2023年二級醫(yī)院評審中涉及總務科的內(nèi)容

常寧市人民醫(yī)院總務科二甲復審自查內(nèi)容一、.1評審原則：安全保衛(wèi)組織健全,制度完善,保衛(wèi)科人員配備合理，崗位職責明確。評審要點：【C】安全保衛(wèi)組織健全。有全院安全保衛(wèi)布置方案和管理制度。保衛(wèi)人員配備構(gòu)造合理，崗位職責明確。保衛(wèi)人員知曉有關制度和崗位職責?！荆隆糠稀癈”,并安全保衛(wèi)人員通過相應技能培訓?！続】符合“B”，并有職能部門對安全保衛(wèi)工作進行監(jiān)督，并有連續(xù)改善成效?？己宿k法:【查閱資料】(時限為一種年度)醫(yī)院制定有關安全管理制度，涉及安全防范系統(tǒng)尋常管理制度、醫(yī)務人員安全防范制度、門衛(wèi)值守制度、安保值班巡邏制度和財務、藥物、危險品存儲等安全管理制度。醫(yī)院安全保衛(wèi)組織領導架構(gòu)圖,明確院長為總負責人，分管院長為具體負責人，專職安保部門具體負責,醫(yī)務、護理等職能部門協(xié)同配合。醫(yī)院安全保衛(wèi)人員配備名單（含醫(yī)院保衛(wèi)科管理人員、專職保衛(wèi)人員、保安員,保安員配備數(shù)量遵循“就高不就低”原則）。醫(yī)院制定安保人員崗位職責,明確緊急狀況應急處置權(quán)限、方式以及安保方案。安全保衛(wèi)人員錄取上崗管理辦法（保安員就來自正規(guī)保安公司）。醫(yī)院組織對安全保衛(wèi)人員技能培訓、考核資料，原則上每年至少開展2次專門培訓和考核,培訓內(nèi)容應當涉及必要法律基本知識和一定應急處置能力，并依照崗位實際需要，規(guī)定掌握安全防范系統(tǒng)操作和維護技能。醫(yī)院組織安保人員開展應急演習資料。外包單位有關資質(zhì)文獻、從業(yè)人員健康證明和訂立協(xié)議、協(xié)議(如安保工作外包給正規(guī)安保公司)?！驹L談調(diào)查】詢問十名保安人員，理解其對工作職責、制度、安保應急方案知曉度，知曉率為10０﹪.【現(xiàn)場核查】核核對安保人員進行法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)院文化和技能培訓課件,簽到冊和考核成果。B【跟蹤核算】從職能部門檢查記錄中，抽取檢查所提出整治意見（1條），評價整治辦法貫徹與整治效果,符合有關規(guī)定規(guī)定,符合率100﹪.A考核意見:達成規(guī)定認定符合;反之為不符。二、.２評審原則：有應急預案，定期組織演習。評審要點:【C】有安全保衛(wèi)應急預案。有關人員知曉安全保衛(wèi)應急預案有關內(nèi)容和規(guī)定?！荆隆糠稀癈”，并定期(至少每年一次)組織演習?！荆痢糠稀癇”，并有依照演習評價提出整治辦法并得到貫徹?？己宿k法:【查閱資料】（時限為一種年度)醫(yī)院制定重大醫(yī)療安全突發(fā)事件應急預案。醫(yī)院建立警醫(yī)聯(lián)動工作方案。醫(yī)院組織應急演習資料(文本、圖片、音像等),有關總結(jié)和整治效果評估。醫(yī)院組織有關人員培訓資料?！粳F(xiàn)場核查】詢問十名安保人員，理解其相應急預案內(nèi)容和規(guī)定知曉度,知曉率１00﹪．C【模仿演習】結(jié)合醫(yī)院定期(至少每年一次)組織演習方案,抽取其中環(huán)節(jié)進行摸擬演習,其摸擬演習效果達成預期目的，符合率１０0﹪。B【跟蹤核算】醫(yī)院提供案例闡明,通過醫(yī)院平時組織應急演習，找出醫(yī)療安全突發(fā)事件應急處置工作中存在問題與安全隱患,連續(xù)改善有關環(huán)節(jié)近安保工作，防止惡性突發(fā)事件升級,保證惡性突發(fā)事件及時、有效處置。Ａ考核意見:達成規(guī)定認定符合；反之為不符。三、６.1０．4.3評審原則:加強特殊裝備技術(shù)安全管理評審要點:【C】特殊裝備(如高壓容器、放射裝置等)具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及依照規(guī)定必備允許證明。特殊裝備操作人員通過培訓,具有相應上崗資格?！綛】符合“C”并裝備管理部門定期自查和監(jiān)測，有完善和自查監(jiān)測資料?！続】符合“Ｂ”并有依照自查和監(jiān)測狀況改善特殊裝備安全辦法并得到貫徹?？己宿k法：【查閱資料】(時限為一種年度）查看特殊裝備生產(chǎn)、安裝合格證明與使用允許證明。查看操作人員培訓考核資料。查看職能部門定期檢查、檢測資料。政府主管部門定期檢查、檢測資料?！粳F(xiàn)場核查】核查上崗人員上崗證（所有人員）。核查特殊裝備檢測、維護和運營紀錄。【跟蹤核算】（B)從職能部門定期對特殊裝備進行檢查、檢測資料中，抽?。眰€事例作為案例，追蹤檢查與否發(fā)現(xiàn)實際存在問題，與否及時采用相應辦法，整治與否達成預期效果，符合率100﹪．【跟蹤核算】(Ａ)醫(yī)院提供案例闡明,醫(yī)院依照自查和監(jiān)測狀況，改善管理,貫徹安全辦法，評審周期內(nèi)沒有發(fā)生一起特殊裝備安全事件?？己艘庖?達成規(guī)定認定符合；反之為不符。四、１.４.４.２評審原則：醫(yī)院暫時停電應急對策評審要點：【C】醫(yī)院有暫時停電總體應急預案和有關部門應急預案。明確醫(yī)院自備電源應急供電范疇（手術(shù)室、ICU、ＭＲＩ、實驗室菌種貯存與冷凍冰箱等）,并定期進行應急供電演習,保證重要用電場合應急用電。配備充足應急照明燈，并保持隨時可用狀態(tài)。員工應知曉突發(fā)停電是時各崗位職責和應急辦法、程序。后勤電力部門實行24小時值班制，有完善交接班紀錄。至少自備1套應急發(fā)電裝置與供電線路,設備與供電線路定期進行檢查維護和帶負荷運營檢測,并有完善記錄。【B】符合“Ｃ”并1、至少自備2套應急發(fā)電裝置（或2種形式）與供電線路,設備與線路每月進行檢查維護和帶負荷運營檢測,并有完整記錄。２、對因火災、雷擊、風災、水災等導致突發(fā)停電有應急預案。3、對手術(shù)室、ICU、大型設備、信息中心機房等重點部門接地系統(tǒng)有定期檢查和常規(guī)維護，并有完整記錄?！続】符合“B”并1、有近３年突發(fā)停電及應急處置完整記錄，規(guī)定期間記錄到分鐘，并有有關人員規(guī)范署名。2、職能部門定期督導檢查。3、突發(fā)停電應急管理工作連續(xù)改善?？己宿k法:【查閱資料】(時限為一種年度)１、醫(yī)院制定突發(fā)暫時停叫總體應急預案和有關部門（醫(yī)務科、護理部、手術(shù)室、檢查科、影像科等）應急預案(含火災、雷擊、風災、水災導致突發(fā)停電）。２、醫(yī)務、護理、后勤部門對有關應急設施設備檢查記錄。3、醫(yī)院組織對突發(fā)暫時停電事件應急預案演習資料(圖片、影像）?！粳F(xiàn)場核查】核查醫(yī)院自備應急供電設施設備(如自備發(fā)電機）。核查手術(shù)室、病區(qū)和有關重要場合（如門診大廳、掛號室、收費室）應急照明設施（如應急照明燈）。核查后勤電力部門值班表,并核對在崗人員與應急工具準備狀況?！驹L談調(diào)查】隨機詢問門診部、手術(shù)室、ＩＣＵ、檢查科、影像科和病區(qū)管理人員、醫(yī)生、護士、（各1名），理解對突發(fā)停電時應急預案與辦法、程序知曉度,知曉率10０﹪.詢問后勤職能部門管理人員與后勤電力維護人員（各1名),理解其對有關應急預案和應急辦法、處置程序知曉度,知曉率10０﹪.考核意見:達成規(guī)定認定符合;反之為不符。五、2.８．3.１評審原則:評審要點:【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考核辦法:【查閱資料】(時限為一種年度）【訪談調(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考核意見:達成規(guī)定認定符合;反之為不符。六、.１評審原則：評審要點:【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“B”并考核辦法：【查閱資料】（時限為一種年度)【訪談調(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考核意見：達成規(guī)定認定符合;反之為不符。七、.1評審原則:評審要點：【C】【Ｂ】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考核辦法：【查閱資料】（時限為一種年度）【訪談調(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考核意見：達成規(guī)定認定符合；反之為不符。八、．2評審原則：評審要點：【Ｃ】【Ｂ】符合“C”并【A】符合“Ｂ”并考核辦法:【查閱資料】（時限為一種年度)【訪談調(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考核意見：達成規(guī)定認定符合;反之為不符。九、.1評審原則：評審要點：【C】【B】符合“C”并【A】符合“Ｂ”并考核辦法：【查閱資料】（時限為一種年度)【訪談調(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考核意見：達成規(guī)定認定符合;反之為不符。十、.1★評審原則：評審要點：【C】【Ｂ】符合“Ｃ”并【A】符合“B”并考核辦法：【查閱資料】（時限為一種年度)【訪談調(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考核意見:達成規(guī)定認定符合;反之為不符。十一、６.9.2.２評審原則:評審要點：【Ｃ】【B】符合“C”并【Ａ】符合“B”并考核辦法：【查閱資料】（時限為一種年度)【訪談調(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考核意見:達成規(guī)定認定符合;反之為不符。十二、6.９.3．1評審原則：評審要點:【C】【Ｂ】符合“C”并【Ａ】符合“Ｂ”并考核辦法：【查閱資料】(時限為一種年度)【訪談調(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考核意見:達成規(guī)定認定符合;反之為不符。十三、.2評審原則：評審要點：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“B”并考核辦法：【查閱資料】（時限為一種年度)【訪談調(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考核意見：達成規(guī)定認定符合；反之為不符。十四、6．9.3.3評審原則:評審要點：【C】【B】符合“C”并【A】符合“Ｂ”并考核辦法:【查閱資料】（時限為一種年度）【訪談調(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考核意見:達成規(guī)定認定符合;反之為不符。十五、6．9.4.1評審原則:評審要點:【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考核辦法:【查閱資料】(時限為一種年度）【訪談調(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考核意見：達成規(guī)定認定符合;反之為不符。十六、.2評審原則:評審要點：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“B”并考核辦法:【查閱資料】（時限為一種年度）【訪談調(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考核意見:達成規(guī)定認定符合;反之為不符。十七、６．9.7.２評審原則：評審要點：【C】【B】符合“C”并【A】符合“B”并考核辦法：考核意見：達成規(guī)定認定符合；反之為不符。十八、6．９.8．1評審原則:評審要點：【C】【Ｂ】符合“C”并【A】符合“B”并考核辦法:【查閱資料】(時限為一種年度)【訪談調(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考核意見:達成規(guī)定認定符合；反之為不符。十九、６.9.9.1評審原則：評審要點:【C】【Ｂ】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考核辦法:【查閱資料】（時限為一種年度）【訪談調(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考核意見：達成規(guī)定認定符合;反之為不符。二十、6.９.10.1評審原則:評審要點：【C】【B】符合“C”并【A】符合“B”并考核辦法：【查閱資料】（時限為一種年度)【訪談調(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考核意見:達成規(guī)定認定符合;反之為不符。二十一、６.9．６.1評審原則：評審要點：【C】【Ｂ】符合“Ｃ”并【A】符合“B”并考核辦法：【查閱資料】（時限為一種年度)【訪談調(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考核意見：二十二、.２評審原則：評審要點：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考核辦法:【查閱資料】（時限為一種年度）【訪談調(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考核意見:達成規(guī)定認定符合;反之為不符。二十三、6.9．7.1★評審原則：評審要點：【Ｃ】【Ｂ】符合“C”并【Ａ】符合“B”并考核辦法:【查閱資料】(時