診斷學(xué)-皮膚與淋巴結(jié)

診斷學(xué)

皮膚與淋巴結(jié)

皮膚

顏色、濕度、彈性、皮疹、脫屑、皮下出血、蜘蛛痣與肝掌、水腫、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕、毛發(fā)

局部因素、全身疾病皮膚的病變皮膚病變的檢查視診觀察：

顏色、濕度、皮疹、脫屑、皮下出血、蜘蛛痣與肝掌、水腫、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕、毛發(fā)

配合觸診：

彈性、皮疹、水腫、皮下結(jié)節(jié)毛細(xì)血管的分布

一、顏色（skincolor）--變化的相關(guān)因素血液的充盈度

色素量的多少

皮下脂肪的厚薄1.蒼白（pallor）皮膚蒼白的原因貧血

末梢毛細(xì)血管痙攣、充盈不足常見的病因寒冷驚嚇休克、虛脫主動脈瓣關(guān)閉不全皮膚蒼白2.發(fā)紅（redness）原因由于毛細(xì)血管擴(kuò)張充血血流加速、血量增加紅細(xì)胞量增多所致生理原因運(yùn)動、飲酒后、害羞病理原因發(fā)熱性疾病，如肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、猩紅熱阿托品一氧化碳中毒等皮膚持久性發(fā)紅Cushing綜合征真性紅細(xì)胞增多癥2.發(fā)紅（redness）3.發(fā)紺(cyanosis)紫紺，指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)常見部位：口唇、耳廓、面頰及肢端

常見原因：還原血紅蛋白增多（中心性發(fā)紺、周圍性發(fā)紺、混合性發(fā)紺）異常血紅蛋白血癥（高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥、先天性高鐵血紅蛋白血癥）發(fā)紺4.黃染（stainedyellow）--皮膚黏膜發(fā)黃常見原因黃疸胡蘿卜素增高長期服用含有黃色素的藥物4.黃染（stainedyellow）黃疸由于血清內(nèi)膽紅素濃度增高而使皮膚黏膜乃至體液及其他組織黃染生理性黃疸和病理性黃疸常見病理性黃疸：膽道阻塞、肝細(xì)胞損傷、溶血性疾病常見部位：鞏膜及軟腭粘膜全身皮膚黃疸梗阻性黃疸溶血性黃疸4.黃染（stainedyellow）胡蘿卜素增高食用胡蘿卜、南瓜、桔子、桔子汁等可引起血中胡蘿卜素增高黃染特點(diǎn)是：①黃染首先出現(xiàn)于手掌、足底、前額及鼻部皮膚②一般不出現(xiàn)鞏膜和口腔黏膜黃染③血中膽紅素不高④停止食用富含胡蘿卜素的蔬菜或果汁后，皮膚黃染逐漸消退4.黃染（stainedyellow）長期服用含有黃色素的藥物如阿的平、呋喃類等藥物也可引起皮膚黃染。黃染特點(diǎn)：①黃染首先出現(xiàn)于皮膚，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)于鞏膜②鞏膜黃染的特點(diǎn)是角鞏膜緣處黃染重，黃色深。離角鞏膜緣越遠(yuǎn)，黃染越輕，黃色越淡，這一點(diǎn)是與黃疸的重要區(qū)別色素沉著是色素沉著是由于表皮基底層的黑色素增多所致的部分或全身皮膚色澤加深

5.色素沉著（pigmentation）生理性

乳頭、腋窩、外陰部、關(guān)節(jié)及身體的外露部分

病理性：

正常生理部位色素明顯加深其他部位出現(xiàn)色素沉著常見于：慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退肝硬化、晚期肝癌肢端肥大癥黑熱病瘧疾使用砷劑和抗腫瘤藥物5.色素沉著（pigmentation）病理性色素沉著黑熱病病理性色素沉著6.色素脫失（lossofpigmentation）色素脫失正常皮膚均含有一定量的色素，當(dāng)缺乏酪氨酸酶致體內(nèi)酪氨酸不能轉(zhuǎn)化為多巴而形成黑色素常見色素脫失白癜白斑白化癥6.色素脫失--白癜（vitiligo）機(jī)制：為多形性大小不等的色素脫失斑片，發(fā)生后可逐漸擴(kuò)大，但進(jìn)展緩慢，無自覺癥狀亦不引起生理功能改變常見原因：白癜風(fēng)偶見于甲狀腺功能亢進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能減退惡性貧血患者白癜風(fēng)6.色素脫失--白斑（leukoplakia）機(jī)制：多為圓形或橢圓形色素脫失斑片，面積一般不大常見：口腔黏膜及女性外陰部部分白斑可發(fā)生癌變6.色素脫失--白化癥（albinismus）白化癥為先天性酪氨酸酶合成障礙而引起的全身皮膚和毛發(fā)色素脫失，屬于遺傳性疾病二、濕度（moisture）皮膚濕度(moisture)與汗腺分泌功能有關(guān)，出汗多者皮膚比較濕潤，出汗少者比較干燥生理性出汗：在氣溫高、濕度大的環(huán)境中出汗增多是生理的調(diào)節(jié)功能二、濕度（moisture）病理性出汗如風(fēng)濕病、結(jié)核病和布氏桿菌病出汗較多甲狀腺功能亢進(jìn)、佝僂病、腦炎后遺癥伴有多汗結(jié)核病夜間睡后出汗稱為盜汗冷汗，手足皮膚冷、大汗淋漓，見于休克和虛脫患者無汗見維生素A缺乏癥、粘液性水腫、硬皮病、尿毒癥和脫水等三、彈性（elasticity）皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān)隨著年齡增長皮膚彈性減弱退檢查皮膚彈性時(shí)，常選擇手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，以拇指和示指將皮膚提起，松手后如皮膚皺褶迅速平復(fù)為彈性正常，如皺褶平復(fù)緩慢為彈性減弱四、皮疹（skineruption）皮疹多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，是臨床上診斷某些疾病的重要依據(jù)常見傳染病皮膚病過敏反應(yīng)（藥物及其他物質(zhì)引起）分類斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹四、皮疹（skineruption）皮疹描述要點(diǎn)出現(xiàn)與消失的時(shí)間發(fā)展順序分布部位形態(tài)大小顏色及壓之是否褪色平坦或隆起有無瘙癢及脫屑1.斑疹（maculae）表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮膚表面見于斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形性紅斑等2.丘疹（papules）除局部顏色改變外，病灶凸出皮膚表面見于藥物疹、麻疹及濕疹3.斑丘疹（maculopapulea）在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤稱為斑丘疹見于風(fēng)疹、猩紅熱和藥物疹等4.玫瑰疹（roseole）為一種鮮紅色圓形斑疹，直徑2～3mm，為病灶周圍血管擴(kuò)張所致檢查時(shí)拉緊附近皮膚或以手指按壓可使皮疹消退，松開時(shí)又復(fù)出現(xiàn)，多出現(xiàn)于胸腹部為傷寒和副傷寒的特征性皮疹5.蕁麻疹（urticaria）為稍隆起皮膚表面的蒼白色或紅色的局限性水腫為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所致暫時(shí)性的真皮淺層水腫，突然發(fā)生，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)后又迅速消退不留任何痕跡常伴瘙癢或燒灼感見于各種過敏反應(yīng)5.蕁麻疹（urticaria）

皮疹特點(diǎn)相關(guān)疾病

斑疹

局部皮膚發(fā)紅，不隆起于皮膚斑疹、傷寒、丹毒等

玫瑰疹

圓形，直徑2-3mm，鮮紅色，多傷寒與副傷寒見于胸腹部，手壓或牽拉后消退，松手后又出現(xiàn)丘疹隆起于皮膚藥疹、麻疹、濕疹等斑丘疹丘疹周圍有發(fā)紅的皮膚底盤風(fēng)疹、猩紅熱等蕁麻疹局限皮下水腫，突起于皮膚過敏反應(yīng)各種皮疹的特點(diǎn)皰疹是發(fā)生于表皮內(nèi)或表皮下的含液體的腔隙，隆起于皮膚表面。含有漿液的皰疹稱為水皰。含有膿液的稱為膿皰。水皰一般是病毒感染所致

膿皰往往是細(xì)菌感染所致6.

水皰疹和膿皰7.贅生物和肉芽腫贅生物是指隆起于體表的新生物；肉芽腫是由新生肉芽組織和毛細(xì)血管所形成主要見于乳頭瘤病毒感染、梅毒、分枝桿菌感染、深部真菌感染和寄生蟲病等。潰瘍是深達(dá)真皮或皮下組織的局限性毀損，大小、深淺、形狀不一，愈合后形成瘢痕；瘺管是深部組織病變通向皮膚表面開口的管狀損害；皰焦痂是一片失去生機(jī)的棕色或黑色干燥組織，由局部缺血(梗塞)、燒傷(熱、電、化學(xué)品所致)及細(xì)菌(如白喉?xiàng)U菌)等引起，脫落后留下深潰瘍。8.

瘺管、潰瘍與焦癡五、脫屑（desquamation）常見于正常皮膚表層不斷角化和更新，一般不易察覺病理狀態(tài)下可見大量皮膚脫屑類型常見疾病米糠樣脫屑麻疹片狀脫屑猩紅熱銀白色鱗狀脫屑銀屑病五、脫屑（desquamation）--類型銀白色鱗狀脫屑五、脫屑（desquamation）六、皮下出血(subcutaneoushemorrhage)皮下出血常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害性疾病以及毒物或藥物中毒等特點(diǎn)一般呈紫紅色壓之不褪色陳舊的出血斑呈褐色隨時(shí)間而變化

六、皮下出血(subcutaneoushemorrhage)分類（根據(jù)直徑大?。鳇c(diǎn)（＜2毫米）紫癜（2-5毫米）瘀斑（＞5毫米）血腫---片狀出血并伴有皮膚顯著隆起六、皮下出血(subcutaneoushemorrhage)瘀點(diǎn)紫癜瘀斑六、皮下出血(subcutaneoushemorrhage)散在分布的瘀點(diǎn)需要和小紅痣鑒別瘀點(diǎn)和小紅痣受壓后均不退色小紅痣觸診時(shí)可感到稍高于皮面，且皮面光亮六、皮下出血(subcutaneoushemorrhage)常見疾病急性發(fā)熱性感染病腎綜合征出血熱登革出血熱流行性脊髓膜炎敗血癥等造血系統(tǒng)疾病重癥感染疾病某些血管損傷性疾病藥物中毒七、蜘蛛痣與肝掌蜘蛛痣：皮膚小動脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛為多出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處，其大小不等分生理性和病理性七、蜘蛛痣與肝掌--蜘蛛痣七、蜘蛛痣與肝掌--蜘蛛痣檢查方法

檢查時(shí)用棉簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管網(wǎng)即消退，取出壓力后又復(fù)出現(xiàn)肝掌：慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色，發(fā)生機(jī)理與蜘蛛痣相同七、蜘蛛痣與肝掌--肝掌八、水腫（edema）皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過多檢查應(yīng)以視診和觸診相結(jié)合臨床表現(xiàn)：腫脹、皮膚繃緊、彈性降低、組織重量增加水腫的分布

全身性水腫常為對稱性，一般以下垂部位最為顯著，且多表現(xiàn)在組織松弛的部位，如眼瞼、面頰、踝部及陰囊等處局部性水腫可發(fā)生在身體任何的部位水腫伴肝大者可為心源性、肝源性與營養(yǎng)不良性，而同時(shí)有頸靜脈怒張者則為心源性水腫伴重度蛋白尿，則常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見于心源性水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者可見于經(jīng)前期緊張綜合征水腫伴消瘦、體重減輕者，可見于營養(yǎng)不良。八、水腫（edema）--伴隨癥狀八、水腫（edema）--特征凹陷性水腫：局部受壓后出現(xiàn)凹陷非凹陷性水腫：包括粘液性水腫及橡皮腫（絲蟲?。┍M管組織腫脹明顯，但受壓后并無組織凹陷八、水腫（edema）--分度輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快中度：全身組織均見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔等漿膜腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫八、水腫（edema）--分度輕度中度重度九、皮下結(jié)節(jié)（subcutaneousnodules）皮下結(jié)節(jié)一種較硬，圓形或橢圓形的，無痛性小結(jié)，直徑為0.2-10厘米大小較大的皮下結(jié)節(jié)視診即可發(fā)現(xiàn)，對較小的結(jié)節(jié)者則必須觸診方能查及無論大小結(jié)節(jié)均應(yīng)觸診檢查描述：大小、硬度、部位、活動度、有無壓痛九、皮下結(jié)節(jié)--臨床診斷1.風(fēng)濕小結(jié)：位于關(guān)節(jié)附近，長骨骺端，無壓痛，圓形硬質(zhì)小結(jié)節(jié)九、皮下結(jié)節(jié)--臨床診斷2.豬絳蟲囊蚴結(jié)節(jié)：位于皮下肌肉表面，豆?fàn)钣岔g可推動小結(jié)，無壓痛九、皮下結(jié)節(jié)--臨床診斷3.結(jié)節(jié)性多動脈炎：如結(jié)節(jié)沿末梢動脈分布九、皮下結(jié)節(jié)--臨床診斷4.Osler小結(jié)：如指尖、足趾、大小魚際肌腱部位存在粉紅色有壓痛的小結(jié)節(jié)，見于感染性心內(nèi)膜炎九、皮下結(jié)節(jié)--臨床診斷5.游走性皮下結(jié)節(jié)：

見于一些寄生蟲疾病，如肺吸蟲病九、皮下結(jié)節(jié)--臨床診斷5.腫瘤皮下轉(zhuǎn)移：無明顯局部炎癥，生長迅速的皮下結(jié)節(jié)指皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成的斑塊外傷、感染、手術(shù)、燒傷......十、瘢痕（scar）十、毛發(fā)（hair）顏色、曲直與種族有關(guān)其分布、多少和顏色可因性別與年齡而有不同受遺傳、營養(yǎng)和精神狀態(tài)的影響

毛發(fā)增多癥見于：

內(nèi)分泌疾病

Cushing綜合癥

長期使用腎上腺皮質(zhì)激素

長期使用性激素者

十、毛發(fā)（hair）十、毛發(fā)（hair）1.頭部皮膚疾?。喝缫缰云ぱ?、螨蟲寄生可呈不規(guī)則脫發(fā)，以頂部為著

十、毛發(fā)（hair）--病理性脫發(fā)2.神經(jīng)營養(yǎng)障礙：如斑禿，禿發(fā)多為圓形，范圍大小不等，發(fā)生突然，可以再生。

十、毛發(fā)（hair）--病理性脫發(fā)3.某些發(fā)熱性疾??；如腸傷寒

4.某些內(nèi)分泌疾?。喝缂谞钕俟δ芗按贵w功能減退

5.理化因素性脫發(fā)：如過量的射線，接受化療

十、毛發(fā)（hair）--病理性脫發(fā)淋巴結(jié)淋巴結(jié)淋巴結(jié)分布于全身，一般體格檢查僅能檢查各部表淺的淋巴結(jié)正常情況下，淋巴結(jié)較小，直徑多在0.2-0.5cm之間，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無粘連，不易觸及，亦無壓痛表淺淋巴結(jié)呈組群分布，一個組群的淋巴結(jié)收集一定區(qū)域的淋巴液局部炎癥或腫瘤往往引起相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)腫大 1.頭頸部淋巴結(jié)組

2.上肢淋巴結(jié)組

鎖骨上淋巴結(jié)

腋窩淋巴結(jié)

滑車淋巴結(jié)

3.下肢淋巴結(jié)組

腹股溝淋巴結(jié)

腘窩淋巴結(jié)一、表淺淋巴結(jié)分布1.頭頸部淋巴結(jié)組2.上肢淋巴結(jié)組腋窩淋巴結(jié)滑車上淋巴結(jié)2.上肢淋巴結(jié)組腋窩淋巴結(jié)是上肢最大的淋巴結(jié)組群，分5群：(1)外側(cè)淋巴結(jié)群：位于腋窩外側(cè)壁(2)胸肌淋巴結(jié)群：位于胸大肌下緣深部(3)肩胛下淋巴結(jié)群：位于腋窩后皺襞深部(4)中央淋巴結(jié)群：位于腋窩內(nèi)側(cè)壁近肋骨及前鋸肌處(5)腋尖淋巴結(jié)群：位于腋窩頂部2.上肢淋巴結(jié)組滑車上淋巴結(jié)：位于上臂內(nèi)側(cè)，內(nèi)上髁上方3～4cm處，肱二頭肌與肱三頭肌之間的間溝內(nèi)3.下肢淋巴結(jié)組腹股溝淋巴結(jié)腘窩淋巴結(jié)3.下肢淋巴結(jié)組--腹股溝淋巴結(jié)上群：位于腹股溝韌帶下方，與韌帶平行排列，故又稱為腹股溝韌帶橫組或水平組下群：位于大隱靜脈上端，沿靜脈走向排列，故又稱為腹股溝淋巴結(jié)縱組或垂直組3.下肢淋巴結(jié)組--腘窩淋巴結(jié)腘窩淋巴結(jié)：位于小隱靜脈和腘靜脈的匯合處二、檢查方法及順序（一）檢查方法視診檢查淋巴結(jié)的方法是視診和觸診視診時(shí)不僅要注意局部征象，還要注意皮膚是否隆起，顏色有無變化，有無皮疹、瘢痕、瘺管等還要注意全身狀態(tài)（一）檢查方法觸診觸診是檢查淋巴結(jié)的主要方法將示、中、環(huán)三指并攏，其指腹滑動觸診滑動的方式應(yīng)取相互垂直的多個方向或轉(zhuǎn)動式滑動二、檢查方法及順序

二、檢查方法及順序（二）檢查順序頭頸部淋巴結(jié)的檢查順序是：耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結(jié)上肢淋巴結(jié)的檢查順序是：腋窩淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)。腋窩淋巴結(jié)應(yīng)按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外側(cè)群的順序進(jìn)行下肢淋巴結(jié)的檢查順序是：腹股溝部(先查上群、后查下群)、腘窩部二、檢查方法及順序如何描述腫大淋巴結(jié)：部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶三、淋巴結(jié)腫大病因及表現(xiàn)局限性淋