神經(jīng)阻滯療法的適應(yīng)證

神經(jīng)阻滯療法的適應(yīng)證第一頁，共六十頁，2022年，8月28日注射治療

注射治療作為一種病灶注射治療技術(shù)，隨著X光、超聲波介入引導(dǎo)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，許多過去難以穿刺給藥的部位，現(xiàn)在都可以安全地注射給藥了。

第二頁，共六十頁，2022年，8月28日注射治療

根據(jù)疼痛的炎癥病灶的不同特點，配制有效的藥液通過注射方案及穿刺注射技巧，進行病灶注射局部高濃度藥液消除炎癥病灶，疼痛也隨著消失。藥物直達(dá)局部的病變，少量的藥物就可以在病灶區(qū)域形成局部高濃度，體現(xiàn)了集中優(yōu)勢藥力，使臨床治療發(fā)揮應(yīng)有的最佳效應(yīng)。注射少量的藥物又能避免藥物的全身副作用。第三頁，共六十頁，2022年，8月28日注射治療在最短的時間內(nèi)用最快的速度將最合理的藥物準(zhǔn)確地送到最需要的病變部位達(dá)到最滿意的治療效果。操作簡便易學(xué)。第四頁，共六十頁，2022年，8月28日注射和神經(jīng)阻滯療法的特點

鎮(zhèn)痛效果確實可靠對疾病的診斷具有重要意義治療范圍及時效可選擇性強副作用小

第五頁，共六十頁，2022年，8月28日注射和神經(jīng)阻滯療法的機理

阻斷痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)通路調(diào)理引起疼痛的局部環(huán)境改善血液循環(huán)消除炎癥療效和操作技巧關(guān)系密切

第六頁，共六十頁，2022年，8月28日神經(jīng)阻滯療法的適應(yīng)癥神經(jīng)阻滯療法的適應(yīng)癥非常廣泛。人身各部位各種性質(zhì)的各種急慢性疼痛.許多非疼痛性癥狀與疾病,面神經(jīng)麻痹、面肌痙攣;視網(wǎng)膜血管閉塞癥、高血壓、甲亢,月經(jīng)失調(diào)等。第七頁，共六十頁，2022年，8月28日選擇適應(yīng)癥注意病程的發(fā)展變化，不能對所有的患者一概使用。如，對早期三叉神經(jīng)痛患者，可先試用藥物治療，當(dāng)藥物治療效果不佳時，或因藥物出現(xiàn)副作用不能繼續(xù)使用時，就應(yīng)選擇神經(jīng)阻滯療法。第八頁，共六十頁，2022年，8月28日神經(jīng)阻滯療法的禁忌癥不合作者，包括精神失常者。穿刺部位皮膚和深層組織有感染病灶。出血傾向或正在進行抗凝治療者。局麻藥過敏者。低容量血癥者，不宜施行椎管、腹腔神經(jīng)節(jié)及椎旁交感神經(jīng)節(jié)阻滯。第九頁，共六十頁，2022年，8月28日注意事項對原因不明的疼痛，務(wù)必在明確病因診斷后，(如腫瘤等)，再用神經(jīng)阻滯，以免延誤病情。特殊情況，在診斷性檢查中給予神經(jīng)阻滯，以減輕患者的痛苦。切忌“以痛為因、頭痛治頭、腳痛治腳，”甚至“哪痛打哪”(痛點注射)。對于患有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，全身情況很差、高齡患者應(yīng)慎用。對于患有嚴(yán)重高血壓、糖尿病，活動性潰瘍、妊娠初期等情況者進行神經(jīng)阻滯時，應(yīng)慎用激素。第十頁，共六十頁，2022年，8月28日個體化原則。

阻滯或注射治療前，仔細(xì)分析病情，確認(rèn)具體病灶部位有針對性地為其制定注射治療方案。并且在治療過程中不斷給與評估和驗證。當(dāng)初次或開始的兩次注射治療效果不佳時，應(yīng)及時再次診斷和調(diào)整治療方案。如果將注射治療方案形式化，用固定的方案去治療每一位患者，會影響療效。第十一頁，共六十頁，2022年，8月28日神經(jīng)阻滯的操作原則操作中應(yīng)取得患者的合作擺放患者于理想的體位反復(fù)確認(rèn)“壓痛點”的重要性嚴(yán)格執(zhí)行無茵操作第十二頁，共六十頁，2022年，8月28日局部麻醉藥普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因第十三頁，共六十頁，2022年，8月28日神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥及處理1、

出血、血腫；2、

鄰近鄰近器官損傷如氣胸、血氣胸、神經(jīng)損傷極其神經(jīng)炎；3、局麻藥中毒：4、神經(jīng)炎；5、

過敏反應(yīng)；6、

感染；7、

空氣栓塞；8、

穿刺針、導(dǎo)管破損、折斷、殘留；第十四頁，共六十頁，2022年，8月28日疼痛疾病是常見多發(fā)病每個人一生中都有機會因疼痛就醫(yī)每個家庭都有疼痛患者鎮(zhèn)痛用藥在醫(yī)院門診的用藥量和藥費于抗生素之后，列在第二位。降低勞動能力和減少出勤日，在美國占第一位。第十五頁，共六十頁，2022年，8月28日按疼痛的程度分為輕度疼痛（一般疼痛）中度疼痛（頑固性疼痛）重度疼痛（難治性疼痛）第十六頁，共六十頁，2022年，8月28日輕度疼痛短期口服藥物治愈，多在內(nèi)科治療在短期內(nèi)不復(fù)發(fā)屬功能性改變?nèi)糁委煵患皶r，神經(jīng)發(fā)生可朔性改變，發(fā)展成頑固性疼痛性疼痛。例如帶狀皰疹后神經(jīng)痛。第十七頁，共六十頁，2022年，8月28日中度疼痛

口服藥物僅臨時緩解，需要疼痛科治療停藥即復(fù)發(fā)有局部病灶或局部致病因素治療的主要方法為病灶區(qū)注射、神經(jīng)阻滯或神經(jīng)毀損治療無效者應(yīng)視為難治性疼痛第十八頁，共六十頁，2022年，8月28日重度疼痛

應(yīng)用各種非手術(shù)治療無效，需功能神經(jīng)外科治療長時間嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量少數(shù)自殺需手術(shù)治療或中樞性神經(jīng)毀損治療例如某些嚴(yán)重的癌痛、神經(jīng)痛、中樞性疼痛第十九頁，共六十頁，2022年，8月28日疼痛治療的多種方法藥物治療：全身用藥治療輕度疼痛（一般疼痛）注射或神經(jīng)阻滯：局部用藥或周圍神經(jīng)毀損治療中度疼痛（頑固性疼痛）功能神經(jīng)外科微創(chuàng)治療：毀損疼痛的神經(jīng)核或通道治療重度疼痛（難治性疼痛）第二十頁，共六十頁，2022年，8月28日頸原性頭痛的發(fā)病機制

頭面部表面和深層結(jié)構(gòu)都是由三叉神經(jīng)及第1-3頸神經(jīng)分布支配大多數(shù)頭痛(偏頭痛除外)都可能與頸椎的病理變化有關(guān)。神經(jīng)解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)上部頸神經(jīng)和三叉神經(jīng)核團之間有聯(lián)系第二十一頁，共六十頁，2022年，8月28日頸原性頭痛的定義

在頭枕部、頂部、顳部、額部或眼眶區(qū)或者上述區(qū)域同時出現(xiàn)的鈍痛或酸痛。頭痛的同時伴有上頸部疼痛、頸部壓痛、頸部僵硬、或活動時上頸部疼痛、活動受限，多有頭、頸部損傷史。

第二十二頁，共六十頁，2022年，8月28日頸原性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

Sjaastad等認(rèn)為頸原性頭痛的診斷必須具有以下三個特征：１.由頭頸運動或姿勢激發(fā)的單側(cè)頭痛；２.按壓頸部引起頭痛；３.單側(cè)頭痛放射到頸部和同側(cè)肩部或上肢.其他特征可有可無，如枕大神經(jīng)阻滯后疼痛增加。其他作者對頸原性頭痛有不同的定義第二十三頁，共六十頁，2022年，8月28日頸原性頭痛的一般性治療

對于病程較短，疼痛較輕的患者采取休息、頭頸部針灸、牽引、理療同時口服非甾體抗炎藥對按摩要慎重，許多病人經(jīng)按摩后病情加重，有的還發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷。

第二十四頁，共六十頁，2022年，8月28日頸原性頭痛的注射療法

在相應(yīng)的病灶區(qū)注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，既有診斷作用，又起到治療作用。無論是急性發(fā)作期還是慢性期，注射治療都是緩解疼痛的有效手段。對神經(jīng)阻滯試驗陽性者均適用。

第二十五頁，共六十頁，2022年，8月28日

頸椎旁病灶注射

在第2頸橫突穿刺注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，有良好治療效果。藥液在橫突間溝擴散可流到第1、3頸神經(jīng)及周圍軟組織內(nèi)，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛、促進神經(jīng)功能恢復(fù)。由于藥液直接注入病灶區(qū)域，療效較好。由于第2頸橫突的體標(biāo)標(biāo)志在較肥胖者不易觸及，可在X光引導(dǎo)下穿刺治療。第二十六頁，共六十頁，2022年，8月28日頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射

取患側(cè)朝上的側(cè)臥位，以患側(cè)壓痛點結(jié)合透視下看到的關(guān)節(jié)定位，即選擇穿刺點。用25G5ml長的穿刺針經(jīng)穿刺點對著關(guān)節(jié)面刺人，觸及上關(guān)節(jié)突上緣，然后，朝著前、上方向刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注射造影劑0.5ml確認(rèn)無誤后，注人0.25%～0.5％利多卡因１ml，內(nèi)含小量糖皮質(zhì)激素對頸椎間關(guān)節(jié)源性頭痛的患者較好。

第二十七頁，共六十頁，2022年，8月28日寰樞椎間關(guān)節(jié)注射

病人取俯臥位，X線從后部射入。用25G4cm穿刺針向關(guān)節(jié)腔穿刺。穿刺針到達(dá)關(guān)節(jié)后面，從此點向前向內(nèi)移動穿刺針直到進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)小范圍內(nèi)移動穿刺針可避免反復(fù)的試穿刺。刺人關(guān)節(jié)腔內(nèi)后，從側(cè)位方向透視觀看，可見穿刺針尖已位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。關(guān)節(jié)腔造影證實后注入阻滯藥液1ml寰樞關(guān)節(jié)注射主要用于治療寰樞椎間關(guān)節(jié)原性頭痛。第二十八頁，共六十頁，2022年，8月28日寰枕關(guān)節(jié)注射寰枕椎間關(guān)節(jié)阻滯的操作規(guī)程在文獻中也較少,同樣是因為存在刺破椎動脈和頸內(nèi)動脈的危險應(yīng)在X線透視下施行寰枕椎間關(guān)節(jié)阻滯有側(cè)方和后方兩種穿刺法寰枕關(guān)節(jié)注射用于治療寰枕關(guān)節(jié)原性頭痛

第二十九頁，共六十頁，2022年，8月28日頸部硬膜外腔注射

經(jīng)注射治療效果不佳者，多系病變位于椎管內(nèi)，以椎間盤突出引起的椎間盤源性神經(jīng)根炎多見，椎旁注射的藥液無法到達(dá)病變部位。可選用頸部硬膜外腔注藥法。對于單側(cè)疼痛者，可在第2、3頸椎棘突間隙穿刺，將針口斜面轉(zhuǎn)向患側(cè)置管，可在第5、6頸椎棘突間隙穿刺，向頭側(cè)置管注藥治療?；颊邞?yīng)住院治療硬膜外腔置入的導(dǎo)管要妥善固定，防止感染。第三十頁，共六十頁，2022年，8月28日頸神經(jīng)毀損治療及手術(shù)治療

經(jīng)各種非手術(shù)治亦無效者，多有椎管內(nèi)骨性異常改變卡壓神經(jīng)根，應(yīng)考慮骨外科手術(shù)活療。對有手術(shù)禁忌癥，或手術(shù)危險性較大的患者，經(jīng)患者同意，可采用頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支破壞性阻滯，治療應(yīng)在Ｘ光透視引導(dǎo)下進行。還可采用射頻熱凝術(shù)毀損頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支。

第三十一頁，共六十頁，2022年，8月28日頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝術(shù)

是一種神經(jīng)破活性阻滯療法。在X線透視下穿刺針芯，置人電極即可進行射頻熱凝治療。Bogduk提出針宜自上斜向下穿刺，使電極與關(guān)節(jié)處于正切位，而與神經(jīng)平行，溫度宜選擇90°，連續(xù)加熱時間為60秒。此法操作簡單，創(chuàng)傷小，但遠(yuǎn)期效果差，治愈率約40％。有人提出有加速退化或發(fā)生骨贅之嫌。只用于診斷明確，神經(jīng)阻滯試驗陽性者又經(jīng)過保守治療、關(guān)節(jié)內(nèi)注射療法無效的患者。

第三十二頁，共六十頁，2022年，8月28日椎間盤突出癥多數(shù)情況：首選非手術(shù)治療1、椎間盤退行性變引起椎間盤突出2、椎間盤突出繼發(fā)非菌性和免疫性神經(jīng)根炎3、繼發(fā)椎管內(nèi)水腫并壓迫神經(jīng)根少數(shù)情況：首選手術(shù)治療椎間盤突出壓迫神經(jīng)根引起神經(jīng)根損傷第三十三頁，共六十頁，2022年，8月28日腰椎間盤突出與突出癥腰椎間盤突出:影像學(xué)有突出,無癥狀、體征。

1.生理性突出：椎間盤周圍無炎癥，形態(tài)隨體位變化，彈性尚好。

2.病理性突出：椎間盤慢性退變，周圍有輕微炎癥，時間長可鈣化，形態(tài)隨體位不變化，彈性不好。腰椎間盤突出癥:影像學(xué)有突出,有癥狀、體征。椎間盤退變嚴(yán)重，周圍炎癥較重，形態(tài)隨體位不變化，彈性差。第三十四頁，共六十頁，2022年，8月28日注射治療椎間盤突出癥1、硬膜外腔注射（包括骶管）2、腰椎旁注射（包括椎間孔）3、硬膜外腔側(cè)隱窩注射第三十五頁，共六十頁，2022年，8月28日硬膜外腔注藥治療椎間盤突出癥硬膜外腔單次給藥硬膜外腔置管連續(xù)給藥硬膜外腔ＰＣＡ（PECA)第三十六頁，共六十頁，2022年，8月28日硬膜外腔注藥的三種方法1、后正中穿刺注射法：易穿刺、藥液不易到病變區(qū)、并發(fā)癥多、療效差、可置管長期給藥,骶管給藥的療效較差2、椎旁穿刺椎間孔注射法：易穿刺、藥液易到病變區(qū)、并發(fā)癥少、療效好、不易置管長期給藥3、側(cè)隱窩穿刺注射法：不易穿刺、藥液易到病變區(qū)、并發(fā)癥多、療效好、不易置管長期給藥第三十七頁，共六十頁，2022年，8月28日頑固性疼痛神經(jīng)阻滯治療藥物治療無效的劇烈癌癥疼痛帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛嚴(yán)重心絞痛血栓閉塞性脈管炎交感神經(jīng)持續(xù)性疼痛第三十八頁，共六十頁，2022年，8月28日難治性癌痛用“三階梯藥物方案”治療無效的癌痛約占癌痛患者的10-20%骨轉(zhuǎn)移性癌癥疼痛屬于難治性癌痛現(xiàn)在需要神經(jīng)破壞性治療的病例己減少第三十九頁，共六十頁，2022年，8月28日骨轉(zhuǎn)移性癌癥疼痛導(dǎo)致的神經(jīng)病性疼痛(neuropathicpain)是由周圍神經(jīng)系統(tǒng)(PNS)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)的功能障礙或損傷所致，它亦與交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度活動有關(guān)。神經(jīng)壓迫性疼痛在腫瘤患者中很常見。它發(fā)生于神經(jīng)叢病變的早期，是椎骨轉(zhuǎn)移性病變的結(jié)果。第四十頁，共六十頁，2022年，8月28日神經(jīng)病性疼痛神經(jīng)病性疼痛幾乎都伴有感覺的改變。

神經(jīng)病性痛的定義，即感覺異?；蛉笔У牟课话l(fā)生的疼痛。是神經(jīng)功能障礙或病理改變(IASP，l986)，這個定義重點放在功能障礙而不是損傷，意味著交感神經(jīng)持續(xù)性疼痛是一種神經(jīng)病性疼痛。

第四十一頁，共六十頁，2022年，8月28日神經(jīng)壓迫性痛按神經(jīng)—皮區(qū)分布的，可能還有其它一些神經(jīng)癥狀和體征，但這些改變是功能性的、可逆的。神經(jīng)壓迫性痛對阿片類藥物不敏感性在神經(jīng)破壞性阻滯的同時，可用糖皮質(zhì)激素作為輔助鎮(zhèn)痛藥物。第四十二頁，共六十頁，2022年，8月28日交感神經(jīng)持續(xù)性痛交感神經(jīng)持續(xù)性痛是組織損傷或交感神經(jīng)損傷的后遺癥狀.在下肢更常見.典型的交感神經(jīng)持續(xù)性痛可伴有主動脈旁淋巴結(jié)腫大經(jīng)常與頸部或直腸腫瘤有關(guān).寒冷可加重疼痛.患者可能有肌肉疲勞和無力的病史.在疾病晚期，?？煽吹揭粭l冰涼、疼痛的下肢，伴有交感神經(jīng)過度活動的其它現(xiàn)象.第四十三頁，共六十頁，2022年，8月28日交感神經(jīng)持續(xù)性痛懷疑為交感神經(jīng)持續(xù)性痛，應(yīng)以局麻藥進行交感神經(jīng)阻滯，這不僅能明確診斷，而且能緩解癥狀，使局麻藥的維持時間更長久。如果癥狀重新出現(xiàn)，在X線監(jiān)視下進行腰交感神經(jīng)切斷術(shù)是一種安全且副作用較小的治療方法。第四十四頁，共六十頁，2022年，8月28日神經(jīng)根破壞性阻滯使用乙醇和酚制劑疼痛的部位有腫瘤侵蝕時，使用阿霉素、絲裂霉素溶液可以同時毀損神經(jīng)和腫瘤。注射藥物的部位主要在頸、胸、腰椎的椎間孔附近。多在X光透視引導(dǎo)下穿刺并造影，可經(jīng)椎間孔進人硬膜外腔，有時一個點注藥，可同時阻滯同側(cè)3一5個神經(jīng)根。第四十五頁，共六十頁，2022年，8月28日腰椎旁神經(jīng)根毀損

在Ｘ光引導(dǎo)下腰椎旁垂直穿刺將造影劑注射到椎間孔附近，造影劑可在硬膜外腔擴散并顯影。藥液作用于神經(jīng)根，還可經(jīng)椎間孔直接進入硬膜外腔。第四十六頁，共六十頁，2022年，8月28日穿剌點定位確認(rèn)椎間盤突出的同一棘突間隙，如腰4～5椎間盤突出時先找到腰4～5棘突間隙，畫出標(biāo)記，然后找出上一個棘突間隙，在兩棘突間隙連線的上中1/3交界處，向患側(cè)（即腰及下肢疼痛側(cè)）旁開2～2.5厘米，即為穿刺點。旁開的距離有個體差異，筆者測定并經(jīng)Ｘ光驗證，男性平均為2.22厘米，女性平均為2.07厘米。第四十七頁，共六十頁，2022年，8月28日進針方法取側(cè)臥位，患側(cè)在上，在穿刺點略向內(nèi)斜10～15度進針，約4厘米時觸及關(guān)節(jié)突，退針至皮下，將針向外斜10～15度，垂直進針約5～6厘米，針尖可觸及椎體后緣，將針后退，針尖斜面轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)（正對椎間孔），回吸無血液、空氣或腦脊液流出，注入選影劑觀察針尖所處位置，然后可注入試驗量局麻藥，如無藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔征象可注入進行神經(jīng)毀損治療。第四十八頁，共六十頁，2022年，8月28日椎旁斜入法穿刺

在棘突旁開3~5厘米處進針，穿刺針向內(nèi)斜，雖然同樣可阻滯神經(jīng)根。但刺中神經(jīng)根、動脈、靜脈的機會明顯增加，初學(xué)者不宜采用。進針的角度向內(nèi)側(cè)傾斜較大時，針尖容易進入椎間孔甚至刺入蛛網(wǎng)膜下腔，應(yīng)預(yù)注意。使用這種椎旁斜入法穿刺的醫(yī)生己逐漸減少。此法多在X光引導(dǎo)下使用。第四十九頁，共六十頁，2022年，8月28日病例舉例安曉東，男，55歲，右側(cè)肺癌右側(cè)全肺切除術(shù)后一周開始持續(xù)右胸痛三個月神經(jīng)阻滯和口服藥物治療僅短時緩解CT、EMR、ECT檢查無腫瘤復(fù)發(fā)診斷為右側(cè)胸神經(jīng)病理性疼痛情緒極度低落，有自殺傾向2002年3月26日行胸椎旁神經(jīng)毀損治療治療后疼痛減輕，13日后疼痛消失，至今無痛第五十頁，共六十頁，2022年，8月28日硬膜外腔側(cè)隱窩注射

側(cè)隱窩硬膜外腔注射是近年來推廣使用的一種新的病灶注射方式，藥物更直接到達(dá)炎癥病灶區(qū)，使消炎鎮(zhèn)痛液更集中地作用于病變神經(jīng)根，或?qū)⒛z原酶直接注射到突出的椎間盤外，特別是硬膜外腔前間隙及側(cè)間隙。缺點是穿刺時體表標(biāo)志不明確，初學(xué)者不易掌握。操作不慎藥液易誤注入蛛網(wǎng)膜下腔或刺中神經(jīng)根。

第五十一頁，共六十頁，2022年，8月28日側(cè)隱窩注射的缺點穿刺時體表標(biāo)志不明確初學(xué)者不易掌握操作不慎藥液易誤注入蛛網(wǎng)膜下腔或刺中神經(jīng)根。

第五十二頁，共六十頁，2022年，8月28日側(cè)隱窩的定義側(cè)隱窩(lateralrecess)是側(cè)椎管，是神經(jīng)根管狹窄部分前界為椎體后緣后面為上關(guān)節(jié)突前面與椎弓板和椎弓根連結(jié)處外面為椎弓根的內(nèi)面內(nèi)側(cè)入口相當(dāng)于上關(guān)節(jié)突前緣平面?zhèn)入[窩向下外續(xù)于椎間孔。第五十三頁，共六十頁，2022年，8月28日側(cè)隱窩

是椎間孔內(nèi)口至硬膜囊側(cè)壁的腔隙，是神經(jīng)根管的起始段，是硬膜外腔向神經(jīng)根管的過渡部分鄰近椎間盤此處神經(jīng)根最易受壓和/或發(fā)炎。第五十四頁，共六十頁，2022年，8月28日L5最易引起側(cè)隱窩狹窄L5椎孔呈三葉形者，側(cè)隱窩尤為明顯，側(cè)隱窩矢徑越小，橫徑越大，表示越窄、越深。據(jù)郭世絨對此側(cè)隱窩矢、橫徑測量