類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎RA

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎RA第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)炎癥性的自身免疫性疾病。本病的基本病理改變是慢性滑膜炎。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)是，小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對稱性關(guān)節(jié)炎。第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日

滑膜關(guān)節(jié)由關(guān)節(jié)囊、滑膜、關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)腔組成。關(guān)節(jié)囊外層由致密的結(jié)締組織組成，內(nèi)層為滑膜?；ぜ?xì)胞---A型滑膜細(xì)胞滑膜---B型滑膜細(xì)胞滑膜下層軟骨由少量的軟骨細(xì)胞和大量的基質(zhì)組成第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日病因

一、感染因子感染因子的某些成分與人體自身抗原通過分子模擬作用而導(dǎo)致自身免疫性的產(chǎn)生。二、遺傳傾向目前認(rèn)為RA的遺傳基礎(chǔ)與HLA-DR4相關(guān)。因?yàn)楦腥疽蜃拥闹虏】乖cHLA-DR4某些亞型的B鏈第三高變區(qū)的氨基酸排列順序相同，即有共同表位（共同抗原決定簇）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制Tcell→Bcell→漿cell→免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子血管內(nèi)皮cell→前列腺素→滑膜炎癥

IL-1A、B型滑膜cell→膠原酶→軟骨破壞壞骨cell→骨吸收→骨質(zhì)疏松→骨破壞肝臟→合成急性期蛋白→CRP增高第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日病理12RA的基本病理改變是慢性滑膜炎一、滑膜炎

1.滑膜細(xì)胞層增生

2.滑膜下層炎癥細(xì)胞浸潤

3.微血管增生

4.滑膜增厚形成絨毛狀突起第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日類風(fēng)濕結(jié)節(jié)二、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)鏡下分為三層：

1.中心壞死區(qū)—纖維素樣壞死組織

2.細(xì)胞層—上皮樣細(xì)胞在中心壞死區(qū)外側(cè)，呈環(huán)形狀排列

3.包膜—由結(jié)締組織構(gòu)成，包繞細(xì)胞層，形成結(jié)節(jié)。三、血管炎：累及中小動（靜）脈第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)患病率為0.32~0.36%女性多發(fā)，女男之比為3：1高發(fā)年齡為30~50歲起病緩慢而隱襲前軀癥狀有低熱、乏力、體重減輕第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日關(guān)節(jié)表現(xiàn) 一.關(guān)節(jié)表現(xiàn)（一）晨僵：病變的關(guān)節(jié)在清晨時(shí)出現(xiàn)的僵硬感

1.見與95%的RA患者

2.晨僵持續(xù)時(shí)間較長，常大于60分鐘

3.晨僵持續(xù)的時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥程度正相關(guān)

4.晨僵是本病活動期指標(biāo)之一第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日關(guān)節(jié)痛與壓痛

（二）.關(guān)節(jié)痛與壓痛受累關(guān)節(jié)及其周圍組織的炎癥和關(guān)節(jié)錯(cuò)位引起疼痛。

1.部位—常見部位為腕，掌指、近端指間關(guān)節(jié).其次為為膝、踝、肘等關(guān)節(jié)

2.性質(zhì)—鈍痛，持續(xù)性。

3.遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)很少受累

4.疼痛的關(guān)節(jié)常伴有壓痛第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日關(guān)節(jié)腫（三）關(guān)節(jié)腫由關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周圍組織炎癥及增厚的滑膜所致

1.近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹

2.尺骨莖突腫脹

3.腕關(guān)節(jié)腫脹，可以是最早出現(xiàn)的體征

4.腫脹的關(guān)節(jié)多呈對稱性第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日關(guān)節(jié)畸形（四）關(guān)節(jié)畸形由關(guān)節(jié)的半脫位及關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損所致

1.尺側(cè)偏斜

2.天鵝頸樣畸形

3.屈曲畸形（紐扣樣畸形）

4.拇指（拇趾）“翹指（趾）畸形”第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)（五）特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)

1.顳頜關(guān)節(jié)

2.肩、髖關(guān)節(jié)（六）關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)腫痛及結(jié)構(gòu)破壞均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對稱性多關(guān)節(jié)炎。第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日關(guān)節(jié)外表現(xiàn)二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（一）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

1.最常見易受摩擦的部分，如肘鷹嘴突附近

2.直徑大小不等.數(shù)毫米到數(shù)厘

3.質(zhì)地較硬.無壓痛

4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的存在.提示本病的活動。第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日類風(fēng)濕血管炎

（二）類風(fēng)濕血管炎主要累及中小動（靜）脈。管壁有淋巴細(xì)胞浸潤纖維素沉著，內(nèi)膜增生而導(dǎo)致血管腔狹窄堵塞

1.雷諾現(xiàn)象

2.甲床下點(diǎn)狀出血

3.指端皮疹

4.鞏膜炎

5.下肢潰病第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日肺受累（三）肺受累

1.肺間質(zhì)纖維化，最常見

2.胸膜炎

3.肺漸進(jìn)性壞死性結(jié)節(jié)

4.類風(fēng)濕塵肺（Caplansyndrome），患有RA的煤礦工人出現(xiàn)的肺部陰影。也可見于紡織女工等易出現(xiàn)塵肺等行業(yè)的工人。第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日神經(jīng)系統(tǒng)（四）神經(jīng)系統(tǒng)腕管綜合征：腕關(guān)節(jié)受累時(shí)，腕橫韌帶腫脹壓迫了正中神經(jīng)，出現(xiàn)手橈側(cè)的三個(gè)半手指的麻木和疼痛。輕叩腕正中部位時(shí)，引起上述癥狀，稱為Tinel（丁尼爾）征。第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日血液系統(tǒng)（五）血液系統(tǒng)

Felfy（費(fèi)爾蒂）綜合征：約1%的RA患者，出現(xiàn)脾大（有時(shí)呈巨脾）和中性粒細(xì)胞減少時(shí)稱Felfy綜合征，可伴有血小板減少。第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日

（六）干燥綜合征

RA患者約30~40%出現(xiàn)干燥綜合征，為繼發(fā)性干燥綜合征，是外分泌腺（淚腺，腮腺，舌下腺、頜下腺）炎癥。表現(xiàn)有口干，眼干，可有腮腺腫大。經(jīng)眼科及口腔科相關(guān)檢查，確診為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征。最后經(jīng)唇粘膜活檢、唾液腺ECT及抗SSA和抗SSB抗體等檢查，診斷為干燥綜合征。第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日其他臟器受累（七）其他臟器受累如心臟血管炎可引起冠心病，腎臟受累少見。若出現(xiàn)蛋白尿、管型尿及腎功損害時(shí)，首先要考慮抗風(fēng)濕藥物所致。第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查一、血常規(guī)

1.可有輕中度貧血

2.活動期患者血小板可增高

3.合并Felty綜合征時(shí)白細(xì)胞特別是中性粒細(xì)胞減少二、血沉常增快，是本病活動性指標(biāo)之一三、C反應(yīng)蛋白增高，是本病活動性指標(biāo)之一第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日四、類風(fēng)濕因子（RF）1.命名抗人或動物免疫球蛋白IgG分子

Fc片段的特異抗原決定簇的抗體

2.生產(chǎn)部位.由外周血和滑膜液中的B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生

3.生化學(xué)特點(diǎn)分子量100萬，沉降系數(shù)為19S.4.檢測方法—乳膠凝集試驗(yàn)

5.正常值：IgM-RF≤1：16

若≥1：32，為陽性第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日RF陽性的臨床意義1.70%的RA患者2.其他風(fēng)濕疾病如SLE.SS等3.某些感染.如肺結(jié)核.亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎4.肝臟病，如慢性肝炎，肝硬化等5.血液病，如多發(fā)性骨髓瘤等6.約5%的正常人也可能出現(xiàn)低滴度的

RF。第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日免疫復(fù)合物和補(bǔ)體五、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體

1.70%的RA患者中可檢測出免疫復(fù)合物

2.活動期或急性期時(shí)血清補(bǔ)體升高

3.在合并Felfy綜合征或血管炎時(shí)補(bǔ)體可降低第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日關(guān)節(jié)滑液六、關(guān)節(jié)滑液

RA時(shí)關(guān)節(jié)滑液量可增多，其中白細(xì)胞數(shù)量明顯增多，達(dá)2000~75000×109%.以中性細(xì)胞為主七、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢典型的病理改變有助與RA的診斷第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日關(guān)節(jié)X線檢查七.關(guān)節(jié)X線檢查對RA的診斷，分期等均有重要意義。常拍攝手及腕關(guān)節(jié)X線片，X線分期：

Ⅰ期關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松

Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙變窄

Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞性改變

Ⅳ期晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和強(qiáng)直第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日診斷

美國風(fēng)濕病學(xué)院1987年診斷標(biāo)準(zhǔn)（7項(xiàng)中符合4項(xiàng)）

1.晨僵持續(xù)至少1小時(shí)，病程至少6周

2.有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周

3.腕，掌指，近指關(guān)節(jié)腫，至少6周

4.對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周

5.有皮下結(jié)節(jié)

6.手X線改變，至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄

7.類風(fēng)濕因子陽性第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日鑒別診斷1.強(qiáng)直性脊柱炎

2.牛皮癬性關(guān)節(jié)炎

3.骨性關(guān)節(jié)炎

4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

5.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日治療

治療本病的目的

1.減輕患者癥狀，如關(guān)節(jié)腫痛，晨僵等

2.控制疾病進(jìn)展，防止或減少關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞

3.促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)故強(qiáng)調(diào)早期診斷，早期治療一般治療，如急性期臥床休息，減少病變關(guān)節(jié)活動等第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日

藥物治療二、藥物治療（一）非甾體類抗炎藥（NSAID）

1.作用機(jī)理：抑制環(huán)氧化酶，則花生四烯酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎?，炎癥介質(zhì)減少

2.給藥方法，雙氯酚酸鈉（扶他林）25mg,

日三次

3.副作用①.胃腸道反應(yīng)②.腎毒性③.血液系統(tǒng)損害第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日慢性作用抗風(fēng)濕藥

二.慢作用抗風(fēng)濕藥與非甾體類抗炎藥相比，此類藥物起效時(shí)間較長，故名。此類藥可能控制病情進(jìn)展，又稱為改變病情藥（DMARD）其中部分屬于免疫抑制劑。常用藥如下：第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日1.甲氨喋呤⑴.作用機(jī)理，抑制二氫葉酸還原酶，干擾了核苷酸生成，阻斷了DNA和RNA的合成，尚能抑制IL-1和IL-6等細(xì)胞因子的釋放⑵.給藥方法，7.5~15mg每周一次頓服⑶.副作用①.肝臟損害②.胃腸道反映③.骨髓抑制用藥期間每1~2周檢測一次血常規(guī)和肝功第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日2.柳氮磺吡啶⑴.作用機(jī)理：口服后分解為5-氨基水楊酸和磺胺吡啶。前者具有非甾體類抗炎藥作用。此外還可使循環(huán)中活化的淋巴細(xì)胞減少，抑制了免疫反應(yīng)