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2010年11月征求意見(jiàn)稿）》三、合理使用抗菌藥物第四十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌、耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌（CRE）如產(chǎn)NDM-1和產(chǎn)KPC的細(xì)菌、