抗酸劑的臨床應(yīng)用

胃腸病的臨床藥物治療常用胃腸藥物的基本分類制酸藥粘膜保護藥抗Hp藥和抗炎藥胃腸功能調(diào)節(jié)藥助消化藥和微生態(tài)制劑制酸藥的由來4000年前中國嬰兒尿和半流質(zhì)提取物 以后西方珊瑚粉牛奶珍珠粉 石灰水19世紀(jì)早期蘇打20世紀(jì)早期牛奶+蘇打(Sippy飲食)20世紀(jì)50年抗酸藥20世紀(jì)80年抑酸劑一.抗酸藥（中和胃酸藥）堿式鋁鎂鹽為主中和胃酸、使胃蛋白酶失活作用高峰持續(xù)20分鐘~2小時多不吸收，但影響口服抗生素吸收長期大劑量有高血鋁、低血磷可能抗酸藥的臨床分類第一代抗酸藥 單一堿碳酸氫鈉碳酸鈣氧化鎂 氫氧化鋁磷酸鋁第二代抗酸藥 復(fù)方堿胃舒平羅內(nèi)胃達(dá)喜 抗酸藥的藥理作用中和胃酸,使胃蛋白酶失活螯合陰離子刺激EGF和bFGF分泌或集聚提供微量元素抗酸藥可能發(fā)生的副作用低胃酸性消化不良腹脹噯氣便秘腹瀉低磷骨痛堿中毒.高血鈣.高血鋁停藥酸反跳抗酸藥的臨床應(yīng)用胃酸相關(guān)性疾病治療 潰瘍病和急.慢性胃炎 反流病(DGRGER) 急性胃粘膜病變(AGML)功能性消化不良治療拮抗胃酸反跳時抗酸藥在潰瘍和胃炎的使用迅速緩解癥狀首選白天二小時一次,加H2受體阻滯劑晚一次潰瘍病療程4--6周胃炎療程至癥狀消失10天左右PPI制劑停藥后,每餐后一次7--10天抗酸抗酸藥在反流性食管炎的使用餐后一次粉碎干吞,加PPI制劑晚一次燒心癥狀明顯時既刻一次PPI制劑停藥后的維持治療抗酸藥在防止AGML使用對高危病人每二小時或餐前一次5--7天多數(shù)文獻報道抗酸藥療效優(yōu)于或等同于H2受體抑制劑抗酸藥在功能消化不良的使用對潰瘍型或?qū)ξ杆徇^于敏感的效好有癥狀時服一次常用抗酸藥的優(yōu)缺點小蘇打作用快.強.短脹氣.堿中毒碳酸鈣作用快.強.久脹氣.高鈣血癥氧化鎂作用強.解痙.無脹.無鹼血癥,腹瀉氫氧化鋁凝膠保護作用低磷骨痛.高鋁胃舒平同上作用.制酸解痙,抑制胃排空胃達(dá)喜復(fù)和大分子.凝膠保護作用二.胃酸分泌抑制劑抑制作用強而持久緩解癥狀、促進潰瘍愈合、療效確切有最大劑量飽和性、耐受性、停藥反跳M1受體抑制劑G受體抑制劑H2受體抑制劑H+泵抑制劑M1受體阻滯劑—哌吡氮平

（吡瘍平、必舒胃）抑制胃酸和胃蛋白酶分泌不影響粘液和碳酸氫鹽分泌及平滑肌細(xì)胞運動無全身阿托品樣副反應(yīng)G受體阻滯劑—丙谷胺(氯谷胺）與胃泌素結(jié)合使其失活后封閉G受體結(jié)合胃蛋白酶使失活，結(jié)合粘蛋白覆蓋潰瘍面主要用于潰瘍病后期胃酸反跳H2受體阻滯劑臨床應(yīng)用最廣泛，抗?jié)儻熜?5%西米替?。浊杳走?、泰胃美）雷尼替丁（善胃得）法莫替?。ǜ呤孢_(dá)、信法丁、竣?。┠嵩娑。◥巯＃┝_沙替丁（哌芳替?。〨受體阻滯劑—丙谷胺與胃泌素結(jié)合使其失活后封閉G受體結(jié)合胃蛋白酶使失活，結(jié)合粘蛋白覆蓋潰瘍面有胃容受性舒張和促胃竇排空作用主要用于潰瘍病后期及胃酸反跳H+泵阻滯劑抑酸作用完全、持久療效明顯、愈合期縮短一半停藥困難和反跳值得注意奧美拉唑和埃索美拉唑蘭索拉唑潘托拉唑雷貝拉唑坦托拉唑伊利拉唑胃腸激素類

前列腺素及其衍生物、EGF及生長因子硫氫鍵類

硫糖鋁（胃潰寧、迪先）鉍劑類

CBS、果膠酸鉍、復(fù)方鋁酸鉍柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑

替普瑞酮、麥滋林-S、伊索拉啶、依卡倍特鈉、吉法酯其他抗氧化劑瑞巴派特抗酸劑鋁碳酸鎂甘草提取物和鋅生胃酮、醋氨己酸鋅/甘草鋅抗過敏藥色甘酸二鈉、酮替酚多巴胺促進劑金剛烷胺、呋喃唑酮、溴隱停丙谷胺三、胃粘膜保護劑－藥理分類

胃黏膜保護劑分類－胃內(nèi)pH對粘膜保護的影響

不受胃內(nèi)pH影響—柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑類、胃腸激素和其他類

受胃內(nèi)pH影響——巰氫鍵類、鉍劑類

胃黏膜保護劑分類－粘膜保護作用的完全程度

完全粘膜保護作用－胃腸激素、巰氫鍵類、柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑不完全粘膜保護作用－部分其他類前列腺素類衍生物代表藥物：米索前列醇（Misoprostol）、恩前列素（enprostil）、利奧前列素（rioprostil）、阿巴前列素（arbaprostil）

藥理機制增加胃粘液合成與分泌促進HCO3－分泌增加胃粘膜血流抑制胃酸分泌促進胃腸運動藥效評價和應(yīng)用

NSAIDs相關(guān)性胃炎和消化性潰瘍預(yù)防，GERD

急慢性胃炎和消化性潰瘍治療，療效與西咪替丁近似

硫糖鋁有效成分：

蔗糖硫酸酯的堿式鋁鹽藥理機制：粘附于潰瘍面的最佳pH為2~3，pH>4時，粘附作用減弱促進胃粘液和碳酸氫鹽的分泌促進前列腺素合成增加胃粘膜血流促進生長因子的合成臨床應(yīng)用和評價：

1967年M.Namekata首創(chuàng)治療消化性潰瘍病效果確切，總體療效與H2RA相似臨床治療慢性胃炎效果評價不一實驗鼠萎縮性胃炎模型具有保護及逆轉(zhuǎn)作用

硫糖鋁對CAG模型的作用組別L1/L2腺體數(shù)目PCNA（um）EGF（ng/ml）正常組5.38±0.5731.86±2.61123.29±5.220.61±0.28模型組

2.82±0.55

25.25±3.41*

57.14±6.57*2.24±0.83*硫糖治療４.78±0.1730.38±2.62*△98.59±13.54*△6.11±2.01*△硫糖干預(yù)5.26±0.4832.43±2.57**△123.14±6.04**△3.32±0.53*有促內(nèi)源性EGF分泌促胃上皮腺體增殖作用代表藥物：膠體次枸櫞酸鉍，果膠酸鉍鉀，復(fù)方鋁酸鉍，枸櫞酸鉍雷尼替丁（RBC）

藥理特點：膠體鉍在PH<5的酸性環(huán)境中對潰瘍面的蛋白質(zhì)起鰲合作用，以覆蓋潰瘍面，形成保護屏障刺激胃粘液和碳酸氫鹽分泌刺激內(nèi)源性前列腺素釋放改善胃粘膜血流殺滅Hp臨床應(yīng)用和評價

胃十二指腸潰瘍、慢性胃炎的治療，合并Hp感染

胃內(nèi)pH依賴，酸性環(huán)境發(fā)揮最佳療效

PPIs加鉍劑的四聯(lián)治療推薦為二線或補救Hp根除治療

RBC兼具抑制胃酸、粘膜保護和抗Hp作用

RBC加兩種抗生素治療潰瘍病愈合率與含PPI聯(lián)合方案相似鉍劑

癥狀緩解鏡下好轉(zhuǎn)病理改善Hp陰轉(zhuǎn)

2周4周8周4周8周4周8周4周8周顯效356423023617625有效61644778464836無效4311331455152513有效率69.0492.0994.2377.7092.3160.4371.1575.2565.89(%)慢性胃炎CBS治療不同療程組療效分析（191例）

姒健敏等，浙江醫(yī)學(xué)1993；15（6）：341替普瑞酮有效成分：

萜烯的衍生物

藥理機制：促進胃粘膜上皮糖蛋白合成增加胃粘膜和粘液中糖蛋白的含量增加胃粘膜疏水層的磷脂含量增加局部內(nèi)源性前列腺素，尤其是PGE2的合成臨床應(yīng)用和評價：

聯(lián)合PPI用于消化性潰瘍病促進愈合并提高愈合質(zhì)量治療各種胃粘膜炎性損傷療效確切（Hp相關(guān)、NSAIDs藥物相關(guān)、門脈高壓性胃病、萎縮性胃炎等）日本1249例胃潰瘍替普瑞酮+H2RA（712例）和H2RA（537例），8周S2獲得率前者31.5％，后者24.9%。胡伏蓮等替普瑞酮＋西米替丁治療胃潰瘍8周愈合率85.1％，高于西咪替丁姒健敏等超聲胃鏡奧美拉唑＋替普瑞酮治療6周S2期高質(zhì)量潰瘍愈合率可達(dá)44.4%增加胃粘膜血流促進胃粘膜的再生促進生長因子的合成

洛塞克組大鼠：腺胃近小彎側(cè)見一潰瘍，大小為3.24cm×2.22cm，基底有淺白苔，局部色紅。

潰瘍面壞死組織少，可見新生腺體，潰瘍底部可見肉芽組織，新生血管豐富

聯(lián)合替普瑞酮治療組大鼠：

腺胃黏膜近小彎側(cè)可見一潰瘍痕，大小為2.76mm×1.92mm，潰瘍較表淺，基底普遍色紅，中間無明顯白苔，周邊黏膜無明顯水腫。

潰瘍面上均為新生黏膜覆蓋，腺腔不規(guī)則擴張，間質(zhì)水腫，黏膜下層纖維肉芽組織增生，慢性炎性細(xì)胞浸潤，毛細(xì)血管豐富。

一般治療6周后的胃潰瘍愈合率85%：胃鏡直視下為H2期潰瘍,EUS顯示潰瘍愈合處黏膜下及肌層仍有低回聲團胃鏡直視下為S1期潰瘍，EUS顯示潰瘍愈合處黏膜下及肌層仍有低回聲S2期愈合,潰瘍底部已無明顯低回聲團塊。一般治療6周后的胃潰瘍S2愈合率51%EUS顯示高質(zhì)量愈合率21.9%，聯(lián)合替普瑞酮治療6周S2期高質(zhì)量潰瘍愈合率可達(dá)44.4%正常模型腸化替普瑞酮有效成分：

L-谷氨酰胺是從卷心菜中分離出的氨基酸 水溶性薁是來自甘菊花的成分藥理機制：

促進前列腺素合成 增加氨己糖胺、粘多糖和粘蛋白的生物合成促進粘液分泌和上皮細(xì)胞增殖臨床應(yīng)用輔助治療慢性胃炎、胃潰瘍和十二指腸潰瘍麥滋林-S

吉法酯有效成分：

金合歡乙酸香葉醇酯藥效學(xué)：

促進前列腺素合成

直接作用于胃粘膜上皮細(xì)胞，加速細(xì)胞新陳代謝臨床應(yīng)用和評價：

輔助治療慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍

日本DU三期臨床試驗，123例吉法酯治療的（2、4、6、8、10和12周）內(nèi)鏡愈合率分別為14.7％、33.0％、51.5％、66.7％、70.5％IshimoriA,Arzneimittelforschung.1986;36(6):980-3.

藥理特點：增加胃粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，強化粘膜上皮細(xì)胞的緊密聯(lián)結(jié)促進粘膜血流量抑制中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的自由基和氧化產(chǎn)物，降低磷脂酶的活性

KyoiT.LifeSci2004;76(1):71-83臨床應(yīng)用和評價輔助用于慢性胃炎、胃潰瘍治療

日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)聯(lián)合雷尼替丁和伊索拉啶4mg，QD8周胃潰瘍（30例）治愈率93.3％國產(chǎn)伊索拉啶治療慢性胃炎152例，4mg，QD8周胃鏡改善率84.1％，癥狀改善率81.0％上海多中心98例胃潰瘍伊索拉啶4mgQD8周，疼痛緩解率達(dá)91.1％，胃鏡愈合率為62.4％伊索拉啶依卡倍特鈉EcabetsodiumC20H27NaO5.H2ODrPearson(UniversityofNewcastleUponTyne,England)從傳統(tǒng)中藥松樹中提取制成藥理作用

體外殺滅Hp,降低Hp定植力抑制胃蛋白酶活性胃黏膜保護功能120例Hp+PU依卡倍特鈉1g或蘭索拉唑＋阿莫西林＋(EAC和LAC方案)2周。ITT、PP潰瘍治愈率，EAC方案分別為85%和88%，LAC方案分別為85%和91%

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AmJPhysiolGastrointestLiverPhysiolSeptember30,2004AdachiKAlimentPharmacolTher.2001;15(8):1187-91TalleyN.JExpertopiniononpharmocotherapy2002;3:1301-1311隨訪時間(年)Ecabet+RanitidineRanitidine5年復(fù)發(fā)1.0bid75mgbid75mgbidN=27N=27

13.921.428.241.338.245.548.254.3518.258.9瑞巴派特

藥理機制：清除氧自由基增加胃粘液量增加前列腺素合成增加胃粘膜血流量藥效評價和應(yīng)用：

急性胃炎：抑制Hp感染，減少中性粒細(xì)胞浸潤消化性潰瘍和慢性胃炎：粘膜保護作用，輔助治療

60例Hp陽性胃潰瘍Ome，Ome＋瑞巴派特和Ome＋阿莫西林三組，

3月后潰瘍愈合率相近，含瑞巴派特組S2獲得率較單用Ome提高，疤痕部位中性粒細(xì)胞浸潤減少，潰瘍復(fù)發(fā)率下降

鋁碳酸鎂藥理作用中和胃酸,使胃蛋白酶失活螯合陰離子刺激EGF和bFGF分泌或集聚臨床應(yīng)用胃酸相關(guān)性疾病治療

潰瘍病、急.慢性胃炎、反流病(DGRGER)

功能性消化不良治療拮抗胃酸反跳時中藥云母成份：

分子結(jié)構(gòu)式：KAl2(Si,Al)O10(OH,F)

理化結(jié)構(gòu)：天然層狀礦物晶體，主含硅酸鉀鋁藥理作用：

層間結(jié)構(gòu)靜電位差，促進陽離子交換，易于吸附黏膜表面而迅速膨脹擴散和離子交換性等特殊的物理性質(zhì)分子間活性氧能促進氧交換，促進胃黏膜血流，黏膜營養(yǎng)作用促進氨基己糖、GAS和PGE2合成，促進內(nèi)源EGF/EGFR表達(dá)抑制癌基因C-erbB-2表達(dá)和抑癌基因p16的失活，降低bcl-2表達(dá)促進細(xì)胞良性增殖有加強CAG胃黏膜屏障和腺體修復(fù)作用云母可以逆轉(zhuǎn)CAG病理改變

組別N胃竇部1mm長度內(nèi)腺體數(shù)目X±S正常對照組75834333036313231.86±2.61模型對照組8262025262431222825.25±3.41云母高劑治療組732.5293834.534303433.14±3.01▲

云母低劑治療組83128343630.530.5332931.50±2.66▲

與模型對照組比，▲

p<0.01云母對大鼠慢性萎縮性胃炎的干預(yù)及治療作用CAG大鼠云母治療后胃腺體恢復(fù)王良靜，陳淑潔，姒健敏.中國藥學(xué)雜志2005；40（16）：1226-1230云母研究相關(guān)論文云母對大鼠慢性萎縮性胃炎干預(yù)及逆轉(zhuǎn)治療的機理探討.中國中藥雜志2004；29（7）：666-670鼠慢性萎縮性胃炎胃黏膜形態(tài)特征和細(xì)胞增殖調(diào)控因子變化研究.中華消化雜志2004；24（8）：476-479.云母單體顆粒對萎縮性胃炎大鼠胃竇黏膜G、D細(xì)胞的變化及胃泌素、生長抑素的影響中國中藥雜志2004；（6）：12云母對胃黏膜保護作用機制研究.中國中藥雜志2004；29（8）：781-785云母對大鼠慢性萎縮性胃炎的干預(yù)及治療作用的研究.中國中藥雜志2004；29（3）：251-254云母顆粒對萎縮性胃炎大鼠胃黏膜主、壁細(xì)胞保護作用的研究中藥新藥與臨床雜志2004；對萎縮性胃炎辯證分型論治現(xiàn)狀的分析與思考醫(yī)學(xué)與哲學(xué)2003；24（8）：45云母治療萎縮性胃炎的理論機制探析.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志2003；9（11）：851-852云母對鼠慢性萎縮性胃炎細(xì)胞增殖作用研究中國藥學(xué)雜志2005云母對實驗性胃潰瘍的作用研究中國中藥雜志2005作用施維舒麥滋林米索前列醇硫糖鋁吉法脂膜固思達(dá)

臨床常用胃黏膜保護劑作用的藥理比較

黏液碳酸氫鹽分泌胃黏膜血流維持維持維持前列腺素合成細(xì)胞更新維持維持維持胃蛋白酶活性抗炎作用清除自由基生長因子合成四、抗HP藥物HP根治概念HP對抗生素的敏感性：青霉素/氨基甙類四環(huán)類/頭孢類/大環(huán)內(nèi)脂類/利福平類/硝基咪唑/呋喃類/喹諾酮類HP抗藥：碘胺類、萬古霉素抗生素克拉霉素（克拉仙）羥氨芐青霉素（阿莫仙）甲硝咪唑（滅滴靈）15~50%原發(fā)耐藥替硝唑呋喃唑酮（痢特靈）瑞貝克、胃炎膠囊、胃炎干糖漿HP的根除率鉍劑CBSRBCHP根除率

Hp根除治療方案最理想的Hp根除方案

意向性分析(ITT)>95%根據(jù)ITT對治療方案分為5級A級>95%B級90%-94%C級85%-89%D級81%-84%E級<80%ITT>80%的方案目前臨床可以接受2007年我國修改后的Hp根除指征2007年Hp共識會(廬山)我國Hp對抗生素耐藥情況

甲硝唑的耐藥率>70%克拉霉素的耐藥率>20%阿莫西林的耐藥率為2.7%2005年-2006年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組資料Hp根除治療補救方案初治使用三聯(lián)方案者，初治療方案中的四聯(lián)方案仍可作為補救治療的首選方案文獻顯示適當(dāng)增加療程可提高根除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據(jù)情況適當(dāng)延長療程2007年幽門螺桿菌共識會（廬山）“新”四聯(lián)療效評價

60例含克拉霉素一線治療失敗患者BDFR組：PPI＋bismuthsubcitrate120mg＋doxycycline100mg＋furazolidone200mgbid10day

LFR組：PPI＋levofloxacin500mg＋furazolidone200mgqd10day

SancheB.Helicobacter.2008;13(6):572-6.“新三聯(lián)”療法呋喃唑酮(furazolidone)氟喹諾酮fluoroquinolones(如左旋氧氟沙星levofloxacin)利福噴叮(rifabutin)不同三聯(lián)療法療效比較方案Hp根除率PPI+左旋氧氟沙星+阿莫西林93.3%(28/30)PPI+左旋氧氟沙星+azithromycin86.9%(86/99)PPI+克拉霉素+阿莫西林70.0%(21/30)PPI+利福噴叮+阿莫西林72.0%(22/33)

Hp耐藥檢查情況80%甲硝唑13%克拉霉素4%聯(lián)合耐藥

PreviewofDDW2004“新三聯(lián)”根除方案-

大樣本研究對象：300名一線治療（PPI＋克拉霉素＋阿莫西林）失敗的患者方法：左氧氟沙星500mg＋阿莫西林1g＋奧美拉唑20mgbid10天結(jié)果：PP：81%(95%CI77–86%)ITT：77%(95%CI73–82%)

GisbertJPAmJGastroenterol.2008;103(1):71-6.多中心研究評價序貫治療

－美國資料

方法：來自6個研究中心的139名患者入組第一個5天

PPIbid＋阿莫西林1gbid第二個5天

PPIbid＋克拉霉素500mgbid＋甲硝唑500mgbid8周后評估：

ITT:84.2%(95%CI:77%-90%)PP:90.7%(95%CI:84%-95%)Sánchez-DelgadoJ，AmJGastroenterol.2008;103(9):2220-3.

個體化治療針對Hp根除治療多次失敗的患者了解患者用藥的依從性，判斷治療失敗的原因有條件者根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇有效抗生素序貫治療對初治者有較高療效(90％以上)

但我國相關(guān)資料尚少推薦使用其他抗生素，如喹諾酮類、呋喃唑酮、四環(huán)素等對多次治療失敗者，可考慮停藥一段時間(2-3個月或半年)，使細(xì)菌恢復(fù)原來的活躍狀態(tài)，以便提高下一次治療的Hp根除率

Hp感染治療－新方法探討益生菌(Probiotics)治療依卡倍特鈉（Ecabetsodium）中藥松樹提取物，體外殺滅Hp，降低Hp定植力阿司匹林可提高Hp對抗生素的敏感性，且存在劑量依賴性牛乳鐵蛋白對感染Hp的Wistar大鼠有治療作用殼聚糖具有抗Hp作用大蒜中醫(yī)中藥

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Digestion2000;62:116-125Kusumoto

AmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol2004（30）益生菌對Hp作用11項隨機臨床試驗(1335例)薈萃分析三聯(lián)療法聯(lián)合與未聯(lián)合益生菌ITT治療H.p根除率分別為81.8％和72.4％

OR1.82(95%CI:1.31～2.51)不良反應(yīng)發(fā)生率24.6%和38.7%OR0.44(95%CI:0.30～0.66)童錦祿，蕭樹東胃腸病學(xué)2007年10期益生菌能提高Hp根除率乳酸桿菌在活菌和死菌的狀態(tài)下都能大量黏附胃上皮細(xì)胞表面，降低Hp和胃上皮細(xì)胞的黏附密度，但是死菌的抑制能力小于活菌。高熱滅活的乳酸桿菌降低IL-8的能力劣于活菌，且會導(dǎo)致非感染細(xì)胞內(nèi)IL-8的升高SykoraJ,etal，JClinGastroenterol.2005Sep;39(8):692-8.F.CANDUCCI,etal.AlimentPharmacolTher2000;14:1625–1629.

S.Rokka，etal.ScandJImmunol.2008;68(3):280-6.益生菌提高Hp根除率機制產(chǎn)生抑制Hp物質(zhì)：amicoumacinA細(xì)菌素，破壞細(xì)胞壁抑制Hp定植抑制Hp尿素酶活性抑制Hp感染后的炎癥和免疫反應(yīng)：減少IL-8分泌，降低胃內(nèi)鳥氨酸脫羧酶的活性和多胺水平改善微生態(tài)環(huán)境，增強免疫功能：增加sIgA的產(chǎn)生，上皮更新，調(diào)節(jié)黏膜血流分布，直接的非特異的抑菌活性

潰瘍病選藥推薦方案有效抗HP治療一周制酸劑+柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑4-6周黏膜保護劑12周或者SC愈合

萎縮性胃炎選藥推薦方案有效根除HP治療柱狀細(xì)胞保護劑+抗氧化劑(三月）

MTB技術(shù)監(jiān)測潛在靶位減弱攻擊因子

增強胃粘膜防御功能

穩(wěn)定胃內(nèi)微環(huán)境

制酸劑前列腺素藥物

柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑

根除HP酒精、藥物

萎縮性胃炎–治療內(nèi)、外源性EGF

硫糖鋁補充抗氧化劑

維生素、葉酸臨床治療（n=84）HP（＋）組

HP根除治療HP（—）組

非特異性治療（B組）不治療﹙C組﹚替普瑞酮＋葉酸（A組）洗脫期一周非特異性治療（B組）不治療﹙C組﹚替普瑞酮＋葉酸（A組）

糜爛性胃炎選藥推薦方案

病因治療制酸劑+柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑2周黏膜保護劑維持4-8周或者癥狀完全緩解后維持2周

非糜爛性胃炎或功能性消化不良選藥推薦方案

黏膜保護劑+動力調(diào)節(jié)劑+抗精神藥

8周反流性食管炎選藥推薦方案制酸劑+粘膜保護劑+胃腸功能調(diào)節(jié)劑

8-12周認(rèn)識GERD治療藥物

促動力藥 抗酸劑抑酸劑

抗酸藥物

H+抑酸劑H+H+粘膜保護劑含粘膜保護劑方案治療RE（257例）王良靜，姒健敏中華內(nèi)科雜志2002,41(7):485-6%療效

各治療方案療效比較———————————————————————方案療效———————————————————————PPIsbid+粘膜保護劑tid+促動力藥tid92.3%PPIsbid76~91.2%PPIsqd+促動力藥89%PPIs早餐前1次+H2RA睡前1次PPIsqd56.3~90.7%H2RAbid+粘膜保護劑tid+促動力藥tid78.5%大劑量H2RA48~79%H2RA+促動力藥66%H2RA或促動力藥26.9~56.9%硫糖鋁40%VigneriNEnglJMed1995;333:1106-1110姒健敏中華內(nèi)科雜志2002,41(7):485-6DeVaultGastroenterol-Clin-North-Am.1999;28(4):831-45

五、關(guān)于IBD藥物治療氨基水楊酸制劑糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑硫唑嘌呤（AZA）及6巰嘌呤（6MP）氨甲喋呤（MTX）環(huán)胞霉素（Cys）生物制劑抗TNF-α

單抗（如infliximab）抗炎癥制劑（如IL-10、IL-12單抗、IL-6受體單抗）抗細(xì)胞黏附分子制劑其他粘膜再生治療1關(guān)于5-ASA的治療作用40年代首次應(yīng)用于IBD臨床，目前仍是治療輕-中IBD主要藥物隨著5-ASA劑型和用藥方式改變，療效在增加5-ASA對輕-中度活動性UC誘導(dǎo)緩解和維持緩解均優(yōu)于安慰劑5-ASA對輕-中度活動性CD誘導(dǎo)緩解有效，但沒有證據(jù)表明對CD維持緩解優(yōu)于安慰劑2關(guān)于皮質(zhì)激素的應(yīng)用50年代首次用于UC的治療目前激素仍是治療IBD的重要藥物，對活動期CD、中重度UC及伴有腸外表現(xiàn)的IBD可作為首選局部作用糖皮質(zhì)激素（布地奈德）在輕中度者可以考慮對誘導(dǎo)緩解有效，能減輕炎癥但不能促進粘膜愈合激素對有肛瘺的患者無效（C)對維持緩解無效（A)，有長期使用的副作用，易形成激素依賴或抵抗使用二周無明顯改進應(yīng)考慮無效。激素有效率1/3-2/3，維持緩解無效，長期使用不但不能改變患者的自然病程，還會發(fā)生很多不良反應(yīng)有合并感染者應(yīng)在有效控制感染前提下使用激素激素增加機會感染和死亡。6290例CD、5539例CD、8910例UC報告：嚴(yán)重感染OR2.21；與死亡相關(guān)的獨立因素OR2.483關(guān)于免疫抑制劑的應(yīng)用1962年首次應(yīng)用于IBD臨床對慢性難治的或激素?zé)o效或激素依賴患者，能誘導(dǎo)緩解和維持緩解可減少激素用量起效慢（>3月）有一定毒副作用部分促進粘膜愈合，但可能不能減少手術(shù)率對慢性活動性（激素依賴）CD和UC有效（A)對激素治療后復(fù)發(fā)CD和UC有效（C）對CD術(shù)后復(fù)發(fā)中度有效（B）對肛瘺有效（C）對CD（不管部位）維持治療有效早期應(yīng)用可更快誘導(dǎo)緩解，長期應(yīng)用可維持更長時間緩解合理應(yīng)用在改變CD自然病程中可能有一定作用嚴(yán)密監(jiān)測下的使用相對安全口服硫唑嘌呤/巰基嘌呤對IBD僅有維持治療作用。起效慢（12-17周），其完全顯效需3-6個月。使用前應(yīng)檢測TPMT酶活性低下者，應(yīng)避免使用。環(huán)孢菌素2-4mg/kg/d起效快，對頑固性病例、激素依賴者以及急性重癥激素?zé)o效者有效。長期維持無效,療程不應(yīng)超過3～6個月硫唑嘌呤和6－MP無效或不耐受時，可用氨甲蝶蛉(MTX15-25mg/w)嘌呤類似物療效欠佳，可使用英夫利昔單抗、環(huán)孢霉素或他克莫司等4關(guān)于生物制劑治療

誘導(dǎo)和維持緩解減少激素用量關(guān)閉瘺管促進粘膜愈合經(jīng)驗有限、毒副作用不清楚價格昂貴

第0周 第10周 第54周

英夫利昔單抗治療粘膜修復(fù)

六、胃腸功能紊亂的藥物治療

胃腸動力調(diào)節(jié)藥消化酶制劑腸道微生態(tài)制劑抗焦慮、抑郁類藥物胃腸運動的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)

Ach興奮性胃動素神TK胃泌素

SP前列腺素激經(jīng)CCK-8

遞ATP

腦啡肽胰高糖素素質(zhì)NE生長抑素

NOVIP

抑制性

胃

腸

運

動

CCK5-HT.SS1．促胃腸運動藥（根據(jù)藥理作用）膽堿能受體興奮劑：新斯的明多巴胺受體抑制劑：甲氧氯普胺（胃復(fù)安，滅吐靈）、多潘立酮（嗎丁啉）阿片受體抑制劑：納洛酮胃動素受體激動劑：紅霉素5-羥色胺受體4興奮劑：吡利類（西沙吡利、莫沙吡利、依托比利）、替加色羅激素類藥物：米索前列醇（喜克潰）2．抑胃腸運動藥（根據(jù)藥理作用）M受體抑制劑：阿托品、普魯苯辛、山莨菪堿（654-2）、解痙靈、溴胺類阿片受體興奮劑：屈他維林（定痙靈）、復(fù)方苯乙哌啶（止瀉寧）、曲美布汀、咯派丁胺（易蒙停）激素類抑胃腸運動藥：生長抑素、胰高血糖素平滑肌松弛劑：硝酸甘油、消心痛、心痛定3止瀉藥物（臨床為主）阿片受體促效劑：洛哌丁胺膽堿M3-R拮抗劑：Zamifenacin,Darifencin5-HT3-R拮抗劑：Alosetron,Ondensetron,Granisetron膽酪胺4便秘藥物（臨床為主）滲透性通便劑：乳果糖、PGE、MgSO4等親水（潤腸）性通便劑：歐車前子、糠、大分子聚合物等促腸運動如5-HT4-R促效劑：Tegaserod,Prucalpride其他如CCKA-受體拮抗劑：Loxiglumide刺激性通便劑盡可能避免5止腹痛藥物（臨床為主）抗膽堿劑：阿托品,654-2,Dicyclomine選擇性鈣通道阻止劑：Pinaveriumbromide,Octylonium5-HT1促效劑：Buspirone5-HT3拮抗劑：Alosetron等5-HT4拮抗劑：Tropisetron等2-腎上腺素能促效劑：可樂定（Clonidine)阿片肽受體促效劑：FedotozineTrimebutine神經(jīng)激肽拮抗劑（NK1，NK2）生長抑素類似物促性腺釋放激素類似物：leuprolide二．消化酶制劑

常用消化酶制劑的選擇胃蛋白酶合劑：稀鹽酸+胃蛋白酶多酶片（胰酶片）：胃蛋白酶+胰酶（腸溶）康彼申：米曲霉素提取酶胰腺提取酶（純合酶）達(dá)吉：熊膽酸、胃蛋白酶、胰酶、植物酶強力若素：米曲霉NK菌培養(yǎng)末（酶

+營養(yǎng)物）得每通：豬胰提取物（純酶）泌特：阿嗪米特胰酶纖維素酶二甲硅油