目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在危重腹部外科患者中的應(yīng)用

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在危重腹部外科患者中的應(yīng)用第一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)中輸液過多增加心肺并發(fā)癥

不利于胃腸功能恢復(fù)→術(shù)后腸梗阻影響組織氧合延遲傷口愈合影響凝血功能增加神經(jīng)外科腦水腫風(fēng)險(xiǎn)術(shù)中輸液過少組織低灌注性缺血

臟器功能損害第二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日圍術(shù)期GDT管理第三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日低風(fēng)險(xiǎn)患者ASAⅠ～Ⅱ預(yù)計(jì)失血＜500ml手術(shù)：乳腺、口腔科、眼科、婦科、內(nèi)分泌科（除嗜鉻細(xì)胞瘤、類癌）、整容手術(shù)、骨科和泌尿外科的小手術(shù)血管通路一個(gè)/兩個(gè)外周靜脈監(jiān)測(cè)ASA標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)+/-PVI（竇性心律，全身麻醉，機(jī)械通氣，潮氣量>7ml/Kg）監(jiān)測(cè)PVI的基礎(chǔ)上，按3?5ml/Kg/h補(bǔ)液第四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日中等風(fēng)險(xiǎn)

無有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)患者ASAⅡ～Ⅲ預(yù)計(jì)失血＜1500

ml手術(shù)：外周血管造影、腹部、頭頸部手術(shù)、骨科大手術(shù)、泌尿外科、腎移植血管通路一個(gè)或兩個(gè)外周靜脈監(jiān)測(cè)

ASA標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)+/-PVI（竇性心律，全身麻醉，機(jī)械通氣，潮氣量>7ml/Kg）和/或無創(chuàng)心臟輸出量監(jiān)測(cè)如監(jiān)測(cè)無創(chuàng)心排，輸液管理以最大限度地提高SV為目標(biāo)（LiDCO)第五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日中等風(fēng)險(xiǎn)+有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)：ASA標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)+/-SVV（竇性心律，全身麻醉，機(jī)械通氣，潮氣量>7ml/kg）和/或APCO或無創(chuàng)心臟輸出量監(jiān)測(cè)（食管多普勒超聲，LiDCO）第六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

GDT循證醫(yī)學(xué)證據(jù)增加，迅速成為ICU、急診和麻醉的常用診療方法早期研究，嚴(yán)重的敗血癥和感染中毒性休克患者近幾年，幾個(gè)嚴(yán)重膿毒癥和感染中毒性休克患者的隨機(jī)對(duì)照研究也證明目標(biāo)導(dǎo)向治療可以將死亡率顯著減少。第七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日ICU或急診敗血癥患者的管理第八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日其他GDT相關(guān)研究用TEE監(jiān)測(cè)SV進(jìn)行優(yōu)化處理的患者，胃腸功能的恢復(fù)更快，術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率較低，住院時(shí)間減少。術(shù)中GDT可以改善高?；颊呤中g(shù)的預(yù)后，降低患者的病死率和住院時(shí)間。接受重大腹部手術(shù)的高危患者，運(yùn)用SVV指導(dǎo)的GDT治療，減少術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間。非高?；颊呓邮軗衿谌y關(guān)節(jié)置換術(shù)和腹部大手術(shù)的研究也得出類似結(jié)果。第九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日女性患者，67歲，以廣泛前壁心梗2周，急腹癥2天收住院。擬在全身麻醉下行開腹探查術(shù)。入院檢查：血壓：120/60mmHg,心率：80bpm,吸氧下SpO2:95%聽診雙肺：雙肺底細(xì)濕羅音UCG:心室壁運(yùn)動(dòng)異常，EF%：45%(入院）既往病史：冠心病史10年，高血壓病史20年，平時(shí)藥物控制。病例分析1目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日入院輔助檢查-ECG■

心電圖（4-26）:V1-5T波倒置，Ⅰ、avlT波倒置目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日入院輔助檢查-UCG●超聲心動(dòng)圖：EF57%（外科術(shù)前）左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常肺動(dòng)脈瓣反流（輕度）三尖瓣反流（輕度）左室舒張功能減低目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日入院輔助檢查-Lab●心梗三項(xiàng)（4-26）：CK-MB23.6ng/ml，Myo30.5ng/ml，

cTnI4.73ng/ml●胸片（4-27）：雙肺紋理重，左上肺陳舊病變●血?dú)夥治觯?-9）：pH7.387,PaCO238.4mmHg,PaO266.2mmHg●血常規(guī)、生化大致正常目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日入院輔助檢查-腹平片目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日急性廣泛前壁心梗：

限制性容量治療機(jī)體代償機(jī)制：

SV降低導(dǎo)致交感興奮

HR，SVRBP維持基本正常靜脈血管張力

潛在容量不足被掩蓋急腹癥：

腹壓增高影響容量指標(biāo)準(zhǔn)確判定，如CVP

膿毒素血癥導(dǎo)致SIRSiNOS表達(dá)

，容量與阻力血管張力下降

維持穩(wěn)定血壓需要容量補(bǔ)充圍術(shù)期容量變化分析

——術(shù)前容量狀態(tài)病例分析1目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前容量狀態(tài)總體評(píng)價(jià)：

限制性容量治療對(duì)于維護(hù)脆弱心功能有益急腹癥潛在降低血管張力削弱代償機(jī)制麻醉藥物抑制已經(jīng)建立的代償機(jī)制對(duì)潛在容量不足影響較大準(zhǔn)確容量判斷存在挑戰(zhàn)性循環(huán)崩潰可能性很大圍術(shù)期容量變化分析

——術(shù)前容量狀態(tài)病例分析1目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前評(píng)估-復(fù)雜的醫(yī)學(xué)狀況低排高阻高排低阻急性小腸梗阻膿毒血癥或膿毒癥性休克急性廣泛前壁心梗心肌收縮功能受損病例分析1目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日圍術(shù)期容量變化分析—術(shù)中容量狀態(tài)

■

麻醉藥物對(duì)該患者容量和循環(huán)的影響麻醉藥物抑制機(jī)體已經(jīng)建立的代償機(jī)制阻力血管與容量血管張力前負(fù)荷與后負(fù)荷急劇下降

嚴(yán)重低血壓

SVIHR心肌氧供需失衡惡性循環(huán)

BP=HRSVSVR■

防止因容量變化導(dǎo)致循環(huán)崩潰的策略

麻醉誘導(dǎo)前啟動(dòng)血管收縮劑，抑制麻醉以及腸毒素吸收所致血管張力改變基于術(shù)前心功能狀態(tài)，容量補(bǔ)充應(yīng)適當(dāng)保守脆弱心功能需要藥物支持精確監(jiān)測(cè)心肌收縮力、前負(fù)荷（容量）、后負(fù)荷十分重要

APCO+CVP可達(dá)到此目的病例分析1目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)中管理-麻醉監(jiān)測(cè)■

ECG，HR，心律，ST段■

NIBP，APCO-ABP/CI/SVI/SVV■

SpO2■

BIS■

CVP,聯(lián)合APCO，監(jiān)測(cè)SVRI■

T（體溫），U（尿量）■

PETCO2，PAW，Vt,RR,呼吸流量環(huán)■

血?dú)?電解質(zhì)+血乳酸病例分析1目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日病例分析1術(shù)中管理-APCO聯(lián)合CVP

精準(zhǔn)的循環(huán)指標(biāo)監(jiān)測(cè)優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

■

SVI/CI

心臟收縮功能■

SVV

心臟前負(fù)荷■

SVRI

心臟后負(fù)荷目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)械通氣吸氣相肺靜脈毛細(xì)血管內(nèi)大量血液被擠壓入左心室左心室血量增多，導(dǎo)致此時(shí)SV立刻上升肺靜脈系統(tǒng)血量供給下降肺靜脈系統(tǒng)血量空虛左心室血量補(bǔ)給減少，延遲性SV

肺靜脈系統(tǒng)血量輸出上升肺靜脈毛細(xì)血管被擠壓，使得肺血管阻力PVR立刻上升胸腔內(nèi)壓SVV的產(chǎn)生機(jī)制病例分析1目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日SVmax-SVminSVV=

SVmean

正常值＜13％SVV公式SVmaxSVmin病例分析1危重患者與血流動(dòng)力學(xué)第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日左心前負(fù)荷每搏量?SV?SV?P=每次機(jī)械通氣引起前負(fù)荷的變化?P?P

呼吸導(dǎo)致每搏量的變化可判斷當(dāng)前所處FS曲線的具體位點(diǎn)SVV大SVV小APCO監(jiān)測(cè)原理病例分析4目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)中管理-循環(huán)變化趨勢(shì)與處置ABP(mmHg）HR（beat／min）CVP(mmHg）CI（L/min·m-2）SVI（ml/beat·m-2）SVV（%）SVRI（dyne·sec/cm5·m-2）1入室137/6010013.53615?19432切皮前147/589805.052714023沖洗66/459442.8293213714術(shù)畢103/499343.337101527病例分析1目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)中管理-術(shù)中血?dú)馊胧遥ㄎ酰┣衅で?術(shù)畢pH7.407.357.29PaCO2(mmHg)34.840.742.2PaO2(mmHg)105377400Hb(g/dL)13.013.212.8Hct(%)40.040.539.3K+（mmol/L)3.73.73.8Na+（mmol/L)130131133Cl-（mmol/L)102103107Lac（mmol/L)1.81.40.9BE（mmol/L)-3.0-3.0-6.1HCO3-（mmol/L)22.221.819.2陰離子間隙（mmol/L)7.35.46.2病例分析1目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)中管理-SVV變化趨勢(shì)病例分析1目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)中管理-容量管理■

出血量50ml■

尿量250ml■

術(shù)中補(bǔ)液總量：

1200ml，其中：羥乙基淀粉700ml

乳酸林格氏液（RL）：

500ml病例分析1目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第二十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日圍術(shù)期容量變化分析—術(shù)后容量狀態(tài)■

術(shù)后血管收縮藥應(yīng)持續(xù)以維持血管張力是否需要心血管活性藥物輔助脆弱心臟應(yīng)參考SVI

麻醉作用消退，對(duì)血管張力影響降低手術(shù)操作導(dǎo)致內(nèi)毒素遷移可致血管麻痹炎性細(xì)胞因子抑制心肌收縮力，使已經(jīng)脆弱的心功能更差■容量治療參考生理需求以及心臟功能狀態(tài)

CI/SV/BP+血?dú)?尿量+血乳酸/ScvO2聯(lián)合判定具體容量需求保守的容量管理策略有利于脆弱心功能恢復(fù)以及心肺并發(fā)癥的預(yù)防病例分析4目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第二十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后轉(zhuǎn)歸■帶氣管插管送返ICU■術(shù)后第一天，拔除氣管插管■術(shù)后第十天，轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室■術(shù)后第十六天，痊愈出院病例分析1目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日病例分析2目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸一般情況男性，65歲，54Kg，164cm術(shù)前診斷膀胱惡性腫瘤擬行手術(shù)腹腔鏡下膀胱全切，回腸代膀胱術(shù)既往史體健預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間8hr預(yù)計(jì)出血量500ml麻醉選擇靜吸復(fù)合全身麻醉第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日■術(shù)前禁食禁飲術(shù)前兩天開始每天補(bǔ)液：3440ml

脂肪乳劑：1440ml5%葡萄糖氯化鈉：1000ml5%葡萄糖：1000ml病例分析2目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日■術(shù)前檢查血常規(guī)、生化、凝血功能—正常心電圖：竇性心動(dòng)過緩，HR:47bpm

K+/Na+

：4.1mmol/L/145mmol/L

血?dú)夥治鰌H7.43PaO294.3mmHgPaCO240.8mmHgBE2.6mmol/LSaO297.9%病例分析2目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日■術(shù)中監(jiān)測(cè)

常規(guī)監(jiān)測(cè):ECG,HR,NIBP,SpO2,PETCO2,Vt,T,U等特殊監(jiān)測(cè)：

IBP，CVP，APCO（ABP/SVI/CI)，BIS術(shù)中液體管理目標(biāo)：SVI>25ml/beat

SVV<13%病例分析2目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日■麻醉誘導(dǎo)

單次：

依托咪酯：4mg，I.V

芬太尼：0.15mg,I.V

愛可松：50mg,I.V連續(xù)輸注：

瑞芬太尼：0.2μg/Kg/min,I.V

丙泊酚：3mg/Kg/h,I.V病例分析2目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日異氟烷：

0.2%~0.4%吸入丙泊酚：

1~1.8mg/Kg/h瑞芬太尼：0.06~0.1μg/Kg/min間斷推注芬太尼：總量10μg/Kg■

麻醉維持病例分析2FiO2:100%,3.0L/min潮氣量：8ml/kg，吸:呼=1:2呼吸次數(shù)：根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)，維持PaCO2

在3540mmHg?！?/p>

呼吸參數(shù)設(shè)定目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第三十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日■血流動(dòng)力學(xué)變化①病例分析2目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日■血流動(dòng)力學(xué)變化②SVV=13%病例分析2目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日■麻醉結(jié)束麻醉時(shí)間485min手術(shù)時(shí)間422min出血量400ml尿量600ml（下膀胱：麻醉345min）實(shí)入量2300ml（晶：1500ml；膠：800ml）蘇醒期時(shí)間10min病例分析2目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日■血?dú)夥治鰧?duì)比切皮前（FiO2:100%)拔管后(FiO2:30%)pH7.427.44PaO2(mmHg)404107PaCO2(mmHg)4133.7Be(mmol/L)2.0-0.4K+(mmol/L)4.53.6Na+(mmol/L)140134Hb(g/L)153130病例分析2危重患者與血流動(dòng)力學(xué)第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

術(shù)后14h出監(jiān)護(hù)室術(shù)后1.5天排氣術(shù)后2.5天拔胃管，米湯，下地活動(dòng)術(shù)后4.5天普食術(shù)后7天出院■術(shù)后隨訪病例分析2目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日針對(duì)該病例

程式化補(bǔ)液應(yīng)該給予多少容量？病例分析2目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第四十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日■圍術(shù)期輸液指南

輸入液體總量：

補(bǔ)償性擴(kuò)容

生理需要量

累積缺失量

繼續(xù)損失量

第三間隙總量病例分析2目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

補(bǔ)償性擴(kuò)容5~7ml/Kg×54Kg：晶膠體液：400ml病例分析2■按照程式化補(bǔ)液總量：術(shù)前缺失量

生理需要量×禁食時(shí)間：94ml/h×15h=1500ml術(shù)中生理需要量

麻醉時(shí)間8h：94ml/h×8h=800ml

術(shù)中繼續(xù)損失量

失血：400ml,尿量600ml，補(bǔ)充:

羥乙基淀粉：400ml+晶體液600ml=1000ml第三間隙缺失量

腹腔鏡5h：3ml/Kg/h×54Kg×5h≈800ml

開腹3h：7ml