營養(yǎng)不良五階梯治療

幾個概念營養(yǎng)：機體攝取、消化、吸收、代謝和利用食物中的養(yǎng)分以滿足自身生理需要的整個過程即稱營養(yǎng)。營養(yǎng)不良：描述健康狀況的用語，由不適當(dāng)或不足飲食所造成，通常指起因于攝于不足、吸收不良或過度損耗營養(yǎng)素所造成的營養(yǎng)不足，但也可能包含由于暴飲暴食或過度的攝于特定的營養(yǎng)素而造成的特定營養(yǎng)過剩。全腸外營養(yǎng)（TPN，totalparenteralnutrition)全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN，totalenteralnutrition)部分腸外營養(yǎng)（PPN，partialparenteralnutrition)部分腸內(nèi)營養(yǎng)（PEN，partialenteralnutrition)口服營養(yǎng)補充（ONS，oralnutritionsupplements）營養(yǎng)教育：包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)與飲食調(diào)整。第1頁/共34頁第一頁，共35頁。營養(yǎng)評價膳食調(diào)查體格檢查、人體測量營養(yǎng)缺乏病體征檢查實驗室檢查1234第2頁/共34頁第二頁，共35頁。人體測量-體重體重：最簡單、最直接可靠的方法，總體上反映人體營養(yǎng)狀況。體重減少是營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)。

北方理想體重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+50;南方理想體重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+48;標(biāo)準(zhǔn)測量方法：晨起、空腹、排大小便后、著內(nèi)衣褲測定。應(yīng)結(jié)合內(nèi)臟功能的測定指標(biāo)（握力、血漿蛋白）綜合評估。第3頁/共34頁第三頁，共35頁。體格檢查體格檢查惡液質(zhì)肌肉萎縮毛發(fā)脫落肝腫大水腫與腹水皮膚改變維生素缺乏體征必須氨基酸缺乏體征微量元素缺乏體征第4頁/共34頁第四頁，共35頁。營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)及其可能因素部位臨床表現(xiàn)可能的營養(yǎng)素缺乏頭發(fā)干燥、變細(xì)、易斷、脫發(fā)蛋白質(zhì)-熱量、必須脂肪酸、鋅眼干眼病、夜盲癥、Bitor‘s斑維生素A舌舌炎、舌裂、舌水腫核黃素、B12、B6、葉酸、煙酸牙齲齒氟齒齦出血、腫大維生素C口腔味覺減退、改變鋅甲狀腺腫大碘皮膚干燥、粗糙、過度角化維生素A、必須氨基酸骨骼佝僂病體征、骨質(zhì)疏松維生素D、鈣神經(jīng)肢體感覺減退、運動無力維生素B1、B12肌肉萎縮蛋白質(zhì)-熱量生長發(fā)育營養(yǎng)性矮小蛋白質(zhì)-能量第5頁/共34頁第五頁，共35頁。滿足能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營養(yǎng)素的目標(biāo)需求量?；疽笫菨M足90%液體、≧70%（70%~90%）能量、100%蛋白質(zhì)及100%微量營養(yǎng)素的目標(biāo)需求。營養(yǎng)不良治療的基本要求四達標(biāo)調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能控制疾病提高生活質(zhì)量、延長生存時間。最高目標(biāo)第6頁/共34頁第六頁，共35頁。營養(yǎng)治療初始量起始給予能量20~25kal/(Kg.d),營養(yǎng)不良程度越重、持續(xù)時間越長，起始給予能量越低，如10~15kal/(Kg.d)；目標(biāo)需要量根據(jù)年齡、營養(yǎng)狀況、活動情況及應(yīng)激狀態(tài)調(diào)整營養(yǎng)治療初始量蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量一般可按1~1.2g/(Kg.d)計算，嚴(yán)重營養(yǎng)不良可按1.2~2g/(Kg.d)給予第7頁/共34頁第七頁，共35頁。能量需求的校正系數(shù)因素校正量年齡≧70歲-10%營養(yǎng)不良程度中度+5%重度+10%活動情況自由活動+30%應(yīng)激發(fā)熱＞37℃，每升高1℃+10%重度疼痛（未控制、評分≧7分）+10%小手術(shù)+0%~10%長骨骨折+15%~30%惡性腫瘤、腹膜炎、膿毒癥+10%~30%嚴(yán)重感染、多發(fā)創(chuàng)傷、ARDS+20%~40%燒傷+20%~200%第8頁/共34頁第八頁，共35頁。營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式部分腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)全腸內(nèi)營養(yǎng)飲食+口服營養(yǎng)補充飲食+營養(yǎng)教育PEN+PPNTENONS飲食+營養(yǎng)教育全腸外營養(yǎng)TPN第9頁/共34頁第九頁，共35頁。第一階梯：飲食+營養(yǎng)教育是所有營養(yǎng)不良患者首選的治療方法經(jīng)濟、實用、有效所有營養(yǎng)不良治療的基礎(chǔ)輕度營養(yǎng)不良患者使用該階梯治療可能完全治愈營養(yǎng)教育包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)、飲食調(diào)整第一階梯飲食+營養(yǎng)教育第10頁/共34頁第十頁，共35頁。評估營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度評估工具

SGAMNAPG-SGA評估工具微型營養(yǎng)評估（MNA）主觀整體評估（SGA）營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度：輕、中、重度主觀整體評估（SGA）：根據(jù)病史和體格檢查的一種主觀評估方法，省略人體測量和生化檢查患者主觀整體評估（PG-SGA）第11頁/共34頁第十一頁，共35頁。主觀整體評估（SGA）

指標(biāo)A級B級C級1.近期（2周）體重改變無/升高減少＜5%減少＞5%2.飲食改變無減少不進食/低熱量流食3.胃腸道癥狀（持續(xù)2周）無/食欲不減輕度惡心、嘔吐嚴(yán)重惡心、嘔吐4.活動能力改變無/減退能下床活動臥床5.應(yīng)激反應(yīng)無/低度中度高度6.肌肉消耗無輕度重度7.三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少8.踝部水腫無輕度重度上述8項中，至少5項屬于C或B級者，可分別被定為重或中度營養(yǎng)不良第12頁/共34頁第十二頁，共35頁。微型營養(yǎng)評估（MNA)人體測量整體評定膳食問卷主觀評定4.對健康和營養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測1.身高、體重、體重喪失2.生活類型、醫(yī)療、疾病狀況3.食欲、食物數(shù)量、餐次、營養(yǎng)素攝入量、攝食障礙MNA≧24：

營養(yǎng)狀況良好23.5≧MNA≧17：

存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險MNA＜17：

營養(yǎng)不良MNA第13頁/共34頁第十三頁，共35頁。MNA-人體測量既往3個月內(nèi)體重下降： 0.0=>3kg；1.0=不知道；2.0=無體重下降2.BMI（kg/m）： 0.0=<19；1.0=19≦BMI<21； 2.0=21≦BMI<23；3.0≧23；3.中臂圍（MAC）： 0.0=<21cm；0.5=21cm≦MAC<22cm； 1.0≧22cm；4.小腿圍（CC）： 0.0=<31cm；1.0=≧31cm。第14頁/共34頁第十四頁，共35頁。MNA-整體評定5.活動能力： 0.0=需臥床或長期坐著；1.0=能下床但不能外出；2.0=能獨立外出；6.過去的3個月內(nèi)有無重大心理變化或急性疾?。?0.0=有；1.0=無；7.神經(jīng)心理問題： 0.0=嚴(yán)重智力減退或抑郁；1.0=輕度智力減退；2.0=無問題；8.是否獨立生活（無護理或不住院）？ 0.0=否；1.0=是；9.每日應(yīng)用處方藥是否超過三種？ 0.0=否；1.0=是；10.是否有褥瘡或皮膚潰瘍： 0.0=否；1.0=是；第15頁/共34頁第十五頁，共35頁。MNA-膳食問卷11.既往3個月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少？ 0.0=攝食量為0；1.0=攝食量中等度下降；2.0=攝食量正常；12.每日幾頓正餐？ 0.0=1餐；1.0=2餐；2.0=3餐；13.蛋白質(zhì)攝入情況：

每日至少一份奶制品？是/否

每周二份以上堅果或蛋？是/否

每日肉、魚或家禽？是/否 0.0=0或1個“是”；0.5=2個“是”；1.0=3個“是”；14.每日二份以上水果或蔬菜？ 0.0=否；1.0=是；15.每日飲水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）： 0.0=小于3杯；0.5=3~5杯；1.0=大于5杯；16.進食方法： 0.0=無法獨立進食；1.0=獨立進食稍有困難；2.0=完全獨立進食；第16頁/共34頁第十六頁，共35頁。MNA-主觀評定17.自我評定營養(yǎng)狀況： 0.0=營養(yǎng)不良；1.0=不能確定；2.0=營養(yǎng)良好；18.與同齡人相比，你如何評價自己的健康狀況？ 0.0=不太好；0.5=不知道；1.0=較好；2.0=好。上述總分30分第17頁/共34頁第十七頁，共35頁。判斷營養(yǎng)不良類型膳食調(diào)查實驗室檢查人體成分分析能量缺乏型（marasmus綜合征）蛋白質(zhì)缺乏型（kwashiorkor綜合征）蛋白質(zhì)-能量混合缺乏型（PEM）方法類型第18頁/共34頁第十八頁，共35頁。營養(yǎng)不良的原因

1患者的家庭、社會、文化、宗教信仰、經(jīng)濟狀況2疾病的病理生理、治療情況3飲食和營養(yǎng)的影響第19頁/共34頁第十九頁，共35頁。營養(yǎng)不良的非飲食因素尋求對癥對因治療與相關(guān)專家討論與患者及家屬討論家庭、社會、文化、宗教信仰、經(jīng)濟狀況；疾病及心理、生理問題如疼痛、厭食、吞咽困難、藥物影響等第20頁/共34頁第二十頁，共35頁。腫瘤患者營養(yǎng)教育的基本內(nèi)容

腫瘤患者營養(yǎng)教育的基本內(nèi)容回答患者及家屬的問題告知營養(yǎng)篩查與評估的目的查看血液及生化檢驗結(jié)果完成QOL和PG-SGA傳授營養(yǎng)知識，提出營養(yǎng)建議宣教腫瘤的病理生理討論個體化的營養(yǎng)干預(yù)目標(biāo)第21頁/共34頁第二十一頁，共35頁。個體化飲食指導(dǎo)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)增加飲食頻次改善就餐環(huán)境優(yōu)化食物加工制作總結(jié)根據(jù)患者營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度、類型、原因，提出針對性的、個體化的營養(yǎng)宣教、飲食指導(dǎo)及飲食調(diào)整建議.第22頁/共34頁第二十二頁，共35頁。第二階梯：飲食+ONS1第一階梯不能達到目標(biāo)需要量則應(yīng)該選擇第二階梯2口服營養(yǎng)補充（ONS）是以特殊醫(yī)學(xué)用途（配方）食品經(jīng)口服途徑攝入，補充日常飲食的不足3每日ONS提供400~600kcal的能量才能發(fā)揮作用。第23頁/共34頁第二十三頁，共35頁。第三階梯：TEN在沒有進食條件下，所有的營養(yǎng)素完全由腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（FSMP）提供。1喂養(yǎng)途徑：鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺2TEN不僅是一種營養(yǎng)補充手段，而是一種獨特的治療方法，如Crohn’sdisease的治療3第24頁/共34頁第二十四頁，共35頁。TEN的核心內(nèi)容5241五個度要注意：輸注速度、液體溫度、液體濃度、耐受程度（總量）、坡度（患者體位，30°~45°）二個不耐受要了解：胃不耐受多與胃動力有關(guān)；腸不耐受多與使用方法不當(dāng)有關(guān)四個問題要重視：誤吸、反流、腹脹、腹瀉一個原則要堅持：個體化原則TEN的核心內(nèi)容3三個部位應(yīng)觀察：上，上消化道表現(xiàn)，如惡心嘔吐；中，腹部，觀察腹痛、腹脹、腸型、腸鳴音、；下，下消化道表現(xiàn)：腹瀉、便秘、大便次數(shù)、性質(zhì)與形狀第25頁/共34頁第二十五頁，共35頁。第四階梯：PEN+PPN12345在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上補充性增加腸外營養(yǎng)在臨床工作中PEN+PPN是更現(xiàn)實的選擇，對腫瘤患者尤為如此腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性越好、需要PPN提供的能量就越少不同能量密度的工業(yè)化多腔袋小容量腸外營養(yǎng)制劑為臨床PPN的實施提供了極大的便利對進展期腫瘤患者實施PPN有助于減輕放化療毒副反應(yīng)，提高治療耐受力，延長生存時間，提高生活質(zhì)量第26頁/共34頁第二十六頁，共35頁。ShangE等將152例TEN與PEN+PPN情況的比較1隨機分組，組間腫瘤診斷、分期、年齡、性別、體重、體質(zhì)指素(BMI)、生活質(zhì)量(QOL)、總能量、蛋白質(zhì)攝入量均無顯著差異；治療后6周：PEN+PPN組體細(xì)胞群(BCM)顯著增加（55%vs.50.1%，P﹤0.001），白蛋白顯著升高（40.2g/Lvs.36.2g/L，P＝0.015），QOL顯著改善（55.7vs.50.9，P＝0.035）。治療后48周：BMI顯著提高（21.9vs.20.5，P＝0.0149）。累積中位生存時間顯著延長（12.5月vs.9.0月，P﹤0.0001）。第27頁/共34頁第二十七頁，共35頁。

PEN+PPN對腫瘤患者的影響研究2一項前瞻性隨機對照研究證實：PEN+PPN可以顯著改善姑息性化療結(jié)直腸癌患者的QOL、人體組成、化療相關(guān)性不良反應(yīng)、胃腸道癥狀，并延長生存時間（16.7月vs.10.2月，P﹤0.001）。RichterE等報告一組進展期胰腺癌居家患者進行家庭PPN，表現(xiàn)生存時間延長、體重增加、食欲改善、體能增強。第28頁/共34頁第二十八頁，共35頁。第五階梯：TPN在腸道完全不能使用的情況下，TPN是維持患者生存的唯一營養(yǎng)來源；腸外營養(yǎng)推薦以全合一的方式輸注；輸注途徑：外周靜脈、經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）及中心靜脈導(dǎo)管（CVC）；預(yù)計腸外營養(yǎng)持續(xù)超過4周或長期、間斷需要腸外營養(yǎng)時如惡性腫瘤患者，推薦使用輸液港（port）；對于化療、放療等免疫功能抑制的高危患者，建議使用經(jīng)抗菌藥物處理過的導(dǎo)管。第29頁/共34頁第二十九頁，共35頁。TPN的臨床適應(yīng)癥消化道功能喪失；消化道不能被利用：完全腸梗阻、腹膜炎、頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、高流量腸瘺、短腸綜合征、嚴(yán)重吸收不良需要腸道休息：如急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)不能實施時；終末期患者是一個相對適應(yīng)癥，對部分患者有價值。第30頁/共34頁第三十頁，共35頁。TPN相關(guān)