腰椎間盤突出癥鑒別診斷

腰腿痛≠腰椎間盤突出癥

診斷需要尋根朔源

根、干、枝、葉

第1頁/共26頁第一頁，共27頁。第2頁/共26頁第二頁，共27頁。腰椎腫瘤椎體及附件多為轉(zhuǎn)移性腫瘤。這些腫瘤均可壓迫神經(jīng)組織引起癥狀。癥狀出現(xiàn)處多無外傷史，呈進行性加重，神經(jīng)損害嚴重程度與腫瘤大小有關(guān)，休息不能緩解癥狀。累及骨性結(jié)果的腫瘤在X線片和CT片上多可顯示病變，非骨性組織的腫瘤應首選MRI檢查。第3頁/共26頁第三頁，共27頁。腰椎結(jié)核病人有腰痛，少數(shù)右神經(jīng)根激惹癥狀，也可合并截癱。結(jié)核病人多有全身癥狀，如午后低熱、夜間盜汗、消瘦疲倦、貧血、血沉加快等全身癥狀。若出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，其發(fā)病緩慢而持續(xù)。脊柱可出現(xiàn)后凸畸形，下腹部可摸到包塊。X線片顯示椎體骨質(zhì)破壞、死骨形成、椎間隙變窄、椎旁膿腫等。第4頁/共26頁第四頁，共27頁。勞損腰肌勞損、腰骶勞損或骶髂勞損患者可有一側(cè)腰痛、臀痛及股外側(cè)疼痛或不適，脊柱側(cè)彎和活動受限以及直腿抬高受限等表現(xiàn)，多為脊神經(jīng)后支受累。放射痛的癥狀和體征多不累及小腿和足，無肌力、感覺和反射改變。壓痛部位多在椎旁肌或骶髂部，不在棘突間旁側(cè)，且無放射性疼痛。鑒別診斷可能需要做CT掃描。第5頁/共26頁第五頁，共27頁。腰椎骨質(zhì)疏松癥該病多為老年或體弱病人，主要癥狀是腰痛，有時表現(xiàn)為臀部和髖部疼痛，少數(shù)有股前部或股外側(cè)疼痛，一般不超過膝部。檢查時直腿抬高試驗疼痛可放射至股部和臀部，達不到小腿和足部。X線檢查可發(fā)現(xiàn)椎體楔形變或呈扁平椎，骨質(zhì)疏松征象。第6頁/共26頁第六頁，共27頁。腰椎管狹窄癥間歇性跛行——該病最突出的癥狀。行走一段距離后，下肢出現(xiàn)酸痛、麻木、無力，蹲下休息后才能繼續(xù)行走，騎自行車和坐位、臥位多無癥狀。檢查可無任何異常體征。少數(shù)病人可有根性神經(jīng)損傷表現(xiàn)。嚴重的中央型椎管狹窄可出現(xiàn)大小便功能障礙。腰椎間盤突出癥往往與腰椎管狹窄癥同時存在，發(fā)生率高達40%以上。CT對診斷有幫助。第7頁/共26頁第七頁，共27頁。腰椎椎管狹窄癥腰椎椎管狹窄癥，是指各種原因引起椎管各徑線縮短，壓迫硬膜囊，脊髓或神經(jīng)根，從而導致相應神經(jīng)功能障礙的一類疾病。病因：先天性的腰椎管狹窄；脊柱發(fā)生退變性疾病引起的；由于外傷引起脊柱骨折或脫位或腰手術(shù)后引起椎管狹窄。臨床表現(xiàn)：本病起病多隱匿，病程緩慢，好發(fā)于40～50歲之間的男性。靜止或休息時常無癥狀，行走一段距離后出現(xiàn)下肢痛、麻木、無力等癥狀，需蹲下或坐下休息一段時間后緩解，方能繼續(xù)行走。隨病情加重，行走的距離越來越短，需休息的時間越來越長。做腰部過伸動作可引起下肢麻痛加重，此為過伸試驗陽性，是診斷椎管狹窄癥的重要體征。CT檢查：可見矢狀徑小于12mm，有向后延伸的骨刺等，一般取腰4-5，腰5-骶1的小關(guān)節(jié)水平攝CT片。第8頁/共26頁第八頁，共27頁。腹腔和盆腔病變腹膜后病變?nèi)缑谀蛳到Y(jié)石、轉(zhuǎn)移腫瘤，盆腔女性性器官、直腸等病變，均可引起腰部、下腰部和骶尾部疼痛，有時會向會陰部和肛周放射。檢查時必須檢查腹部體征，鑒別困難時可請專科會診。第9頁/共26頁第九頁，共27頁。骶髂部和髖部疾病包括髂骨致密性骨炎、強直性脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等，主要表現(xiàn)為臀部痛或髖痛，有時有下腰痛和股前部疼痛及膝部疼痛。檢查直腿抬高時，抬高受限，有時伴有放射痛，同時檢查屈髖屈膝試驗和“4”字試驗，多為陽性。一定要拍骨盆平片和骶髂部或髖部CT掃描，多可鑒別。第10頁/共26頁第十頁，共27頁。骶髂關(guān)節(jié)炎致密性骶髂關(guān)節(jié)炎好發(fā)于女性，20～40歲和中年女性多見。患有復發(fā)性下腰痛，有時可向下放射至兩側(cè)臀部和大腿，但不是根性疼痛，下腰活動時可加重癥狀，常有近期分娩史。骶髂關(guān)節(jié)髂骨側(cè)、以骨質(zhì)硬化為特點的非特異性炎癥，有高度致密的骨硬化現(xiàn)象，尤其以髂骨下2/3更為明顯，但關(guān)節(jié)間隙則無改變。

強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎常伴有腰痛和腰骶疼痛伴有晨僵。先為反復發(fā)作，間歇性或兩側(cè)交替性酸痛，隨病情發(fā)展，或持續(xù)性深部隱漸性鈍痛或者刺痛，伴有腰部酸痛，全身疲勞無力，其特點為休息、陰天或勞累后加重，活動、遇熱后疼痛緩解。強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)疼痛特點是休息不能緩解，活動后方能緩解，這也是與腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰部外傷的區(qū)別點。X片、骶髂關(guān)節(jié)CT及化驗室檢查等有助于診斷?！?”字試驗及骨盆分離擠壓試驗陽性。骶后神經(jīng)阻滯或骶髂關(guān)節(jié)腔注射疼痛可消失。第11頁/共26頁第十一頁，共27頁。髖關(guān)節(jié)疾病股骨頭壞死：

①疼痛：疼痛可為間歇性或持續(xù)性，行走活動后加重，有時為靜息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區(qū)，大腿內(nèi)側(cè)，臀后側(cè)和膝內(nèi)側(cè)放射，并有該區(qū)麻木感。

②關(guān)節(jié)僵硬與活動受限：患髖關(guān)節(jié)屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步。早期癥狀為外展、外旋活動受限明顯。

③跛行：為進行性短縮性跛行，由于髖痛及股骨頭塌陷，或晚期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)半脫位所致。早期往往出現(xiàn)間歇性跛行，兒童患者則更為明顯。

④體征：腹股溝中點深壓痛，4字試驗陽性，外展、外旋或內(nèi)旋活動受限，患肢可縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征，軸沖痛陽性。

⑤X線表現(xiàn)：骨紋理細小或中斷，股骨頭囊腫、硬化、扁平或塌陷。髖關(guān)節(jié)炎：

患肢無縮短，影像學骨質(zhì)無明顯異常，可有骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)腔積液。疼痛科治療：關(guān)節(jié)腔穿刺注藥可顯著緩解疼痛。第12頁/共26頁第十二頁，共27頁。腰椎小關(guān)節(jié)疾病因腰部用力突然發(fā)生程度超過一般腰扭傷的腰部劇痛，致不敢活動腰部，腰部變僵硬，表情痛苦，一般多因小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓引起。有慢性腰痛史的青壯年可能因日常生活中的輕微動作而產(chǎn)生腰部劇痛，突然腰部不能活動，被迫臥床休息者，往往考慮為小關(guān)節(jié)錯位或半脫位。此類患者少數(shù)人可有放射性疼痛，但一般不過膝。老年患者多因脊椎退行性變、身體肥胖發(fā)病。查體：小關(guān)節(jié)處有固定壓痛點。X片可無異常發(fā)現(xiàn)，也可有腰椎小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄、腰椎滑脫或腰椎壓縮性骨質(zhì)等表現(xiàn)。疼痛科治療：行腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯或腰椎小關(guān)節(jié)注射，疼痛可顯著緩解。第13頁/共26頁第十三頁，共27頁。腰神經(jīng)后支痛原因：（1）小關(guān)節(jié)增生肥大、骨纖維管狹窄、肌肉韌帶創(chuàng)傷、勞損等刺激或卡壓出現(xiàn)的癥狀—直接原因；（2）椎間盤退變、不穩(wěn)等原因，刺激椎竇神經(jīng)，經(jīng)過腰神經(jīng)后支反射性地引起腰腿痛—間接原因。臨床上以間接原因最多見。癥狀：持續(xù)下腰痛，腰骶部、髂嵴部或臀部疼痛，有的可串到大腿后外側(cè)，腘平面。腰椎向某一方向活動可引起疼痛加重，嚴重者不能站立行走。查體：如系直接原因，受累后支發(fā)出平面（內(nèi)/外側(cè)支）的棘突、小關(guān)節(jié)突、橫突有壓痛或肌痙攣。間接原因者在骶棘肌止點處（髂后上棘）、臀部多有明顯壓痛，而腰部叩擊無疼痛或放射痛。疼痛科治療：行腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯，疼痛可顯著緩解。第14頁/共26頁第十四頁，共27頁。臀上皮神經(jīng)痛臀上皮神經(jīng)痛多是因用力或姿勢不當彎腰等動作時損傷臀上皮神經(jīng)導致其充血、水腫或出血所致。癥狀為臀部突然出現(xiàn)針刺或撕裂樣彌漫性疼痛，或為酸痛，疼痛有時向大腿后外側(cè)放射，一般不過膝，但個別可放射至足部（唯一可放射至足部的后支神經(jīng)）。腰部前屈、旋轉(zhuǎn)時、以及起立、下蹲時均可加重疼痛。查體：在L1-L3橫突、髂嵴中部入臀點有明顯的壓痛，向大腿后外側(cè)放射，一般不過膝。病程長者可觸及梭形硬條索。疼痛科治療：在壓痛之橫突或髂嵴中部入臀點注射藥物，疼痛可顯著緩解。第15頁/共26頁第十五頁，共27頁。強直性脊柱炎絕大多數(shù)的強制性脊柱炎發(fā)病于青年期，起病隱匿；40歲以上發(fā)病者少見。女性病變發(fā)展緩慢，往往診斷延遲。強制性脊柱炎是一種全身性疾病，可有厭食、低熱、乏力，體重下降和輕度貧血等全身性癥狀。癥狀：下腰痛和脊柱僵硬、晨僵，骶髂關(guān)節(jié)疼痛，脊柱及胸廓活動減弱。可伴有其它風濕免疫性疾病?；炇覚z查：HLA-B27多陽性，血沉快。X片：骶髂關(guān)節(jié)可受累，晚期脊柱竹節(jié)樣改變。疼痛科治療：脊柱相關(guān)注射、骶髂關(guān)節(jié)注射可緩解癥狀。第16頁/共26頁第十六頁，共27頁。腰椎壓縮性骨折腰痛，新發(fā)腰椎壓縮性骨折疼痛更為劇烈，呼吸及輕微動作即可誘發(fā)。X片對腰椎壓縮性骨折有診斷意義，但新鮮腰椎壓縮性骨折有時需要MRI才能診斷。查體：相應節(jié)段腰椎旁壓痛。治療：壓縮性骨折還需在腰椎旁注射藥物，并制動。第17頁/共26頁第十七頁，共27頁。下肢缺血性疾病脈管炎：常有長期吸煙史。下肢動脈硬化閉塞癥：多有高血壓、糖尿病等病史。癥狀：下肢疼痛、發(fā)涼、皮膚趾甲顏色改變、肌肉萎縮，間歇性跛行，可有潰瘍或壞疽。查體：下肢溫度降低，動脈搏動減弱或消失，局部營養(yǎng)顏色改變，可有潰瘍或壞疽。血管造影或超聲可有陽性發(fā)現(xiàn)。疼痛科治療：腰交感神經(jīng)節(jié)毀損對疼痛及潰瘍有明顯療效。第18頁/共26頁第十八頁，共27頁。腰椎骨轉(zhuǎn)移及盆腔腫瘤轉(zhuǎn)移腰椎骨轉(zhuǎn)移可引起嚴重腰痛，當侵犯神經(jīng)根時可產(chǎn)生劇烈神經(jīng)痛。盆腔腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤侵犯腰骶叢或坐骨神經(jīng)時可產(chǎn)生持續(xù)性劇烈坐骨神經(jīng)痛。其疼痛性質(zhì)和誘發(fā)因素與腰椎間盤突出癥不同。患者往往具有腫瘤病史。腰椎MRI、盆腔CT或MRI可明確診斷。第19頁/共26頁第十九頁，共27頁。腰椎滑脫腰椎峽部系指上、下關(guān)節(jié)突之間的狹窄部分，此處骨質(zhì)結(jié)構(gòu)相對薄弱。正常腰椎有生理前凸，骶椎呈生理后凸，腰、骶椎交界處成為轉(zhuǎn)折點。上方腰椎向前傾斜，下方的骶骨則向后傾斜，因此，腰骶椎的負重力自然形成向前的分力，使腰5有向前滑移的傾向。正常情況下，腰5下關(guān)節(jié)突和周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶的力量可限制此滑移傾向，從而使腰5峽部處于兩種力量的交點，因此峽部容易發(fā)生崩裂，這也是腰5峽部崩裂最多的理由。峽部崩裂以后，椎弓分為兩部分，上部為上關(guān)節(jié)突、橫突、椎弓根、椎體，仍與上方的脊柱保持正常聯(lián)系；下部為下關(guān)節(jié)突、椎板、棘突，與下方的骶椎保持聯(lián)系。兩部之間失去骨性聯(lián)結(jié)，上部因失去限制而向前移位，表現(xiàn)為椎體在下方椎體上向前滑移，稱為腰椎滑脫。第20頁/共26頁第二十頁，共27頁。1.癥狀早期腰椎峽部崩裂和腰椎滑脫者不一定有癥狀。部分患者可有下腰部酸痛，其程度大多較輕，往往在勞累以后加劇，也可因輕度外傷開始。適當休息或服止痛藥以后多有好轉(zhuǎn)，故病史多較長。腰痛初為間歇性，以后則可呈持續(xù)性，嚴重者影響正常生活，休息也不能緩解。疼痛可同時向骶尾部、臀部或大腿后方放射。若合并腰椎間盤突出癥，則可表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛癥狀。2.體征通常體征不多，單純峽部崩裂而無滑脫者可無任何異常發(fā)現(xiàn)。體檢時僅在棘突、棘間或棘突旁略有壓痛。腰部活動可無限制或略受限。骶尾部及臀部其他檢查多無異?？陀^體征。伴有腰椎滑脫者可出現(xiàn)腰向前凸、臀向后凸、腹部下垂及腰部變短的特殊外觀，此時病椎的棘突后突，而其上方的棘突移向前方，兩者不在一個平面上。局部可有凹陷感，骶骨后突增加。腰骶棘突間壓痛，背伸肌多呈緊張狀態(tài)。腰部活動均有不同程度受限，下肢運動、感覺功能及腱反射多無異常。1.X線片表現(xiàn)本病的診斷及程度判定主要依據(jù)X線平片檢查。凡疑診本病者均應常規(guī)拍攝正位、側(cè)位及左、右斜位片。第21頁/共26頁第二十一頁，共27頁。脊髓腫瘤第22頁/共26頁第二十二頁，共27頁。脊髓脂肪瘤脂肪瘤第23頁/共26頁第二十三頁，共27頁。

椎體轉(zhuǎn)移瘤瘤體第24頁/共26頁第二十四頁，共27頁。骶髂關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)疾?。ü晒穷^壞死、髖關(guān)節(jié)炎）腰椎小關(guān)節(jié)疾病腰神經(jīng)后支痛臀上皮神經(jīng)痛強直性脊柱炎腰椎滑脫及腰椎壓縮性骨折下肢缺血性疾?。ㄩg歇性跛行）髂脛束摩擦綜合征腰椎骨轉(zhuǎn)移及盆腔腫瘤轉(zhuǎn)移腰腿痛的其他可能性第25頁/共26頁第二十五